呼吸系统疾病分析

呼吸系统疾病分析（一）,临床学院尹晓燕,第一部分：呼吸系统的总论第二部分：呼吸系统疾病概述第三部分：呼吸系统疾病病例讨论第四部分：练习题,第一部分：呼吸系统的总论,一 呼吸系统结构功能与疾病的关系二 影响呼吸系统疾病的主要相关因素三 呼吸系统疾病的诊断四 呼吸系统疾病的防治进展,概述,1 在我国呼吸系统疾病是常见病和多发病 2001年死因顺位显示呼吸疾病(不包括肺癌)在 农村居NO.4,城市居NO.42 呼吸系常见疾病的患病率仍在增加或居高不下 肺癌 结核 哮喘 COPD3 不断增加的新发肺疾病和传染病 传染性非典型性肺炎(SARS) 人感染禽流感,一 呼吸系统结构功能与疾病的关系,一)解剖结构,右肺 3叶 10段肺的分叶分段 左肺 2叶 8段,肺循环-肺动静脉-气体交换(功能血管) 肺的血管供应 体循环-支气管动静脉-营养血管,二)防御机制1 物理防御功能:鼻部的加湿过滤,喷嚏,咳嗽,支气管收缩,黏液纤毛系统(90%水,3%蛋白质,脂类和矿物质各1%)肺泡上皮屏障(上皮覆盖液,肺泡上皮,基底膜)2 化学防御功能:溶菌酶, 乳铁蛋白(抑制依赖铁的细菌生长,抗氧化), 蛋白酶抑制剂(如抗胰蛋白酶), 抗氧化物质(谷胱苷肽,超氧化物歧化酶)3 细胞吞噬作用:肺泡巨噬细胞,多形核粒细胞4 免疫机制: B淋巴细胞-IgA ，IgM， 淋巴细胞-各种细胞因子,二 影响呼吸系统疾病的主要相关因素,大气污染和吸烟：肺癌，COPD的发病率增高吸入性变应原增加：哮喘，鼻炎肺部感染病原学变异和耐药性的增加：肺结核，病毒感染，ESBLS，PRSP，MRSA/MRSE，特殊病原体，SARS冠状病毒，禽流感病毒，真菌，卡氏肺孢子菌,三 呼吸系统疾病的诊断,病史重要线索症状与体征主要定位依据辅助检查确诊的客观条件,一）相关病史,肺部传染病接触史职业史个人史：嗜好，服药情况，误吸，一般健康状况家族史,二）临床表现：咳嗽cough：刺激样咳嗽肺癌，异物，气管炎， 慢性咳嗽（周）结核，哮喘， 体位性咳嗽支扩，肺脓肿，异物咳痰expecteration：性状，颜色，量，气味咯血hemoptysis：色，量（小量中等大量）呼吸困难dyspnea：频率，深度，节律， 吸气性，呼气性，混合性胸痛chest pain：胸膜性胸痛 肺血栓栓塞：胸痛，咯血，呼吸困难三联症,三）体症,哮鸣音、湿性哕音、语颤改变、胸膜摩擦音、胸膜摩擦感和摩擦音 呼吸音性质、音调和强度的改变，大面积炎变可呈实 变体征 特征性的Velcro音 气管移位和患侧的呼吸音消失 身体的其它部位：杵状指(趾) 、皮疹、表浅淋巴结肿大、下颈交感神经节侵及，表现患侧眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、眼裂变窄和同侧额面部缺汗的Horner综合征。,四）实验室和器械检查血液检查：血常规，抗体检测，细菌学抗原皮肤实验：，过敏原，真菌，原虫痰液检查：合格的痰液：采集方式，时机，滞留期，镜检采集途径：诱导咳痰，纤支镜吸引，肺泡灌洗，防污染毛刷采样，经环甲膜穿刺吸引胸腔积液影像学检查：胸透，胸片，,6 支气管镜和胸腔镜, 放射性核素扫描肺通通气灌注显像,肺活体组织检查经纤支镜经胸腔镜经皮肺穿刺,9 呼吸功能测定,四 呼吸系统疾病的防治进展,COPD哮喘防治的近况及未来 糖皮质激素的使用;肺减容术的开展呼吸重症监护医学的进展 机械辅助通气,呼吸系统感染面临的新挑战 耐药病原体的治疗;控制抗生素滥用; SARS分子生物学对呼吸疾病的影响,第二部分：呼吸系统疾病概述,急性上呼吸道感染急慢性气管、COPD支气管哮喘肺炎,第1节 急性上呼吸道感染,指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要由病毒、少数由细菌引起。