临床科室综合目标管理考核细则

1 临床科室综合目标管理考核细则 为了充分调动科室管理的积极性和提高科室职工的质量管理意识和医疗安全意识 并将科主任的 责 权 利 有机的统一起来 医院特制定 临床科室 综合目标管理考核细则 通过考核 建立起职责明确 相互协作 上下一致 高效运行的管理机制 提高科室管理效益 促进医院各项工作有序开展 一 科室行政管理 100 分 标 准考 核 细 则 项 目基 本 要 求标准分扣 分 标 准扣分理由 1 全科人员严格执行医院各项工作制度和医院人员岗位职责 积极完 成院各管理 职能部门的各向指令性工作 不得发生拒绝执行现象 20 违反制度 未履行职责扣 5 20 分 每发现一起拒绝完成院部指 挥性工作任务或拒绝因工作需要临时抽调科室工作人员现象扣 10 20 分 敷衍 不能按时完成者扣 5 10 分 2 加强科室基础管理 严格执行医院各项规章制度 按照要求认真做 好行政查房相关工作 20 按照各管理 职能部门管理要求做好各项工作 发现不到位的 每次扣 5 20 分 1 日常管 理 60 分 3 按要求参加医院安排的各种会议 参会率达 90 并及时传达落实 做好记录 科室的知晓率和落实率达 100 医务科 门诊部主持的科 主任例会按相应考核细则执行 20 不履行请假手续无故迟到 缺席者每次扣 1 5 分 参会率 知晓率 落实率每下降 1 扣 1 分 2 考核考 勤 15 分 1 严格遵守劳动纪律 每月对科内人员按规定进行考勤上报 主治以 上人员离开本市 外出 须向医务科 门诊部等相关职能部门履行请 假手续 2 科内不发生旷工 脱岗 迟到 早退现象 15 考勤表须科室人员均签字后上报办公室 迟到 早退每次扣 2 分 每发现一个人次脱岗扣 5 分 发现旷 工现象扣 15 分 离开本市未请假扣 2 分 次 3 科室建 设 25 分 1 加强团队建设 构建和谐科室 2 指导并支持护士长做好科室管理 医护合作良好 3 每月 2 次科务会 较好解决工作分配和科内问题 25 1 科室有争吵等不和谐现象扣 5 10 分 2 科务会每少 1 次扣 5 分 工作安排不好 出现问题不有效解 决扣 10 分 二 质量安全管理 400 分 标 准考 核 细 则 项 目基 本 要 求标准分扣 分 标 准扣分理由 1 熟练掌握并严格执行核心制度 首科首诊负责制度 查房制度 讨 论制度 值班及交接班制度 会诊制度 查对制度 分级护理制度 手术分级分类管理制度 危重病人抢救 报告和登记制度 新技术 新项目审批与管理制度 临床用血审核制度 2 严格执行危急值管理 手术安全核查 药物不良反应报告流程 3 完成临床路径管理 大科增加 20 其他科室增加 10 4 严格抗菌药物管理 各种指标达标 200 1 违反任何一项医疗核心制度根据情节扣 10 20 分 次 2 2 药物不良反应 危急值报告 手术安全核查一例 药物不良反应 危急值报告 手术安全核查一例根据情节扣 10 20 分 次 3 3 临床路径管理每半年考核 临床路径管理每半年考核 1 1 次 少次 少 1 1 病种扣病种扣 5 5 分分 4 4 抗生素管理指标 抗生素管理指标 1 1 项不达标扣项不达标扣 5 5 分 年终考核达标后回归 分 年终考核达标后回归 但年终考核不达标加倍扣分但年终考核不达标加倍扣分 1 医疗质 量管理 300 分 5 医疗文书合格率 住院病历甲级率达 90 杜绝丙级病历 病历及时归档率 95 门诊病 历合格率 95 门诊处方合格率 98 具检查单合格率 98 50 1 医疗文书合格率每下降 1 扣 5 分 出现重大缺陷或丙级病 历不得分 2 规定资料不及时上报或正确率每一张扣 5 分 2 6 资料上报及时如双向转诊等规定资料每月登记上报医教科 染病 慢性病 肿瘤上报填写及时 正确率 100 7 科室质量管理 科室质量管理台账资料齐全 持续改进有成效 50 未及时完成科室台帐扣 10 分 科室台账资料不规范扣 5 分 存在问题无改进措施扣 10 分 年终缺持续改进案例扣 20 分 2 医疗安 全管理 100 分 医疗纠纷发生率低于同期 杜绝医疗差错事故发生 主动报告不良事件每 100 张床位不得少于 20 100 1 纠纷发生率每增加 1 起扣 5 10 分 2 发生一起医疗纠纷有效投诉 