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,福建医科大学附属协和医院,乳腺癌合并PICC置管后引起肺栓塞护理查房,乳腺外科 14区,全球红十字会已将每年10月定为世界乳腺癌防治月，每年10月18日为防乳癌宣传日,粉 红 丝 带 运 动,乳腺癌相关知识,肺栓塞相关知识,PICC相关知识,乳腺癌相关知识,目 录,辅助检查,临床表现,治疗,病史,病因,护理,概述,概 述,乳腺癌(Breast cancer)是女性主要恶性肿瘤之一。好发于45-50岁，绝经前后妇女。临床以乳腺无痛性肿块为主要表现。乳腺癌主要发生于女性，男性少见，仅约1%。近年来我国乳腺癌的发病率呈上升趋势，占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。,（一）乳腺解剖,（二）病理分类,（二）病理分类,乳腺癌,病 因,肿块,乳癌最早的表现是乳房出现单发的、无痛性并呈进行性生长的肿块，质硬、表面不光滑、外形不规则，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动。随肿瘤增大，可引起乳房局部隆起。,临床表现（一）,乳头和乳晕改变,正常,偏移,内陷,皮肤糜烂,临床表现（二）,临床表现（三）,乳头溢液： 多呈血性溢液，偶有水样溢液，伴或不伴可触及的乳腺肿物，尤其是中老年患者出现血性溢液，需警惕为乳腺癌可能。,酒窝征,肿瘤侵及Cooper韧带，导致韧带短缩，牵拉皮肤，肿瘤表面皮肤凹陷，呈酒窝样。,临床表现（四）,桔皮征,肿瘤表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，真皮水肿时毛囊处出现很多点状凹陷，形成所谓“桔皮样”改变。,临床表现（五）,局部晚期表现,1.癌块固定晚期癌块可侵入胸筋膜、胸肌，致使肿块固定于胸壁而不易推动。 2.皮肤溃疡癌肿向外生长引起皮肤破溃，外形似弹坑或外翻呈菜花状，溃疡易出血，分泌物常恶臭。,临床表现（六）,临床表现（七）,3.卫星结节表面皮肤受侵犯，可出现皮肤硬结或条索，突出表皮，色红，围绕原发灶。,局部晚期表现,最初多见于患侧腋窝。肿大淋巴结为散在、无痛、质硬，数目较少，可被推动；以后数目增多并粘连成团，甚至与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定。,临床表现 （八）,临床表现（十）,特殊类型乳腺癌 炎性乳腺癌 少见，发展迅速、预后差。局部皮肤呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。,临床表现（十一）,特殊类型乳腺癌 乳头湿疹样乳腺癌（Paget病） 少见，恶性度低发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆黄褐色鳞屑样痂皮。,辅助检查,辅助检查（一）,可作为乳腺癌的普查方法，是早期发现乳腺癌的有效方法。,辅助检查（一）,图1,图1：钙化：成堆的，细砂粒样小钙化图2：肿块：不规则，分叶毛刺,图2,乳腺癌B超示：乳腺内低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。,超声,辅助检查（二）,细针穿刺：细胞学检查,粗针穿刺：组织学检查,采取活体组织作病理学检查,辅助检查（三）,麦默通组织活检,麦默通,采取活体组织作病理学检查,辅助检查（三）,磁共振,辅助检查（四）,较乳腺X摄片更能明确乳腺内的结构，腋下及纵隔内有无肿大淋巴结，敏感性高，但价格昂贵，在国内尚未普及。,治疗方式,1,手术,2,化疗,3,放疗,4,内分泌治疗,5,靶向治疗,治 疗,早发现，早治疗，依据不同情况行个体化的综合治疗,（一）手术治疗,（一）手术治疗,（二）化 疗,新辅助化疗：指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。也称之为术前辅助化疗。 适应症：1）临床分期为A（不含T3N1M0 ） B、C； 2）临床分期为A、B、A（仅T3 N1M0）期，除了肿瘤大小以外,符 合保乳手术的其它适应证。,辅助化疗：手术后患者接受化疗，可显著提高乳腺癌患者的生存率，降低复发率和死亡率。 