,临床表现,一、普通感冒（伤风）鼻病毒 二、病毒性咽炎、喉炎和气管炎鼻、腺等病毒 三、疱疹性咽峡柯萨奇病毒A，常见于儿童四、咽结膜热夏季，常因游泳传播。腺病毒等五、细菌性咽、扁桃体炎溶血性链球菌、肺炎球菌,治疗及合理用药:病毒感染无特殊抗病毒药， 以休息、忌烟、多饮水、室内空气流通、对症治疗、 防治继发细菌感染为主。,1、对症治疗 解热镇痛药及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复方制剂或中草药。 2、细菌感染青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。 3、病毒感染三氮唑核苷（利巴韦林、病毒唑）,第2节 急慢性气管支气管炎,一、急性气管-支气管炎是病毒和细菌感染、物理及化学刺激、过敏反应等对支气管黏膜造成急性炎症，此外，受凉、劳累、粉尘、刺激性气体均可引起。好发于寒冷季节，病情急、短，有自限性,治疗及合理用药（一）休息、保暖、多饮水、足够的热量（二）控制细菌感染 青霉素类、大环内酯类、头孢菌素、氟喹诺酮类 （三）对症治疗 咳嗽无痰用喷托维林，咳嗽有痰而不易咳出，可选用复方氯化铵合剂、溴己新等，也可雾化祛痰，如发生支气管痉挛，可用平喘药。发热用解热镇痛剂。,第2节 慢性支气管炎、COPD,慢性支气管炎：由于感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及周围组织的慢性炎症改变，分泌物多、咳嗽、咳痰明显，持续时间长、治疗效果差。可导致阻塞性肺气肿、肺动脉高压及肺源性心脏病,治疗及合理用药,1.预防 锻炼、预防感冒、避免接触刺激性气体 2. 控制感染 青霉素、红霉素、氨基糖苷类、氟 喹诺酮类、头孢菌素类等。 3. 祛痰、镇咳 氯化铵合剂、溴己新等。 4. 解痉、平喘 氨茶碱、特布他林等口服， 沙丁胺醇、异丙托溴铵等吸入，必要时用糖皮质激素。 5. 气雾疗法,第2节 慢性支气管炎、COPD,COPD：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。,COPD的病因,1.吸烟 为重要的发病因素;2.职业性粉尘和化学物质 ;3.空气污染;4.感染;5.蛋白酶一抗蛋白酶失衡 一抗胰蛋白酶(-AT)减少;6.其他 如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展。,COPD的临床表现：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷体征：可呈桶状胸。肺功能检查：FEV1/FVC70%,FEV180%,可确定为不能完全可逆的气流受限。,COPD 的治疗,1.支气管舒张药物 （1）2肾上腺受体激动剂：沙丁胺醇 （2）抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂 （3）茶碱类2.祛痰药物3.长期家庭氧疗,第3节 支气管哮喘,概念：是机体对抗原或非抗原性刺激引起的气道反应性过高的慢性炎症，在易感患者中此炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,临床表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽,哮喘的呼吸功能检查,1.通气功能检测2.支气管激发试验3.支气管舒张试验4.PEF及其变异率 测定,哮喘的治疗及合理用药,1. 脱离变应原 2. 药物治疗 （1）支气管扩张药：2受体激动剂、茶碱 类、抗胆碱药；（2）抗炎药：糖皮质激素、色苷酸钠、白 三烯受体阻断剂扎鲁司特。,3. 