护理记录演示文稿

,ICU危重患者护理记录的书写方法 2013.6.11 刘敏,一、危重患者护理记录包括的内容危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、住院的病历号、床位号、入ICU时间、管道留置日期、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、供氧方式、呼吸机工作模式、参数、翻身体位、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、压疮评分、护士的签名等。,二、危重患者特别护理单书写的基本要求：1.应客观、真实、准确、及时、完整的反映病情变化。用黑笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确，严禁刀刮、涂改。2.记录频次：（1)根据医嘱要求进行记录。(2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征变化，记录时间具体到分钟。(3) 病情、生命体征稳定情况下，严格按照医嘱要求进行记录，不要多记、少记录。,二、危重患者特别护理单书写的基本要求,3.出入量每班总结一次（即7am、15:30pm 、 22:30pm）。总结后用双红线标识。有医嘱者根据医嘱定时总结。（不足24小时注明小时数），总出入量填到体温单相应栏内（出院、死亡、转科或停病危、病重时12小时的出入液量需填到体温单相应栏内。夜间0:00点7点之间入院，出入总量填写在当日体温单内；次日7:00总结的出入量也要填写在同一时间内，这两次之间用逗号分开）。4.页码从第1页开始计算。ICU特护单页码不与其他科室相关，不接普通科室的特护单的页码。但是必须与ICU、外科ICU特护单相连接记录。,二、危重患者特别护理单书写的基本要求：,5.按护理程序的要求，依据日期时间顺序，客观、真实、准确、及时、完整地记录病情变化，所采取护理措施和效果，并签全名。时间顺序不对或无时间未按护理程序书写 、 主观内容 、 无护理措施记录、 无效果或记录不全、 记录不及时或未签名均不符合要求。,6.在3：:00、7:00、11:00、15:00、19:00、23:00这6个时间段必须严格记录体温、心率、心律、呼吸。7、新入、转入病人要记录病人主诉，入院诊断、日期、时间、主要阳性体征，入院后主要病情、护理措施和效果观察等。压疮评分。8、每班在接班时必须记录压疮评分；如果病情有变化必须及时进行压疮、坠床评分，并在特护单相应时间进行记录。,9.在接到危急值时，所有的危急值必须在特护单进行记录（包括多重耐药菌），并记录“通知值班医生，给予的处理措施”。10.危重患者记录单书写过程中出现错字 ，本科规定：不允许涂改，必须重写。11.护理记录时必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化要有连续性记录。,12.每班接班后详细记录病人的情况，护理记录首行空1格，标点清晰。13.每次完整的护理记录后签全名，进修人员书写的特护单应由带教老师检查并签名。应用药物处理后或采取护理措施后，应记录应用药物处理后或采取护理措施后的效果。14.特护单最后一行，必须有护士签名。15.换页不换时间，意识、心率、心律、供氧方式、呼吸机工作模式、参数不要记录。16.换页换时间时，意识、心率、心律、供氧方式、呼吸机工作模式、参数要记录一次。其余时间段，意识、心律、供氧方式、呼吸机工作模式、参数无变化不需要再记录。,三、眉栏书写：正确填写眉栏项目，要求与病案首页、床头牌，严格一致，正确填写页码、日期。管道留置日期：上一行写日期下一行写时间，具体到分钟。,表格书写：时间：每张特护单日期“栏第一行顶格书写当日日期（如2010.4.8），夜班24：00后写第二日时间。时间书写为24小时记录制（8：00-24：00）。神经系统;神志：根据病人实际情况，分“清、恍惚、嗜睡、昏睡、昏迷”瞳孔: 左/右，记录大小、光反应（包括敏、迟钝、消失）用“+、”表示。,循环系统：心率：用阿拉伯数字表达。心律: 窦性心律用”s”表示，如“S规整”或“S不规整”；房颤用“Af”表示；房扑心律用“AF”表示。体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况每小时记录；体温每4小时记录，特殊情况随时监测记录，如体温38.5，采取物理降温后半小时要复测一次，并在特护单上记录。新入科患者要测首次体温并记录。血压：测量后记录。,呼吸系统呼吸次数: 用阿拉伯数字表达。如23。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分“清、低、粗”以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。SPO2：描述为 “多少 % “. MODE（方式）:对应用呼吸机的患者描写呼吸机工作模式：如“SIMV”；对于吸氧患者描述吸氧方式，如“面罩吸氧、经鼻吸氧、经口气管插管、经鼻气管插管、气管切开处吸氧”。