经讨论按照完全 主要 次要 轻微责任扣 50 40 30 20 分 赔款性纠纷另按纠纷处理办法 处置 3 医患沟通记录缺一项扣 5 分 4 按规定必须有书面告知记录并签字而未予以书面告知并签字 或无手术替代方案的病历每次扣 20 分 赔款性纠纷另按纠纷处 理办法处置 5 拒绝配合职能部门处理医疗纠纷 医疗鉴定以及法庭应诉工 作 发生一次不得分 三 科研及继续教育 50 分 标 准考 核 细 则 项 目基 本 要 求标准分扣 分 标 准扣分理由 1 各科室在省级以上杂志发表论文数不少于一篇 2 新技术 新项目每年 1 项 内外妇每年 2 项 10 1 新技术 新项目及论文未达标不得分 2 省级以上论文每增加 1 篇加 20 分 新技术新项目每增加 1 项加 10 分 1 科研管 理 10 分 积极参与国家 省 厅 市级科研课题合作研究加分 1 获得省级以上科研成果 1 2 3 4 等奖 分别加 100 分 80 分 60 分 40 分 获得省级以上的立项加 30 分 2 获得市级科研成果 1 2 3 4 等奖 加 50 分 40 分 30 分 20 分 3 以合作单位申报并获得市级科研成果奖 奖励 20 30 分 2 继续教 育 40 分 1 继续教育覆盖率 100 2 年度合格率 100 3 积极参与继续教育活动 院内业务学习科室参会率应 85 4 科内学术活动按计划完成 40 分 继续教育覆盖率不达标扣 20 分 年度合格率每下降 1 扣 1 分 参会率每下降 1 扣 2 分 个人无辜不参加每人次扣 5 分 未完成学术活动计划扣 10 20 分 四 医院感染管理 80 分 标 准考 核 细 则 项 目基 本 要 求标准分扣 分 标 准扣分理由 医院感染管 理与控制 80 分 1 严格执行医院感染管理制度及传染病防治的法律 法规 各 项规章制度 做好科室医院感染管理工作 主动配合院感科开 展相关工作 20 科室医院感染管理小组成员认真履行相应职责 及时填写院感监控手 册 做不到扣 5 10 分 按要求参加院感知识培训 培训率 100 每 低于 1 扣 1 分 不配合相关工作扣 5 10 分 3 2 严格执行消毒隔离及标准预防制度 20 无菌技术操作不规范一人扣 5 分 消毒隔离 详见感染管理考核标准 一项做不到扣 2 分 手卫生一项一人次做不到扣 2 分 熟练掌握标准 预防概念及措施 正确使用防护用品 一人次做不到扣 2 分 发生职 业暴露后及时正确并上报 一人次做不到扣 2 分 3 规范使用无菌物品 20 无标示扣 3 分 一人一用一灭菌 做不到扣 2 5 分 一次性物品若重 复使用 每次扣 20 分 4 按要求上报医院感染病例及传染病病例 20 正确 完整 填写报告卡 登记本并及时上报 甲类 6 小时内 乙类 12 小时内 丙类传染病在 20 小时内 有关特殊传染病种按国家相关 规定执行 一人次做不到扣 5 分 医院感染漏报率 20 20 时漏 报一例扣 2 分 医院感染病例送检率 80 每下降 10 扣 2 分 I 类 切口手术部位感染率 0 5 做不到扣 10 分 注 发生医院感染爆发 流行 隐瞒不报并给医院造成不良影响的事件 则本项考核实行一票否决注 发生医院感染爆发 流行 隐瞒不报并给医院造成不良影响的事件 则本项考核实行一票否决 五 医保管理部分 120 分 标 准考 核 细 则 项 目基 本 要 求标准分扣 分 标 准扣分理由 参保身份核实 审核参保患者医疗保险证 卡 核实门诊 住院 病人的参保身份 5 年度内查实一例冒名顶替者扣5分 1 就医管 理 25 分 就医情况核实 严格执行出 入院 重症监护病房收治标准 不 推诿 拒诊参保患者 归口收治病人 按医保规定收治病种 20 未按规定执行收治标准 未及时将符合出院者办理出院和分 解住院的 发生推诿 拒诊参保患者 发生传染病等未归口 收治 病种不按相应科室收治 以上情况年度内查实一例者 扣10分 外伤病人经查不符合医保报销政策年度内查实一例 者扣20分 处方管理 书写规范 清晰 准确 完整 药品使用符合用药原则 门特处方使用专用处方 有病种标识 符合医保管理规定 居民医保 病人门诊处方 诊疗项目严格按规定执行 15 未按管理规定执行的 年度内查实一例者扣5分 医保门诊 