如何书写中医护理记录

如何书写中医护理记录,仪征市中医院2015年12月11日,YIZHENGSHIZHONGYIYUAN,原则,1.在中医理论指导下，对护理对象及相关因素进行全面、细致的评估。2.对收集到的临床资料、症状、体征应进行最基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的前提下才能提出更有针对性的护理措施。 3.在制定护理措施及健康教育计划时，应充分发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中医特色的优质护理。,主要涉及的护理文件,入院评估单护理记录单,存在的问题,1.部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。2.护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。3.中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理记录单。4.中医调护措施应用少。健康宣教内容无中医特色。5.出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼方法，以及饮食宜忌等。6.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。,对策,1.加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理记录。2.解决护理记录质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理记录需要护理人员具备一定的医学、护理学、健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。必须加强对护理人员业务素质的培养，请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课，在实践中不断总结、摸索经验，从而提高整体护理及中医护理记录书写水平。,常用中医术语-面容表情,形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。表情呆滞：表情呆板呆滞。表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。,常用中医术语-意识状态,角弓反张：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角弓状。循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸床缘的症状。手足躁动(扰)：指手足扰动不宁。心中懊侬：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。烦躁不安：胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫“躁”。神昏谵语：患者在神志不清对妄言乱语。 撮空理线：指患者意识不清，二手伸向空间，像要拿东西样的症状，称“撮空”。如二手向上，拇指和食指不断地捻动，称“撮空理线”。,常用中医术语-意识状态,目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视，目睛无神之状。意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。目合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷脱证。牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。 狂躁怒骂：指患者狂言妄语，手足躁扰，动而易怒，善骂，终夜不休之神志逆乱状态。昏迷不醒：指患者在昏厥状态下意识不清，呼之不应。闭目呻吟：患者在高热或剧痛情况下，闭着双眼痛苦地低声哼叫。,常用中医术语-意识状态,精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。 辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状态。谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失常，或有兴奋激动等症状。神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安，甚至谵妄。,常用中医术语-寒热,发热恶寒：发热怕冷。寒热往来：发热与发冷交替。形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。 四肢厥冷：四肢冰冷。手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。手足不温：手足扪之较凉。恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。,常用中医术语-寒热,寒战鼓栗：冷得发抖。烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热的感觉。壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分的热型。身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。但热不寒：只发热不怕冷。