符合以下条件之一者：,年龄2cm淋巴结阳性分级II-III级脉管瘤栓HER-2过表达ER、PR阴性,（二）化 疗,化学药物治疗,（二）化 疗,（二）化 疗,化疗副作用消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻骨髓抑制：白细胞减少，使感染危险性增加；血小板减少，使出血危险性增高；红细胞减少，血红蛋白降低心脏毒性：心律失常，心功能不全等泌尿系统毒性：出血性膀胱炎，肾功能损伤，严重者可能出现肾功能衰竭肝功能损害：严重者可能出现肝功能衰竭,化疗副作用化疗药物过敏反应：严重者可能出现过敏性休克呼吸系统毒性：可至肺功能不全生殖系统毒性：不育，畸胎等神经毒性：感觉异常，运动障碍其它：脱发，静脉炎，皮肤色素沉着，药物渗透导致局部组织坏死等,（二）化 疗,（三）放射治疗,对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 原发肿瘤最大直径5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。腋淋巴结转移4个。T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例20%，Her-2过表达等），可以考虑术后放射治疗。原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗,（四）内分泌治疗,利用雌激素拮抗剂来阻断与其受体的结合，代表药是三苯氧胺（他莫昔芬 ）。它主要通过和体内的雌激素竞争乳腺癌细胞的雌激素受体而达到抑制肿瘤细胞生长的效果。 主要用于绝经前患者 。,适应证：雌激素受体（ER）和 / 或孕激素受体（PR）阳性者,（四）内分泌治疗,芳香化酶抑制剂的药物来抑制雌激素的生成，代表药物是阿那曲唑。作用机理是通过抑制绝经后患者雌激素的生成 ，达到控制肿瘤细胞生长的作用。 用于绝经后患者。,（五）靶向治疗,适应证：人类表皮生长因子受体2（HER-2）过度表达或荧光原位杂交（Fish）检测阳性主要药物：曲妥珠单抗（赫赛汀）使用时应注意过敏反应和心脏毒性。,肺栓塞相关知识,肺栓塞,（一）定 义,血栓：在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓。,（二）形成条件,1. 静脉壁血管内皮细胞的损伤 2.血流状态的改变：血流缓慢3.血液凝固性增加,呈高凝状态,（三）分 类,血栓形态/类型,（四）临床表现,上肢深静脉血栓形成表现： 1、上肢肿胀 2、疼痛 3、皮肤青紫 4、浅静脉曲张,肺栓塞：指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征。 当栓子为血栓时，称为 肺血栓栓塞症（PTE）。,（五）肺血栓栓塞,临床表现：（1）不明原因的呼吸困难：多于栓塞后即刻出现不明原因的呼吸困难及气促，尤其在活动后明显，呼吸频率20次/分，为肺血栓栓塞最多见的症状。（2）胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛性胸痛。（3）晕厥：可为PTE的唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失。,（五）肺血栓栓塞,（4）急躁不安、惊恐甚至濒死感：由严重的呼吸困难和剧烈胸痛引起，为PTE的常见症状。（5）咯血：常为小量咯血，大咯血少见。急性PTE时，咯血主要反映局部肺泡的血性渗出，并不意味病情严重。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”。（6）咳嗽：早期为干咳或伴有少量白痰。,（五）肺血栓栓塞,体征：（1）呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。（2）循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克。（3）发热：多为低热，少数病人体温可达38C以上。,（五）肺血栓栓塞,辅助检查,1、实验室检查：（1）动脉血气分析 （2）D-2聚体2、影像学检查：（1）X线胸片 （2）放射性核素肺通气灌注扫描 （3）肺动脉造影 （4）超声心动图3、心电图,（五）肺血栓栓塞,治疗要点,1. 呼吸循环支持2抗凝治疗3溶栓治疗4肺动脉血栓摘除术5肺动脉导管碎解和抽吸血栓6放置腔静脉滤器,（五）肺血栓栓塞,PICC相关知识,感觉胸闷、呼吸困难？