合理用药,（1）急性发作期 1）轻度急性发作期首选短效2受体激动剂吸入，夜间用长效制剂 2）中度支气管扩张药+抗炎药吸入或口服长效 2受体激动剂，加用氨茶碱稀释后缓慢静脉注射。同时加糖皮质激素吸入或口服糖皮质激素。,（1）急性发作期3）重度至危重度持续雾化吸入2受体激动剂，或静脉滴注2受体激动剂或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱药。口服白三烯拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素病情缓解后逐渐减量，改口服。,（2）缓解期 避免接触诱因，对已知抗原，接触前吸入色苷酸钠、酮替酚预防。病因治疗。同时根据病情继续用平喘药以防止哮喘再次急性发作。,4.用药注意,（1） 受体激动剂： 耐受性、心血管反应 （2）茶碱类：毒性反应 （3）糖皮质激素的不良反应：,第4节 肺炎,概念：指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物引起。,常见肺炎合理用药,（一）肺炎球菌肺炎 起病多急骤，高热、寒战、咳嗽、咳痰。患侧胸痛，痰可带血或呈铁锈色。首选青霉素G，对青霉素过敏者轻者用红霉素或克林霉素，重者用第一或第二代头孢菌素 ，也可用氟喹诺酮类。,（二）葡萄球菌肺炎 敏感葡萄球菌感染选用青霉素G，耐药株用半合成耐酶类或头孢菌素等。合用氨基苷类抗生素可起到一定的协同作用。,（三）克雷白杆菌肺炎 起病突然，寒战、高热，体温波动于39上下。典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。及早使用有效抗生素，原则为第二、第三代头孢菌素或哌拉西林+氨基苷类 。部分病例使用氟喹诺酮类有效。,(四)肺炎支原体肺炎：潜伏期约2-3周，通常起病较缓慢。咳嗽多为阵发刺激性呛咳，咳少量粘液。发热可持续23周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。首选大环内酯类，如红霉素等。,（五）肺部真菌感染：采取合理应用抗生素、糖皮质激素，防止医院内感染等综合预防措施。抗真菌药有两性霉素B、5-氟胞嘧啶，吡咯类如咪康唑、酮康唑、氟康唑等。,（六）病毒性肺炎：临床表现：呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征对症为主，卧床休息，空气流通，预防交叉感染。足量蛋白质，多饮水及及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅等。抗病毒药有利巴韦林、阿昔洛韦、阿糖腺苷、金刚烷胺等。,第三部分：呼吸系统病例讨论,病例讨论1,一、病历摘要： 患者男性，20岁。3天前因淋雨受凉后，出现畏寒，发热，体温达39-40，并有右侧胸痛，放射到上腹部痛，咳嗽或深呼吸时疼痛加剧。咳嗽，咳痰，同时伴有气促，为明确诊断急诊入院。,1.体格检查：T：39，P：110次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kPa（110/75mmHg）。神志清楚，急性病容，呼吸略促，口唇轻度紫绀，口角和鼻周可见单纯性疱疹。右侧胸部叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音，心音纯，心律规整，心率110次/min。腹软，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，双下肢无水肿。,2.辅助检查：血常规：WBC：20.0109/L，N：85%，L：15%。胸片示：右肺下野可见大片状淡薄阴影，实变阴影中可见支气管气道征。,二、问题：1.根据病历摘要作出初步诊断。（简称“初诊”）2.作出上述初步诊断的依据是什么？