热重寒轻：发热较发冷重。,常用中医术语-皮肤粘膜,盗汗：人体睡眠时出汗，醒时即止，多为阴虚。自汗：人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时时出汗，动则更甚，常因气虚所致。汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性状如油样黏腻。冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多为亡阳。动则汗出：稍活动后汗出较多。黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。,常用中医术语-皮肤粘膜,斑疹：点大成片，不高于皮肤，扪之不碍手称斑，形如粟米，高出皮肤为疹。丘疹：色红，如米粒大小，高出皮肤，扪之碍手。疱疹：高出皮肤，水泡状，里有水液。紫癜：皮色紫，成片或点状，不高出皮肤。痈疽：痈分内痈和外痈，内痈相当于西医各脏器的脓肿，如肺痈；外痈相当于体表的急性化脓性疾患。疽分为有头疽和无头疽，有头疽即发于肌肉间的急性化脓性炎症，易向深部及四周扩散；无头疽相当于急性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎。疔疖：突起根浅，色红而痛，出脓即愈者为疖。形小根深坚硬如钉者为疔。臌胀：腹大腹胀如鼓，腰腹青紫暴露。一身尽肿：全身水肿。,常用中医术语-疼痛,目赤肿痛：眼睛发红，眼睑肿胀疼痛。头项强痛：头部和颈项部疼痛、板滞而不灵活。头重如裹：头部自觉重坠，并觉头如被布带捆裹的感觉。头痛绵绵：痛势不剧，但持续疼痛。头昏目眩：头晕眼花。项背强硬：颈项连及背部强直不适。胸闷胸痛：胸部闷胀疼痛。胸胁胀痛：胸胁部胀满疼痛。胸脘痞闷：中上腹部胀满发闷 。,常用中医术语-疼痛,心痛彻背：胸部疼痛向背部放射。腹痛喜按：腹部疼痛，用力按之，感觉舒服。腹痛拒按：腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒绝按之。痛无定处：疼痛无固定的位置。乍痛乍止：疼痛突然发作，突然停止。腹部板硬：腹部坚硬如板状。绕脐而痛：环绕脐周疼痛。嗳腐泛恶：消化不良，嗳出酸臭味或有恶心。腹痛肠鸣：腹部疼痛，肠道蠕动作。,常用中医术语-疼痛,少腹急痛：下腹部疼痛较剧。腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。腰膝酸软：腰部酸楚，膝软无力。屈伸不利：关节屈伸受限、活动不便。,常用中医术语-咳嗽与痰,痰多喘息：痰多同时出现张口抬肩，呼吸短促。咳嗽气促：咳嗽伴有呼吸急促。咳嗽痰多：咳嗽伴痰多。咳痰不利：痰不易咳出。久咳不愈：咳嗽时间很长，仍未痊愈。痰气壅塞：因痰多，咳出不爽而造成呼吸困难。痰黄黏稠：咳出的痰色黄、质黏、稠厚。喉中痰鸣：喉中有痰声鸣响。痰涎壅盛：痰液唾液甚多，向外涌出。咽燥声嘶：咽喉干燥，声音嘶哑。,常用中医术语-呼吸,动则喘甚：活动后气喘加剧。少气：即气虚不足。表现为气息低微，说话时感觉气不够用、懒言、倦怠、脉弱。短气：呼吸短促而不相接续之意。气急发喘：呼吸急促而张口抬肩。呼吸衰微：呼吸无力而微弱。点头呼吸：呼吸困难，吸气时头稍抬，呼气时头稍低，如点头样。张口抬肩：呼吸时口张开，两肩抬起，是气喘的表现。心悸：自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主。,常用中医术语-二便,便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。里急后重：未大便前腹痛，欲大便时迫不及待，叫“里急”。大便时窘迫，但排出不畅，肛门有重坠的感觉，叫“后重”。虚坐努责：便意频繁，但却排不出大便。大便难行：有便意感但解不出。泻下清稀：大便泄泻如稀水。完谷不化：大便中夹有不消化食物，便冷不臭。下利清谷：泻下的粪便如清水，伴有不消化的食物残渣，无粪臭味。大便脓血：大便中夹有脓血，多见于痢疾。,常用中医术语-二便,五更泄：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由肾阳虚、脾阳不振所致。小便清长：小便色清而量多。小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急迫想解。癃闭：指排尿困难，甚至小便不通。遗溺：指小便不能随意控制而排出。,常用中医术语-饮食,食已即吐：进食后片刻即呕吐。胃纳呆滞：胃口不好，常有饱滞之感。呃逆：喉间呃呃有声、声短而频令人不能自制的症状。朝食暮吐：指早晨吃的东西，黄昏时吐出。食后昏困：又称饭醉。进食后困倦，神昏欲睡。因脾气虚弱不胜食气所致。消谷善饥：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多。饥不欲食：患者虽有饥饿感，但不欲食或进食不多。渴不欲饮：口渴却不想饮水 。,常用中医术语-饮食,烦渴不止：心中烦热，口渴不止。食欲不振：胃口不好，吃食物没有味道。泛恶吞酸：恶心吐酸水。漾漾作恶：胃中常常泛泛恶心样。纳后痞闷：进食后胃中感到胀闷。嘈杂干呕：胃脘部感到嘈杂不适并有干呕。,常用中医术语-夜寐,卧不入寐：睡在床上而不能人睡。彻夜不寐：整夜睡不着。时寐时醒：一会儿睡着，一会儿醒着，形容睡得不熟。少寐梦多：睡着的时间少，而睡着时做梦较多。梦多易醒：睡觉时多梦而且容易醒。少睡即醒：睡着时间少，一会儿就醒来。躁扰不卧：烦躁不安，不能入睡 。,常用中医术语-舌脉,淡白舌：舌色较正常人的淡红色浅淡甚至全无血色者，称为淡白舌。主虚证、寒证或气血两亏。红舌：舌质较淡红色为深，甚至呈鲜红色者，称为红舌。主热证绛舌：舌质较红舌更深的红色，称为绛舌。