牙髓病病因

第三节 病因及发病机制,病 因,细菌因素,物理因素,化学因素,免疫因素,一、 细菌因素 细菌是牙髓病最主要的致病因素 牙髓感染是根尖周炎发生发展的前提条件（一）证据：1890年Miller首次证实人坏死牙髓中有细菌存在。1965年Kakehashi无菌鼠实验 无菌鼠和普通鼠的牙髓暴露于口腔，结果普通鼠出现牙髓坏死和根尖病变，而无菌鼠牙髓无变化。,二、致病菌 70年代前 兼性厌氧菌 优势菌是链球菌、微球菌、乳酸杆菌70年代后 厌氧菌是感染根管内的优势菌目前 根管和根尖周的感染 是以厌氧菌为主的混合感染,优势菌炎症牙髓：细菌种类与牙髓的感染途径和髓腔开放与否有关。主要是兼性厌氧球菌和厌氧杆菌。感染根管：主要是专性厌氧菌。牙髓卟啉单胞菌检出率高，被认为是牙髓感染的特有病原菌。 顽固性根尖周病变和窦道经久不愈可能与放线菌感染有关。根尖周组织：肉芽肿通常无菌脓肿内有多种细菌。,二、感染途径：细菌是通过牙冠、牙本质小管、和根尖孔侵到牙髓内。,细菌,牙本质小管,牙髓暴露,牙周途径,血源感染,（一）牙本质小管 牙本质中含有大量的牙本质小管，当釉质或牙骨质丧失后，牙本质小管就暴露于口腔细菌群，细菌就会侵入牙本质小管，进入牙髓内造成感染。,（二）牙髓暴露 如畸形中央尖折断、重度磨损及楔状缺损、隐裂等，使细菌直接进入牙髓,细菌,有研究表明： 1.细菌侵入牙本质距牙髓1.1mm时，牙髓可出现轻度炎症。 2.距牙髓0.5mm时，牙髓可发生明显炎症。 3.牙本质厚度0.2mm时，牙髓内已发现细菌。,（三）牙周病 深牙周袋中的细菌可通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染。这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染，所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎（retrograde pulitis)。,（四）血源性感染引菌作用：受过损失或病变的组织能将血液中的细菌吸引到自身所在的部位。常见于菌血症和败血症。牙髓曾受过损伤-机体一过性菌血症-细菌侵入牙髓,三、致病机制,荚膜、纤毛和胞外小泡,内毒素,酶,代谢物,（一）荚膜、纤维毛和胞外小泡,1、G-细胞和G+细胞有利细菌附着,2、纤维毛传递遗传信息，增强细菌抵抗力。,3、G-细菌产生细胞外小泡，共与细菌的凝集、附着、溶血和组织溶解有关。,荚膜：保护菌体细胞免受吞噬； 有利于细菌对组织的附着。纤毛：参与细菌的聚集和对组织的附着； 在细菌结合时传递遗传信息增强抵抗力。胞外小泡：具有与母体细胞类似的荚膜结构； 其抗原可中和抗体而保护母体菌细胞； 含有酶和其它毒性物质； 与细菌的凝集、附着、溶血和组织溶解有关。,（二）内毒素,1、诱发炎症反应，使局部组织肿胀、疼痛以及骨吸收。,2、激活T细胞、B细胞，调动免疫反应，加重组织损伤。,【内毒素】：是G 细菌的胞壁脂多糖，可在细菌死亡崩解时释放出来。 是致炎因子，可诱发炎症反应，导致局部组织肿胀，疼痛以及骨吸收。 直接毒害细胞。 调动免疫反应，加重组织损伤。,（三） 酶,1、胶原酶,5、核酸酶,2、硫酸软骨素酶,3、透明质酸酶,4、蛋白酶,前三种可使组织基质崩解，有利细菌的扩散。后两种降解蛋白质和DNA，直接损伤牙髓和根尖组织内的细胞。