病人药量标准为 普通门诊急性病 3天 慢性病 7天 门 特给药 30天 病历管理 病历书写记录规范 清晰 完整 疾病诊断与检查治疗 及病程记录相符 特例申请在出院3天内完成 按医嘱施治 按规定保 管 按医保合理用药 20 未按管理规定执行的 年度内查实一例者扣10分 2 医疗服 务质量管理 55 分 质量控制管理 合理检查 合理治疗 合理用药 防止服务过度或 服务不足 执行医疗护理技术常规 用药指南等技术标准 平均住院 日 重复住院率 出入院诊断符合率 门诊处方合格率 人均住院费 用 门特项目费用中统筹基金支付比例 平均住院日费用 住院费用 中统筹基金支付比例 个人自付比例 自费药品占药品费用比例 药 品费用占住院总费用比例等不得超过医保处相关规定数值 20 未按管理规定执行的 年度内查实一例者扣5分 3 相关医 医保质量指标完成情况 严格执行市医保部门相关管理规定 积极配 合相关医保主管部门工作 40 被医保处等部门查实一例违反相关医保规定扣40分 情节严 重 对医院造成一定影响或被医保部门扣款数额较大者 扣 4 保主管部门 管理 40 分 医保管理全分120分 并取消年终评优资格 年度内发生拒绝 配合医保主管部门工作一次扣10分 六 经济成本控制与管理 150 分 标 准考 核 细 则 项 目基 本 要 求标准分扣 分 标 准扣分理由 1 以上年度业务收入为基数 本年度业务收入增长要求在 10 以上 物 价调整因素除外 2 各科各类手术例数比上年度增加 10 20 其中重大手术占 5 3 妇科手术增加 5 产妇分娩增加 10 60 每增减 1 奖励加减 30 分 该分值按照每季度奖金实际数换 算 但不重复记入考核总分 1 业务收 入 90 分 中药收入 全年完成中草药费 不包含中成药 占总药费的 5 10 中 药配方包括内服 外用等 30 每增减 1 奖励加减 30 分 该分值按照每季度奖金实际数换 算 但不重复记入考核总分 1 水电及卫生易耗材料消耗 遵守院节能消耗管理规定 15 违反院节能消耗管理规定扣 1 分 次 一月连续发生 3 次违规 加扣 10 分 情节严重经讨论另行政处罚 2 科室消 耗 35 分 2 百元医疗收入卫生材料费用 以上年度卫生材料消耗与医疗收入之比 为考核基数 20 卫生材料消耗与医疗收入之比比要求下降 2 未达 2 不 得分 达下降下降 3 3 每下降每下降 1 1 奖励奖励 3030 分 分 该分值按照每季度 奖金实际数换算 但不重复记入考核总分 3 药占比 25 分 以院定指标为标准 按每季度各诊疗组药占比的平均值考核 25 科室内各诊疗组 超出 3 内每超 1 扣 1 分 超出 3 5 每超 1 扣 2 分 超出 5 每超 1 扣 3 分 七 文明创建与行风建设 七 文明创建与行风建设 100 分 分 标 准考 核 细 则 项 目基 本 要 求标准分扣 分 标 准扣分理由 1 努力创建学习型组织 积极参加管理知识培训并达到规定要求 科 室政治 业务学习正常开展 管理水平不断提高 10 每缺少一次学习扣 2 分 2 强化科室职业道德建设 积极参加文明创建 礼貌文明 服务规范 自觉遵守院 员工基本守则 实行民主管理 科务公开 科室团结和 谐 10 酌情扣分 1 文明创 建 30 分 3 积极支持和配合院部工作 完成院部各项工作任务 10 酌情扣分 1 科室病员综合满意度评价 科内人员遵守职业道德和执业纪律 不发生吃拿卡要和红包等现象 科室病员满意度 包括出院患者 电话回访 90 2 规范出院病人随访 20 做不到酌情扣分 满意度每下降 1 扣 10 分 病人随访结果无记录 汇总 整改扣 10 分 2 行风建 设 70 分 3 科室投诉率的控制与管理 20 每发生一起院级有效投诉 投诉到院职能部门 扣 5 分 每 5 严格执行首问负责制 无生 冷 硬 推现象 病员越级有效投诉率为零 发生一起上级投诉 投诉到上级部门 扣 10 分 发生投诉后 科内积极配合调查 整改 或妥善解决后上级 未予扣分的则酌情扣 1 5 分 发生投诉后 科内不配合调查 或整改不力酌情扣 5 10 分 年内因发生多期患者投诉 扣分超过该项分值的 从总得分年内因发生多期患者投诉 扣分超过该项分值的 从总得分 中扣除中扣除 4 科室人员对行风建设综合评价 1