主病有外感与内伤之分。在外感病若舌绛或有红点、芒刺，为温病热入营血；在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或有裂纹，则是阴虚火旺。紫舌：舌质色紫，即为紫舌。主病有寒热之分。绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞；淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。木舌：由心脾积热上冲所致，多见于小儿。症见舌肿胀，木硬满口，不能转动，无 疼痛。,常用中医术语-舌脉,黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证、热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。 灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。 。腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜。,常用中医术语-舌脉,腻苔：苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层油腻状黏液，称为“腻苔”。其主病为湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等。光剥舌：舌苔全部退去，以致舌面光洁如镜，称为“光剥舌”。其主病为胃阴枯竭，胃气大伤。花剥苔：若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显，称为“花剥苔”。此苔是胃之气阴两伤所致。地图舌：舌苔不规则地大片脱落，边缘厚苔界限清楚，形似地图，又称“游走性舌炎”。,常用中医术语-舌脉,平脉：指正常人的脉象。平脉形态是三部有脉，一息四至(相当于7280次分)。不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致。浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛有余。主表证，亦主虚证。沉脉：轻取不应，重按始得。主里证，有力为里实，无力为里虚。迟脉：脉来迟缓，一息不足四至(相当于每分钟脉搏60次以下)。主寒证，有力为寒积，无力为虚寒。数脉：一息脉来五至以上(相当于每分钟脉搏在90次以上)。主热证，有力为实热，无力为虚热。,常用中医术语-舌脉,虚脉：三部脉举之无力，按之空虚。主虚证。实脉：三部脉举按均有力。主实证。 弦脉：端直而长，如按琴弦，挺然指下。主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾。促脉：脉来数而时一止，止无定数。主阳盛实热、气血痰饮、宿食停滞，亦主肿痛。结脉：脉来缓而时一止，止无定数，主阴盛气结、寒痰血瘀、瘕瘕积聚。代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。主脏气衰微、风证、痛证、七情惊恐、跌打损伤。,举例1,1.护理诊断：体温升高(恶寒发热)/与外感风寒有关；措施：护理措施：卧床休息，限制活动。遵医嘱给予辛温解表中药，服药后喝热牛奶一杯或热稀粥一小碗，加盖衣被，静卧休息2h。观察汗出、脉象及体温情况，若微汗出，脉静热退为顺，若大汗淋漓或汗不出，热不退，病人烦躁不安，应及时报告医生。汗出后及时用温热毛巾擦干，必要时更换衣被。给以清淡半流食，可进葱姜热汤面、香菜肉末粥等具发散解表作用的食品，忌油腻煎炸食物。保持室内空气新鲜，温湿度适宜，防止病人直接吹风。健康教育：向病人讲解外感病须卧床休息的意义。向病人及家属宣教解表药的服法及服药后的注意事项，以取得最佳药效。向病人及家属宣讲热退汗出后应及时擦干汗液或更换汗湿衣被，防止受风的方法和意义，以免重感。指导病人及家属 调配饮食的方法，并讲解其必要性。,举例2 医疗诊断：胃脘痛，便血,主诉：胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧，恶心欲便，排柏油样便约350ml，当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言低微、四肢不温、胃痛不止。,举例2 医疗诊断：胃脘痛，便血,既往史：胃脘痛2年，时好时坏个人史：无家族史：无过敏史：无嗜好：喜食辛辣、酒饮食：纳呆睡眠：差,举例2 医疗诊断：胃脘痛，便血,排泄：大便：柏油样便，小便：正常精神状态：倦怠对疾病、健康认识和理解：无心理状态：焦虑主要治疗：止痛，止血主要护理问题,举例2 医疗诊断：胃脘痛，便血,1p舒适的改变 与疼痛，进食有关2p焦虑 与对疾病知识缺乏有关3p四肢不温 与脾阳虚气血两亏有关4p潜在的血脱和为穿孔的可能 与便血，剧烈疼痛有关5p健脾益气饮食的需要 与纳少，脾失健运有关,举例2 医疗诊断：胃脘痛，便血,护理记录：2015-12-01-9：00患者，男，60岁，因胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血由门诊拟“中医：胃痛 ，西医：消化道出血”收住入院。已耐心向患者介绍疾病原因及预后，安置舒适的体位，室内保持温暖，足部放热水袋，加盖衣被，观察记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。加强观察大便的色质量，及时留取标本送检。遵医嘱予以禁食，止痛、止血治疗，有讲解用药知识及注意事项，予以银花甘草水漱口每日3次。12-02患者口腔清洁，四肢已转温，已留