VT RR FIO2 PEEP/PSV :均为呼吸机参数，根据实际情况如实记录；对吸氧患者要记录吸氧流量“3L/min”.,特殊药物 初次应用书写药物名称及剂量，如“多巴胺200mg+NS至50ml,经微量泵泵入，5ml/h”;在更换时要在入量栏中记录，更改泵速时要在病情兰内记录；停用时要在病情兰内记录。,7入量静脉：按医嘱正确书写，除液体外，其他药物一律不允许简写。每一种药物占一行。口服、鼻饲:如“口服温水50“、鼻饲瑞素150饮食：如米油150。8出量：尿：每次倒时及时记录。大便：在出量栏内记录实际量；病情栏内记录形状、颜色。引流量：每次倒时及时记录，记录是腹腔引流、胸腔引流、胃管引流等。,8血糖：每次测量时及时记录。9痰：记录痰液颜色、量。,每班接班时书写的顺序：神志；心理状态，心理状态平稳的患者描述为“心理状态平稳，”配合治疗护理；常见心理状态不 平稳的患者描述为“紧张、焦虑、恐惧、烦躁、情绪低落、情绪兴奋”等；呼吸系统：自主呼吸次数、呼吸节律、吸氧流量，呼吸机与人工气道连接方式；循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷？各种引流管道的名称、引流情况；有刀口者描述刀口敷料情况；有无渗血、渗液；腹带或胸带包扎；护理查体所见的异常及给予的治疗；皮肤情况；约束、穿弹力袜等。特殊用药的浓度、泵入的速度。（11）带入药物、特殊药物浓度、速度。（12）压疮评分（13）健康宣教。,7.直接入ICU患者的记录方法：,1.进行ICU宣教:填写齐全、正确，不漏项。药物过敏：一定询问患者本人或家属。家属签名、注明与患者的关系（在宣教单上进行）。,2.首次书写：患者的主述或者是入院的原因。 诊断、 门诊阳性检查结果 、 入院时间、收入ICU的时间，入ICU的方式。例：患者因车祸1小时，伴意识不清，于2009年10月4日22：00来我院就诊，门诊CT示： ，于2009年10月4日22：20以“ ”收入ICU，途中由门诊医护人员和家属陪同，平车送入，氧气枕供氧。,患者入ICU时查体病人的主要症状、目前的病情：意识 瞳孔大小、光反应 自主呼吸情况、头部伤口、颈部、胸部、腹部、四肢伤口情况；身上带有的管道名称、通畅情况、引流物情况；痰液情况、全身皮肤情况；血气、血糖、生化检查有无异常、压疮评分。入ICU后给予处理措施 ：如心电监护，心率、节律，血压、氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，管道妥善固定，其他处理措施 ，遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度；体位尤其是昏迷的患者）、躁动记录采取约束的方法。（4）患者的过敏史，入科宣教：,例子：患者因车祸1小时，伴意识不清，于2009年10月4日22：00来我院就诊，门诊CT示： ，于2009年10月4日22：20以“ ”收入ICU，途中由门诊医护人员和家属陪同，平车送入，氧气枕供氧。入ICU时查体：患者神志不清，昏迷状态，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=0.25cm,右=0.25cm，均光迟，全身多处皮肤擦伤，四肢末梢凉，身上带有BD留置针一枚，输液通畅，尿管一枚，引流通畅，尿色为淡黄色。入ICU后给予立即给予心电监护示：血氧饱和度88%，心律窦性规整，血压85/55mmhg，给予鼻导管吸氧，5l/min，保暖，抽血进行血常规、急诊组合、血气检查。患者病情危重，医嘱已通知病危，患者取平卧位，头偏向右侧，并给予保护性约束双上肢。压疮评分22分，询问家属患者无过敏史，向家属行入科宣教，家属表示理解并配合。,8.转入病人护理记录,（1）填写宣教单（2） 首次书写：患者的主述或者是入院的原因。 诊断，收入他科时间、在他科简单治疗措施，因 原因转入ICU的 、转入ICU的时间，转入ICU的方式。转入ICU时查体：意识 瞳孔大小、光反应 自主呼吸情况、头部伤口、颈部、胸部、腹部、四肢伤口情况；身上带有的管道名称、通畅情况、引流物情况；血气、血糖、生化检查有无异常。入ICU后给予处理措施 ：如心电监护，心率、节律，血压、氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，痰液情况、管道妥善固定，其他处理措施 ，遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度；体位尤其是全麻未清醒或者是昏迷的患者）、躁动记录采取约束的方法。,例子：患者高血压病史10年，因头痛、憋喘2天，于2010年2月6日20：00以“高血压”收入神经内科治疗。于2010年2月16日22：00因呼吸困难以“高血压，呼吸衰竭”由神经内科转入ICU。途中由神经内科医护人员和家属陪同，平车送入，氧气枕供氧。入ICU时查体：患者神志清，精神差，烦躁，自主呼吸急促，36次/分，听诊双肺布满痰鸣音。身上带有BD留置针一枚，输液通畅，尿管一枚，引流通畅，尿色为淡黄色。入ICU后给予立即给予心电监护示：血氧饱和度88%，心律窦性规整，血压145/95mmhg，给予面罩吸氧，5l/min，抽血进行血常规、急诊组合、血气检查。