（简称“初诊依据”）3.是否需要进一步检查？如需要，请写出检查内容。（简称“进一步检查”）4.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。（简称“治疗原则”）,三：分析1.初诊：（肺炎球菌）肺炎。2.初诊依据：有典型症状：突然起病（3天前）、有寒战、高热、胸痛、咳嗽和咳痰等症状有肺实变的体征X线检查有大片状淡薄阴影，其中可见支气管气道征末梢血检查结果符合细菌感染：白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增加有诱因：淋雨受凉,3.需要进一步检查：痰涂片或痰培养。（以确定致病菌及选用有效抗生素）,4.治疗原则（1）首先应保暖、休息、加强营养，注意并发症。（2）对症治疗：镇咳中等或重症患者应给氧鼓励每日饮水1-2L高热者以物理降温为主，持续高热可用阿司匹林等退热明显胸痛可给少量可待因、去痛片等止痛,（3）抗菌药物治疗：如痰涂片确诊为肺炎球菌肺炎，则青霉素G为首选。若需痰培养，则在培养结果出来之前应立即应用广谱抗菌药（因已确定细菌感染）。,复习：肺炎的治疗原则,（1）一般治疗：病人应卧床休息，注意摄入足够的蛋白质、热量和维生素等，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。（2）对症治疗：镇咳；中等或重症患者应给氧；鼓励每日饮水12L；高热者以物理降温为主，持续高热可用阿司匹林等退热；明显胸痛可给少量可待因、去痛片等止痛。,（3）抗菌药物治疗：确定为细菌感染，应立即开始广谱抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选。,病例讨论2,一、病历摘要男，20岁，3天前开始发热，体温38左右，伴咽喉痛、鼻塞及咳嗽，无呕吐与腹泻。体检：体温37.8，咽部充血。心律齐，心率80次/分，无杂音闻及。两肺呼吸音清晰。腹平软无压痛。肝脾未扪及。,二、问题1.根据病历摘要作出初步诊断。2.作出上述初步诊断的依据是什么？3.是否需要进一步检查？如需要，请写出检查内容。4.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。,1.初诊：普通感冒。2.初诊依据：起病较急（3天前）；鼻塞、咽喉痛、咽充血、低热（37.8）。其余正常。,3.进一步检查（该病例情况，一般不做进一步检查；如做，则首选血象，条件允许可再做胸部X线检查）血象：白细胞计数（病毒感染：不增多；细菌感染：增多）、白细胞分类计数（病毒感染：淋巴细胞比例增高；细菌感染：中性粒细胞比例增高）。胸部X线检查：应无异常。,4.治疗原则（1）一般情况下对症治疗即可：如鼻塞：清除鼻腔分泌物，应用新康泰克等；咳嗽：一般不用镇咳药,常用祛痰止咳药物。 （2）在血象检查结果尚未知的情况下，对症治疗同时也可应用抗病毒药物，因为急性上呼吸道感染的感染源大多数为病毒，但目前尚无特效抗病毒药物：可用盐酸金刚烷胺、盐酸吗啉呱、利巴韦林、干扰素、病毒唑等。（3）若血象检查结果已知为细菌感染，且病情发展较严重：可选用适当的抗生素。,复习：急性上呼吸道感染的诊断要点,1.起病较急2.典型症状普通感冒：急性鼻、咽部炎症病毒性咽炎、喉炎：咽痒、灼热感，声音嘶哑疱疹性咽炎：咽痛、发热，局部有疱疹及溃疡咽结膜热：咽及结膜明显充血细菌性咽-扁桃体炎：咽部明显充血，扁桃体肿大、充血、表面有脓性渗出物，高热,3.血象检查：白细胞计数、白细胞分类计数4.肺部检查无异常,（一）治疗原则1.对症治疗：解热镇痛抗炎、抗过敏2.抗感染治疗：抗病毒治疗、抗菌治疗,（二）药物治疗要点1.抗病毒治疗：目前尚无特效抗病毒药物。 常用抗病毒药：盐酸金刚烷胺、盐酸吗啉呱、 利巴韦林、干扰素等。2.