,近年来，由于颈内静脉和锁骨下静脉内插入或留置导管（PICC、输液港）和静脉内化疗的增加，使来源于上腔静脉通路的血栓较以前增多。,增强型三向瓣膜式PICC,由外周静脉穿刺置管，其导管末端定位于上腔静脉的中心静脉导管。,名称 长度管径-上腔静脉7cm20mm无名静脉2.5cm19mm锁骨下静脉6cm19mm 贵要静脉24cm8mm 头静脉38cm6mm肘正中静脉6cm6mm,与PICC相关血管,在X线下确认导管头部的位置：上腔静脉下1与右心房连接处,提问时间到啦！,交流时间到啦！,提 问,1.血栓类型？ 红色血栓 白色血栓 透明血栓 混合血栓,2.肺栓塞的临床表现？（1）不明原因的呼吸困难 （2）胸痛（4）急躁不安、惊恐甚至濒死感（3）晕厥 （5）咯血 （6）咳嗽,3.PICC导管末端位置？上腔静脉下1与右心房连接处4.乳腺癌的病因？ 晚婚、未育、产次、第一胎在30岁以后 月经初潮早、绝经晚 遗传因素 饮食因素 其他因素：电离辐射，部分良性增生性 乳腺疾病等,提 问,5.乳腺癌的临床表现？（1）肿块 （2）乳头和乳晕改变（3）乳头溢液 （4）酒窝征（4）桔皮征（5）局部晚期表现 ： 癌块固定，皮肤溃疡 卫星结节（6）淋巴结转移（7）远处血行转移 （8）特殊类型乳腺癌 ：炎性乳腺癌 乳头湿疹样乳腺癌,提 问,护理病例,简要病史,陈丽儿 ，女，47岁，于2011.10.23入院。入院前2周（2011.10.6) 行“右乳腺癌改良根治术”，并于10.16于化疗前行左侧PICC置管术，置管后行胸片示：PICC管近心端位于T5右上缘水平。予以TEC方案（特素，阿霉素，环磷酰胺）化疗。入院前三天出现左上肢肿胀, 予热敷，无明显好转。入院前一天出现气促,呼吸困难,伴面色发青,可自行缓解,每次发作持续约5分钟,每个周期约2-3小时， 遂急诊就诊我院，急诊行双上肢静脉彩超示：左侧贵要静脉、腋静脉、锁骨下静脉扩张实体回声（血栓形成？），门诊拟“右乳癌术后，左上肢深静脉血栓形成”收治入院。,简要护程,10.23 23:50 平车入院T:36.9C,P：68次/分，BP：136/84mmHg,行血常规、生化、凝血功能、D-二聚体(1.86ug/ml)，血气分析等检查，测臂围为38cm（插管前为29cm）,并嘱左上肢制动，抬高，禁止热敷、按摩，并予改善循环，尿激酶溶栓等治疗。10.24 肺动脉造影检查明确为肺动脉栓塞后，于当日行“肺动脉造影+右肺动脉置管术”，术后T36.7C，P：78次/分,BP:136/76mmHg,穿刺处予砂袋压迫，嘱其患肢制动，左上肢制动并抬高30，予I级护理，吸氧，心电监护，并予尿激酶溶栓，克塞、华法令抗凝治疗。10.27 再次行“肺动脉造影术”术中显示右肺动脉及其分支显影良好，血流通畅，予拔除导管。INR:1.5，治疗上继续予抗凝、抗感染治疗。,10.28 停尿激酶。INR:1.35。10.30 测臂围为33cm。11.1, T:36.7C,P:71次/分,BP:124/71mmHg,停I级心电监护，查肝功能示：ALT(327u/l)、AST(211u/l)，予保肝治疗。11.17 病人一般情况良好，生命征平稳，经3周抗凝治疗，相关症状已缓解，左上肢血管彩超示左上肢血栓情况稳定，INR:1.32,臂围为31cm, 下午在心电监护下拔除PICC管，拔管过程顺利，患者无诉不适，并继续予以心电监护，观察患者情况，继续抗凝治疗。12. 7 在局麻下行“经右锁骨下静脉输液港植入术”，继续完成化疗。12.9行“TAC”方案化疗，复查心脏彩超导管周围未见明显血栓形成，复查血常规、肝功能、凝血功能、D-2聚体正常，12月17日予以办理出院手续。,简要护程,护理计划,诊断 措施 评价,2011-10-23 诊断1:气体交换受损：与肺动脉管腔堵塞，血流减少引起呼吸困难有关。 目标：3天内病人气促、胸闷的症状减轻。 措施1:（1）根据缺氧程度给予鼻导管氧气吸入2L/分，以提高PAO2。 （2）嘱病人绝对卧床休息，抬高床头，指导进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低氧耗量。 （3）监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化。一旦出现呼吸困难加重、窒息感、咳嗽、咯血等应立即通知医生。必要时行紧急气管插管或机械通气。,护理计划,诊断1:气体交换受损 （4）为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的湿度室内定时开窗通风。 （5）衣服要宽松，被褥要松软、暖和以减轻憋闷感。 2011-10-26 效果评价1：病人无再诉胸闷、呼吸困难的症状。,护理计划,2011-10-23 诊断2: 潜在并发症：心跳骤停 目标：住院期间病人生命征平稳或者在发生后能及时应 对处理。 措施2：（1）将病人安置在监护室,密切监测血压、 心率、心电图等，如有异常立即报告医生。 （2）急性期嘱患者绝对卧床休息，保持安 静，尽量减少搬动，动作轻柔，做好保暖措 施，持续24 h心电监护，密切观察生命征的 变化。,护理计划,如出现心脏骤停，立即抢救： （1）立即拳击心前区，如无心跳恢复立即行胸外心脏按压、开放气道和气囊辅助呼吸，并立即通知医生。 （2）迅速建立至少一路静脉通道，遵医嘱给药和输液。 （3）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 （4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 （5）迅速准确地配合抢救并做好记录。 2011-12-17 效果评价2：住院期间病人生命征平稳，未发生心跳骤停。,护理计划,2011-10-23诊断3：恐惧：与呼吸困难、病情危重有关。目标：3天内病人情绪稳定，能积极配合护理与治疗。措施3：（1）加强与病人的沟通，鼓励病人说出自己的担 忧和疑虑，帮助病人树立战胜疾病的信心，经常给予 患者语言性和非语言性的安慰。 （2）向病人耐心介绍本病的相关知识，告诉病人目 前的病情变化，解释治疗及护理措施并采用抚摸、 握手等方式增加病人的安全感。使病人及家属对疾 病有正确的认识并取得其理解和合作。,护理计划,诊断3：恐惧（3）与病人亲属沟通，使其从多方面关心、支持、陪伴病人。（4）为患者提供安全、舒适的环境，利于患者保持良好心境。 2011-10-27 效果评价3：病人恐惧的心理缓解，情绪平稳。,护理计划,2011-10-23诊断4 :疼痛：与受累静脉内血液瘀滞，回流受阻引起患肢 胀痛有关。目标：7天内患肢肿胀减轻，疼痛缓解。措施4：（1）早期嘱病人绝对卧床休息，避免做深呼吸、 咳嗽、剧烈翻动等，并抬高患肢30 ，以利于静脉 回流，减轻水肿。观察疼痛的性质、持续时间和程度。 （2）注意患肢保暖，严禁按摩、推拿、冷敷、热 敷患肢。避免在患肢行输液、注射、测量血压等操作。 指导患者睡觉时避免压迫患肢，以免加重症状。,护理计划,诊断4 :疼痛（3）按医嘱准确执行溶栓、抗凝疗法，并观察病情变化。 （4）观察，记录肿胀消退情况，为调整治疗方案提供参考资料。 （5）关心病人，对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力，减轻对疼痛的感觉。 2011-10-24 效果评价4：测量臂围较前缩小，病人主诉患肢疼痛减轻。,护理计划,2011-10-23诊断5： 自理缺陷：与病人需长期卧床，肢体活动受限 有关。目标：病人卧床期间生活需要能得到满足。措施5：（1）经常巡视病房，了解病人需要，满足病人 正常生活需要，如洗头、擦浴、床上排便等。 （2）病人就餐时，协助病人采取合适的就餐体 位，必要时予以喂饭。,护理计划,诊断5： 自理缺陷 （3）对病人进行心理疏导，提供患者有关疾病治疗及预后确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力、配合度及信心，并向患者说明康复程序。 （4）在病情稳定，允许的情况下，可让病人适当的下床活动，加速静脉血液回流,防止新的血栓形成.运动应循序渐进,不可操之过急,以活动后不感疲劳为度。 2011-11-6 效果评价5：病人的生活需要得到满足。,护理计划,2011-10-24诊断6 :潜在并发症：出血与溶栓、抗凝药物的使用有关。目标：住院期间病人不发生出血或出血能及时被发现，并得到及时有效地处理。措施6：（1）注意观察穿刺处、皮肤黏膜、鼻腔、大 便有无出血的现象，及时发现出血，并应结合病 人的基础疾病及相关实验室或其他辅助检查结 果，作出正确的临床判断。 （2） 在溶栓治疗过程中，要准确调节输液速 度，尿 激酶用药剂量准确、现配现用。定期监测 血常规，凝血功能。发现异常及时报告医生，必 要时做好输血的准备工作。,护理计划,诊断6 :潜在并发症：出血 （3）避免人为的损伤而导致或加重出血。