真菌治疗病例分享

经验性抗真菌治疗病例分享,郑州市儿童医院血液肿瘤科,病例,杨XX ，女 ，12岁，因“间断咳嗽1月余，面色苍白半月”于2015.3.1入院。入院查体：中度贫血貌，两肺未及干湿啰音，肝脾不大。血常规示：白细胞24.18109/L，血红蛋白77g/l，血小板37109/L，幼稚细胞25%。骨髓片示：增生极度活跃，粒系异常增生，原始粒+早幼粒占60%，该细胞胞体较大，呈圆形或类圆形，核呈圆形或类圆形，胞浆量少，染蓝色；红系严重受抑制，巨核2个/全片。,流式细胞免疫分型：R3门内细胞约占全部有核细胞的50.25%，表达CD13、CD33、HLA-DR、CD34、CD38、CD123、CD117、CD15、CD56、CD19，部分表达MPO；R4门内细胞约占全部有核细胞的31.72%，表达CD13、CD33、HLA-DR、CD11b、CD64、CD117、CD15、CD56、MPO，部分表达CD33、CD34，考虑急性髓系白血病，请结合临床及形态。FISH及PCR：均提示AML1/ETO基因阳性。染色体 46，XX，t(8；21)。入院常规胸部CT提示两肺纹理粗，未见具体片影。,化疗方案,肺部感染治疗经过,患儿临床特征（3.23.11）,3.2-3.8 DEA方案化疗3.8化疗第7天出现发热，随即出现阵发性咳嗽，于3.9查血常规提示白细胞0.78109/L，中性粒细胞 0.57109/L；真菌D-葡聚糖检测 45.20 pg/ml，半乳甘露聚糖 0.1 g/L，加用亚胺培南；3.11查胸部CT提示两肺片影及结节影，考虑机遇性感染，静滴伏立康唑、万古霉素。,2013指南诊断分层及治疗策略,IFD：侵袭性真菌病； G试验：(1,3)-D-葡聚糖检测； GM试验：半乳甘露聚糖检测。,. 中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志 2013;52(8):704-9.。 胡炯. 中华内科杂志 2013;52(8):710-1.,-7-,2016.3.11胸部CT,2016.3.11胸部CT,患儿临床特征（3.113.16）,3.14患儿出现呼吸窘迫，咳嗽并痰中带血，不吸氧情况下SPO2波动于80-85%，复查胸部CT提示两肺各叶可见片影及斑片影，呈“磨玻璃”样改变，见支气管充气征，双侧胸膜及右侧叶间胸膜增厚，考虑机遇性感染合并肺出血？，临床存在呼吸衰竭表现，继续三联抗感染，并给予甲强龙，体温改善；3.16患儿体温持续稳定约36H，但呼吸窘迫无改善，呼吸浅快、咳嗽带血，吸氧下SPO2约90%，停用伏立康唑、更换为卡泊芬净；,1. 对毛霉菌无抗菌活性；2. 由于与脂质体两性霉素B的比较未达到10%的非劣效界值，因此伏立康唑的经验性治疗适应证未得到FDA批准。3. 对于接受同类药物进行预防的患者而言，唑类继续用于经验性治疗持续发热的治疗活性可能有限;4.两性霉素B经验性治疗的作用推荐为B级，而其安全性推荐为D级。,Freemantle N et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 1: i2535,ABLC，两性霉素B脂质体复合物； ABCD，两性霉素B胶质分散体。,ECIL-3推荐卡泊芬净用于经验性治疗的等级为A级,2016.3.14胸部CT,2016.3.14胸部CT,患儿临床特征,卡泊芬净应用3天后呼吸窘迫改善，1周后复查CT提示肺部感染有所吸收；卡泊芬净应用2周后肺部片影明显吸收，停用亚胺培南、万古霉素及卡泊芬净；改为口服泊沙康唑39天，复查肺部CT完全吸收。,体温表,体温表,3.14VS3.23亚胺培南、万古霉素约2周，加用卡泊芬净1周,3.14VS3.23亚胺培南、万古霉素约2周，加用卡泊芬净1周,3.14VS3.23亚胺培南、万古霉素约2周，加用卡泊芬净1周,3.14VS3.30亚胺培南、万古霉素约3周，加用卡泊芬净2周,3.14VS3.30亚胺培南、万古霉素约3周，加用卡泊芬净2周,3.14VS3.30亚胺培南、万古霉素约3周，加用卡泊芬净2周,覆盖临床常见真菌，抗菌谱广,-:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感; V:多变 ；I中介菌株*对卡泊芬净耐药的近平滑念珠菌非常少见。,1，.au/Laboratory_Methods/Antifungal_Susceptibility_Testing/astprofiles.html。2，2008-2010 澳大利亚的药敏监测数据3，Thomas. Nature Reviews，Microbiology，2007,多个权威指南高级别推荐诺科飞(泊沙康唑)用于预防治疗IFI 8-12,8. Maertens J, et al. European guidelines for antifungal management in leukemia and hematopoietic stem cell transplant recipients: summary of the ECIL 3-2009 update. Bone Marrow Transplant. 2011;46(5):709-18. 9. Walsh TJ, et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008;46(3):327-60. 10. Pappas PG, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48(5):503-35. 11. Freifeld AG, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-93. 12. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections (Version 1.2013).,10-2016-AINF-1130655-0000,4.12VS3.304.1停用亚胺培南、万古霉素、卡泊芬净；序贯口服泊沙康唑10天,4.12VS3.304.1停用亚胺培南、万古霉素、卡泊芬净；序贯口服泊沙康唑10天,4.12VS3.304.1停用亚胺培南、万古霉素、卡泊芬净；序贯口服泊沙康唑10天,5.11VS3.304.1停用亚胺培南、万古霉素、卡泊芬净；口服泊沙康唑39天,5.11VS3.304.1停用亚胺培南、万古霉素、卡泊芬净；口服泊沙康唑39天,5.11VS3.304.1停用亚胺培南、万古霉素、卡泊芬净；口服泊沙康唑39天,5.11VS3.304.1停用亚胺培南、万古霉素、卡泊芬净；口服泊沙康唑39天,病例总结,对于易发生侵袭性真菌感染的高危患者，应在出现感染症状前，预先应用抗真菌药物以预防真菌感染的发生。在经验性抗真菌时，卡泊芬净疗效确切泊沙康唑的序贯治疗效果很好，影像学和临床特征的改善都很明显血液科患者发生未确定IFD后治疗周期长，患者经济压力加大和生存获益降低思考：预防侵袭性真菌感染在临床很有必要,化疗后持续粒缺和HSCT后GVHD为发生IFI 的高风险期，应及时启动抗真菌预防治疗1,2,1. 中国侵袭性真菌感染工作组. 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准.与治疗原则(第四次修订版). 中华内科杂志. 2013,52(8):704-709.2. 汪复. 免疫缺陷患者中抗真菌药的预防应用. 中国感染与化疗杂志.