抗菌治疗：选用敏感抗生素治疗。,病例讨论3,一、病历摘要： 李，男性，65岁。主诉咳嗽、咳痰20年，加重1周。 20年来每年冬季咳嗽、咳痰，痰量少，白色黏状，伴有气短，无咯血、无低热、纳差、盗汗。1周前受凉，上述症状加重，气急明显，痰呈黄色脓性，不易咯出，无胸痛、咯血和呕吐、腹泻等，为求进一步诊治来院。,既往史及家族史吸烟史20年，每日10支，饮酒史20年，每日饮黄酒半斤。其父因“肺气肿”病故，余家族史无特殊。,体格检查T 37，P 104次/分，R 26次/分,Bp 120/75mmHg。营养中等，神志清楚，自主体位，无发绀，咽部略充血，胸廓正常，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺清音，双肺可闻及哮鸣音和湿音，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，无杵状指（趾）。,辅助检查血常规：血红蛋白146g/L，红细胞4.2109/L,白细胞11.2109/L，中性粒细胞0.84,淋巴细胞0.16。X线胸片：两肺纹理紊乱、增多。,二、问题1.根据病历摘要作出初步诊断。2.作出上述初步诊断的依据是什么？3.是否需要进一步检查？如需要，请写出检查内容。4.假设初步诊断正确，请写出治疗原则。,1.初步诊断：慢性支气管炎，急性发作期。2.诊断依据：本病例有20年反复咳嗽、咳痰病史，排除其他疾病后，可诊断为慢性支气管炎。有气喘症状，肺部可闻及哮鸣音，近1周咳嗽、咳痰、气短加重，处于急性发作期。,3.进一步检查：肺功能测定、心电图、超声心动图,4.治疗原则：控制急性发作以控制感染、化痰和平喘为主，及时使用有效、足量抗生素，一般按常见致病菌选用适当抗生素，有条件时做痰培养+药敏鉴定，根据药敏合理选择抗生素。痰量较多者不适宜用镇咳药。防止复发患者病情缓解后应提高机体抗病能力，预防急性发作，如肌肉注射肺炎链球菌疫苗,复习：慢性支气管炎的诊断要点,1.特点：主要表现为咳、痰、喘、炎。患病率随年龄而增加。病情缓慢发展。慢支阻塞性肺气肿肺心病。,2.诊断标准：1）排除其它心、肺疾病。2）临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者即可作出诊断。3）如果每年发病持续不足3个月，而有明确的客观依据（ X线、呼吸功能等）亦可以作出诊断。,3.检查：血常规、痰培养及药敏、X线及CT检查、肺功能,4.治疗：1）急性发作期和慢性迁延期治疗：抗感染 根据药敏试验选用有效抗生素，感染控制后及时停药。切勿长期预防用药。祛痰镇咳平喘对症治疗,2）临床缓解期治疗：去除病因：戒烟，减少大气污染；及时治疗感染。增强机体免疫防御力：定期选用免疫增强剂。加强体能锻炼，如太极拳、气功，进行呼吸和耐寒锻炼。,5.预后：如无并发症，预后良好。如发病因素持续存在，病情迁延不愈，反复发作，逐渐发展为阻塞性肺气肿、肺心病。,第四部分：练习题,1.关于慢性支气管炎病因的描述，不正确的是A.感染是慢支急性发作的主要诱因 B.吸烟、大气污染是慢支发生、发展的重要因素 C.急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌 D.慢支是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致 E.多种抗原引起的过敏反应、气道免疫功能低下亦为慢支的病因,2.慢性支气管炎肺气肿的酶系统改变，下面哪一项是正确的A.1抗胰蛋白酶减少 B.腺苷酸环化酶增多C.真性胆碱酯酶活性正常D.磷酸二酯酶减少E.蛋白分解酶减少,3.慢性支气管炎急性发作期的治疗，最主要的措施是 A.止咳祛痰B.控制感染C.解痉平喘D.菌苗注射E.吸氧补液,4.慢性支气管炎急性发作期及慢性迁延期的治