保持床单平整，被褥衣服轻软，避免肢体的碰撞或外伤，沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤，勤剪指甲，以免抓伤皮肤。 （4）指导病人进清淡，易消化，富含维生素、高纤维素、低脂饮食，少食坚硬食物，以防损伤消化道黏膜，引起消化道出血。同时指导病人避免用含丰富维生素K的食物，如菠菜、甘蓝等。特别是在华法令治疗期间，维生素K摄入会降低华法令的作用。,护理计划,诊断6 :潜在并发症：出血 （6）各项护理操作动作要轻柔：尽可能减少穿刺次数静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉搓，止血带不可过紧和时间过长，注射或穿刺部位拔针后适当延长按压时间，必要时局部加压包扎。注射或穿刺部位应交替使用，以防局部血肿形成。 2011-12-17 效果评价6：病人无发生出血现象。,护理计划,健康教育,健康教育,1.复查 2.心理护理 3.活动 4.饮食 5.避孕 6.自查,1.化疗期间应定期检查肝、肾功能以及血常规，如有异常及时就诊。2.严格遵医嘱服用抗凝药（华法林），不能随意漏服或停服，服药期间观察有无出血，定期复查凝血情况并注意血压的变化。,（一）复查,定期随访复查 患者完成全部治疗计划后，要定期到专科门诊随访复查，观察恢复状况，有无复发征象并及时处理。 1、时间安排： （1）术后2年内：每3个月一次； （2）术后25年：每6个月一次； （3）术后5年后：每年一次。 2、复查项目： 包括临床体检、双肺CT、肝脏B超、乳腺拍片，必要时骨扫描等。,（一）复查,（二）心理护理,有针对性地进行心理护理，多了解和关心病人，鼓励其说出心里的真实想法。1、面对现实，配合治疗2、取得家人尤其是丈夫的理解和支持3、鼓励并帮助其维持、建立良好的家庭、社会关系4、鼓励树立战胜疾病的信心5、介绍义乳、假发的使用，提高自信心。,爱她每一天,义乳,（二）心理护理,（三）活动,1、合理进行日常生活活动，如洗衣，拖地等。注意动作轻柔，量力而行。 2、合理选择生活用品，如软毛牙刷等。 3、制定生活中提、拉、抬、举等各种负重锻炼计划。 4、坚持乳腺康复操的锻炼。根据实际情况，循序渐进，坚持不懈。,（三）活动,乳腺康复操,（四）饮食,1、保持平衡的膳食和良好的饮食习惯，多吃富含抗癌成分的食物及新鲜水果。2、服用华法林期间注意少吃富含维生素K的食物，如：蒜苗、韭菜、肝等。3、避免酗酒。4、禁烟。,合理安排饮食与化疗的时间1.化疗当天，饮食应清淡可口。2.化疗空腹进行，因此应在化疗前3小时进食，此时食物已经基本消化排空，化疗结束后晚餐晚些吃，减少恶心、呕吐的症状。3.口服化疗药物时，饭后半小时服用较好。4.化疗呕吐时可将生姜片含在嘴里，对于止吐有一定帮助。,（四）饮食,（五）避孕,术后五年内尽量妊娠，以防肿瘤复发。,早发现，早治疗 1.指导乳腺癌术后患者对健侧乳房的自查 20岁以上的女性应每月自查乳房一次，宜在月 经干净后5-7天进行； 2.绝经后妇女宜在每月固定时间到医院体检。 3.40岁以上的妇女、乳房术后病人每年行钼靶检 查，以便早期发现乳腺癌或乳腺癌复发征象。 4.乳腺癌病人的姐妹和女儿属发生乳腺癌的高危 人群，更要高度警惕。,（六）自查,自查方法（一）,查看乳房、乳头外形A、面对镜子站立，上肢放松自然下垂，观察以下情况：1、左右乳房的形态和大小是否有变化。2、乳房是否有凹陷或变形。3、乳头是否有内陷、偏斜或糜烂。B、两上肢上举、再观察以上内容。,乳房是否有肿块 A、仰卧，左肩下垫一个不太高的枕头或垫一个折叠的毛巾，左壁上举，左手垫在头下。自我检查时最重要的是不要用手指抓捏乳房，而是以指腹移行按压进行检查。B、首先检查左乳房内侧，伸直右手指，用指腹轻轻从乳头向胸部中央移行按压，检查有无肿块。,自查方法（二）,乳房是否有肿块C、检查左乳房外侧，体位不变，左上肢放置床边，由乳房外侧轻轻向内侧移行按压，检查有无肿块。D、用枕头或毛巾垫在右肩下，用B、C的方法检查右乳房。,自查方法（三）,以乳头为中心，按顺时针或逆时针方向转圈按压检查乳房也可。注意不要遗漏。,自查方法（四）,腋窝有无肿大淋巴结站立位，左手撑腰，伸直右手指放在左腋下，用指尖检查是否有淋巴结；同法检查右腋下是否有淋巴结 。乳头是否有分泌物溢出用食指和拇指轻轻捏住乳头向外挤压，看是否能挤出血性或其他颜色分泌物。,自查方法（五）,1.乳腺癌术后患肢水肿的护理及预防,讨 论,患肢水肿原因1.手术切除患侧腋下淋巴结，使淋巴回流通路减少，回流受阻，当超出自身