压疮评分22分，患者病情危重，医嘱已通知病危，协助患者取半卧位，并给予保护性约束双上肢。询问患者及家属否认有过敏史，向患者及家属行入科宣教，患者及家属表示理解并配合。,9.手术后转入ICU患者的记录方法,手术病人应记录麻醉方式、手术名称，返回病室时间，伤口情况、体位要求、引流情况及注意事项等 。（1）填写宣教单（2）首次书写 患者的主述或入院的原因。 诊断，收入他科时间、在他科简单治疗措施，麻醉方式、手术名称、时间。手术后因 原因转入ICU的 、转入ICU的时间，转入ICU的方式。转入ICU时查体：意识 瞳孔大小、光反应 自主呼吸情况；手术伤口敷料包扎、有无渗血、渗液；头部伤口、颈部、胸部、腹部、四肢伤口情况；全身皮肤情况；身上带有的管道名称、通畅情况、引流物情况；血气、血糖、生化检查有无异常，皮肤情况。入ICU后给予处理措施 ：如心电监护，心率、节律，血压、氧饱和情况，吸氧方式、氧流量或呼吸机工作模式、参数，痰液情况、管道妥善固定，其他处理措施 ，遵医嘱应用的药物，泵入药物的浓度、速度；体位（尤其是全麻未清醒或者是昏迷的患者）、躁动记录采取约束的方法。（5）压疮评分,10.已在ICU患者的接班时记录方法,（1）按表格如实际填写（2）病情栏内记录：目前患者自主呼吸情况、吸氧方式、氧流量或呼吸机与人工气道连接方式、伤口敷料包扎、有无渗血、渗液；管道固定、引流情况，静脉输液情况、泵入药物的浓度、速度；皮肤情况、体位尤其是全麻未清醒或者是昏迷的患者）、躁动记录采取约束的方法。压疮评分。,11. 危重患者出入量的记录,1危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。,2.输液时给液量和实入量的记录方法：应该记录给液的时间、每种液体和药物的名称、备用量和实入量。,3.危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。,4.余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，小结后剩余液体量记录：可以缩写为组液，ml,不需要把全组的液体或者药物的名称都写上。 如“头孢拉啶液体组液100ml，止血敏组液70ml”。,5.患者入住ICU时间不到24h,出入量记录方法: 未超过12h者,只在特护单小结本班出入量.不到24h但超过12h者,既在特护单总结出入量,还要在体温单上记录.6.患者死亡,出入量记录方法:未超过12h者,只在特护单总结本班出入量.不到24h但超过12h者,既在特护单总结出入量,还要在体温单上记录.,12. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果,1一般的情况下，理化检验如果不是阳性的结果，就不可以在护理记录中记录，但是如果是阳性的结果，特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录。例如，“便潜血”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的，因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的。,2另外采取措施后的理化检验结果，要记录。3血糖血气监测：必须记录。,13. 抢救的护理记录内容:,危重、抢救、死亡病人，重点叙述病情变化时间、抢救时间、经过、死亡时间。 主要记录患者的病情变化、抢救开始的时间、抢救过程及效果。,13. 抢救的护理记录内容:,第一，应该包括危重患者记录的各项内容；第二，抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三，抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四，补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是记录的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。,例如：患者于10：00突发心跳骤停，立即给予胸外心脏按压，副肾素1mg静推，于10：04患者恢复窦性心律，心率？。10:05 心电监护为心室颤动，遵医嘱给予100焦耳电除颤。10：06心电监护仍为心室颤动，持续胸外心脏按压。例如：患者于9：25出现呼吸浅弱，3-5次/分，spo275%，立即给予简易呼吸器辅助通气，辅助频率16次/分，氧流量10L/min，同时通知值班医生，联系麻醉科准备性气管插管术。并复查动脉血气。血气结果：患者于9：35由麻醉科医师行口腔气管插管术，插管顺利，给予呼吸机以A/C方式辅助通气。,例如：患者呼吸急促，血气分析结果：立即通知值班医生，遵医嘱给予无创呼吸机以SPONT方式辅助通气。 患者烦躁，不配合无创通气，血气结果：，立即通知值班医生，联系麻醉科准备性气管插管术。同时给予心理疏导。患者于9：35由麻醉科医师行口腔气管插管术，插管顺利，给予呼吸机以SIMV方式辅助通气。,九、出院/转出患者的记录,转出病人记录时间、原因、病人情况、