肺炎抗感染效果不佳时的思考介绍.ppt

肺炎抗感染效果不佳时的思考 云南省第一人民医院急诊ICU陈国兵 抗感染治疗效果不佳的常见原因 抗感染治疗效果不佳的常见原因 肺炎分类 无反应肺炎 2007年美国感染病学会 美国胸科学会 IDSA ATS 颁布的 成人社区获得性肺炎 CAP 诊治指南 中 首次提出了无反应肺炎这一临床新概念目前 无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下 CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况 进展型肺炎 进展型肺炎定义为抗感染治疗24小时后临床表现恶化 且影像学上表现为肺部阴影增加50 以上 或者治疗72小时后临床上出现需要通气辅助治疗的急性呼吸功能不全和 或感染性休克的状态 肺癌 有些患者的肺癌早期表现与肺炎类似 也有部分肺癌患者因合并肺部感染才就诊肺癌的x线影像也有局限性的高密度影 有时与肺炎较难区分 尤其肺炎型肺泡癌更难以在影像上与肺炎鉴别开 肺血栓栓塞症 患者有发热 胸痛 咳嗽 咯血等症状 胸片可见肺野局部片状阴影 因而经常以 肺炎 收入院 但抗感染治疗后效果不佳 肺部x线影像阴影常呈尖端指向肺门的楔形阴影 肺不张或膨胀不全等改变 肺栓塞诊疗 心衰肺水肿 胸部部X线可出现弥漫模糊阴影 患者可有咳痰 呼吸困难 肺部听诊湿罗音等表现注意有无心脏病史以及相应的体征 是否有粉红色泡沫痰 B型钠尿肽 心脏超声等检查可进一步鉴别 心衰肺水肿的CT表现 肺水肿诊断要点 肺血管纹理模糊密度均匀毛玻璃影小叶间隔增厚通常伴有胸腔积液 肺水肿 抗感染治疗效果不佳的常见原因 特殊感染 病毒性肺炎非典型肺炎真菌性肺炎 病毒性肺炎 特征 症状重 体征轻 无痰 原因 胸片 毛玻璃影治疗 三大炮 激素 抗生素 丙球 非典型肺炎 支原体肺炎和衣原体肺炎 乏力 肌痛头痛军团菌肺炎 高热 肌肉疼痛 相对脉缓 真菌性肺炎 肺部真菌感染 广东省人民医院肺穿刺活检 5000例病人 证实肺真菌感染200例100多例隐球菌病50多例曲霉菌20多例卡氏肺囊虫6例毛霉菌2例白色念珠菌 肺部隐球菌的CT表现 单一形态 肿块样改变晕征空洞常见实变背景中的空洞 隐球菌CT表现 曲霉菌CT表现 抑制 正常 超敏 过敏性支气管肺曲霉菌病 ABPA 肺曲菌球 寄生性或非侵袭性 慢性坏死性肺曲霉菌病 侵袭性肺曲霉菌病 支气管 血管 轻度 重度 肺曲霉病 抗感染治疗效果不佳的常见原因 抗生素使用的问题 未覆盖病原菌使用方法不当 前提 进口药物 未覆盖病原菌 社区获得性肺炎 头孢 院内获得性肺炎 阿奇霉素 培养 阳性率低 污染常见表皮葡萄球菌基本都是污染混合感染 抗生素的作用机理 抗生素选择与病原菌 细胞内寄生菌VS细胞外寄生菌有无细胞壁真核生物 人类无细胞壁安全性 抗生素使用方式不当 浓度依赖性VS时间依赖性抗生素使用的首剂加量问题抗生素使用剂量不足 PD PK相关参数 PD PK 合理 科学使用抗生素 PK PD值 疗效最大化所需要的 T MIC青霉素 50 头孢菌素 60 70 碳氢酶烯 40 亚胺培南不同给药时间的MIC T MIC 40 计算 对G 肠杆菌科 MIC32ug ml 病例报告 74岁男性患者 肺部感染痰培养 铜绿假单胞菌药敏 左氧 亚胺培南 MIC2ug ml 哌拉西林 头孢他啶治疗 亚胺培南1gq12h病情恶化 处理 亚胺培南0 5gq6h病情好转 延长输注时间对 T MIC的影响 0 0 1 1 2 3 10 20 15 