,【酶】 基质崩解、细菌扩散 胶原酶破坏胶原 透明质酸酶、硫酸软骨素酶消化基质 蛋白酶和核酸酶降解蛋白质和DNA、直接损伤组织细胞,1、氨、硫酸氢、吲哚和有机酸等，可直接毒害细胞，导致组织损伤。2、抗原性。通过诱发机体免疫反应，间接造成组织损伤,（四）代谢物,【代谢产物】 直接毒害细胞，导致组织损伤 影响中性白细胞的趋化、脱颗粒和吞噬功能 抑制成纤维细胞和T细胞的分裂 刺激白细胞介素1的释放，导致骨吸收,四、宿主对细菌感染的反应（一）炎症反应1、牙髓炎。2、牙髓组织的变性坏死。由于牙髓感染受损细胞释放大量的炎症介质，（包括神经肽、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、补体成分和各种细胞因子等），使血管扩张，通透性增加所致。3、疼痛反应。炎症介质释放的组胺、 5-羟色胺、缓激肽的作用。,（二）免疫反应1、抗原：诱发宿主的特异性免疫反应，使炎症加重，造成组织损伤。2、抗体：在牙髓和根尖周病变中，存在各种免疫球蛋白、肥大细胞、NK细胞和补体成分。提示牙髓和根尖可发生抗体介导的免疫反应，甚至变态反应。,（1）抗原与肥大C上附着的IgE结合引发I型变态反应。（2）抗体IgG和IgM与抗原结合引发II型和III型变态反应。（3）可检出NK细胞、T细胞和多种细胞，T细胞和B细胞多占优势，其与根尖周病变的骨吸收有密切相关。,二 物理因素 四种因素,创伤,温度,电流,激光,一、创伤（一）急性创伤。意外创伤导致牙脱位、牙根折裂，造成血液供应受到破坏，牙髓活力丧失，牙髓坏死。1、牙脱位，发生率约52%。2、嵌入脱位，发生率约96%。3、牙根折裂，易使牙冠髓及根髓坏死。,（二）慢性创伤 1、磨牙症，造成磨损。 2、咬合创伤，造成隐裂。 3、根管器械超出根尖孔。 4、根充材料超出根尖孔。,二、温度（一）备洞产热 1、备洞过程无冷却装制产热过大。 2、窝洞过深，对牙本质过于干燥。 3、备洞时意外穿髓。 4、热试验掌握不好。,（二）填充材料及抛光产热 1、深龋充填无垫底。 2、充填高点调磨。 3、修复体干粉抛光。,三、电流（一）金属物互相磨擦产生电流。如银汞充填。（二）电测定器使用不当。（三）电刀手术使用不当。四、激光 不同种类的激光，对牙髓组织可造成不同程度的损伤 红宝石激光Nd激光CO2激光,其他物理因素气压改变： 高空飞行 登山运动 深水潜泳放射性刺激 恶性肿瘤（如鼻咽癌）患者牙龋坏采用放疗， 可导致牙髓出血、坏死或炎症。,三、化学因素 一、垫底、充填材料 细菌及其毒性产物：微渗漏 材料毒性：磷酸锌粘固粉、自凝塑胶、复合树脂,二、失活、消毒药物 亚砷酸、硝酸银等。 药物性或化学性根尖周炎：在牙髓病或根尖周病治疗过程中，若使用药物不当，药物会成为一种化学刺激，引起根尖周炎。三、酸蚀剂、粘结剂 酸的强度、酸蚀时间和剩余牙本质厚度,四、 免疫因素一、特异性免疫反应牙髓和感染根管内的细菌及其产物具有抗原性，根管治疗药物在体内与组织中的蛋白结合成为全抗原，从而引起变态反应。长期反复使用某些药物效果不佳，甚至加重根尖周病变，或者封入某种药物后短时间内出现疼痛。,二、特发性因素牙内吸收：原因不明，可能与外伤或备洞所造成的创伤有关。牙外吸收：牙周袋内的慢性炎症组织可能是牙外吸收的原因，故牙外吸收破坏到牙本质而引起牙髓病变。,三、全身