5 Time hours 4 标准滴注时间 3倍滴注时间 持续滴注 MIC 内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物 其杀菌能力与T MIC密切相关 要求T MIC至少达到40 50 多数半衰期仅1h左右的 内酰胺类 对重症患者或耐药菌感染 Q12h Q8h的给药方式不能获得40 50 的T MIC优化 内酰胺类的给药方式加大剂量 受肾功能限制可能需要调整剂量增加给药次数 Q8h转为Q6h采用持续静脉滴注 延长滴注时间 肺部气血屏障 时间依赖性抗生素的肺 上皮细胞衬液 ELF穿透率 浓度依赖性抗生素的肺 上皮细胞衬液 ELF穿透率 门诊病人 阿奇霉素头孢曲松喹诺酮 环丙沙星 0 2q12h头孢曲松他唑巴坦 使用首剂加倍或加量 原理 为使药物迅速达到稳态血药浓度 通常医生第一次给予常用量的加倍量 又称负荷剂量 目的是在病菌 繁殖初期 使药物在血液中的浓度迅速达到有效值 起到杀菌 抑菌作用 如果首剂不加倍 不能迅速达到有效浓度 会给病菌的快速繁殖留下时间 从而使病菌产生耐药性 延误疾病治疗 使用首剂加倍或加量 常见药物 氟康唑 0 4以后0 2伏立康唑 6mg kgq12h24h以后4mg kg替考拉宁 0 4q12h24h以后0 4qd卡泊芬净 70mg以后50mg危重症患者及血液净化患者 负荷剂量 重症患者的抗生素使用面临的挑战 危重症本身导致的血药浓度改变表观分布容积增大 大量补液 毛血管渗漏清除增加 有一些危重病人出现肾小球滤过率增加 肾脏清除功能增强 CRRT治疗细菌对抗生素敏感性减低 危重患者 标准抗生素剂量可能达不到最大抗菌活性的PK PD目标 抗生素使用的小技巧 别人使用过的抗生素效果不佳时 转变思路 老专家经验一个科室不要经常使用一种抗生素 防止耐药 小结 合理使用抗菌药物 应根据PK PD优化给药浓度依赖性抗菌药物推荐QD给药时间依赖性抗菌药物推荐一日多次给药 尤其是半衰期短的 内酰胺类 如大多数青霉素类 头孢菌素类重症感染 多重耐药菌感染 推荐持续静脉滴注延长滴注时间增加给药次数 病人 药物 病原 抗感染治疗效果不佳的常见原因 多重耐药 泛耐药的定义 细菌对3类或3类以上的抗生素耐药 是指对常规的抗生素都耐药对粘菌素或舒巴坦可能敏感PDR是MDR的特殊类型 多重耐药 MDR 泛耐药 PDR 常见多重耐药菌 产ESBLs大肠埃细菌MRSA VRE多重耐药铜绿假单细胞菌多重耐药肺炎克雷伯菌泛耐药鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌 细菌MIC的上升导致药物暴露剂量不足 抗生素第一定律 那些不能将我们杀死的抗生素 反而会使我们变得更加强壮 51 抗生素选择压力下的耐药筛选 个体化治疗 战术的成功有药可用 战略的胜利 来自WHO的警告 在发达国家无效抗菌素的使用以及在发展中国家小剂量的使用抗菌素终将导致耐药菌株的不断生长 MDR治疗 联合用药加大剂量 延长输注时间 时间依赖性抗生素 抗感染治疗效果不佳的常见原因 引流不畅反流 引流不畅 反流 胃内容物反流气管插管或切开气囊处反流抑酸药物的长期使用 结核 发热诊断不清的患者 80 可能是结核 诊断性治疗 总结 各型肺炎的特征PK PD优化抗生素使用策略抗生素使用定律 第一定律 那些不能将我们杀死的抗生素 反而会使我们变得更加强壮第二定律 老专家定律 我的个人微信公共号 文医园 谢谢 云南省第一人民医院急诊ICU陈国兵 人有了知识 就会具备各种分析能力