CVC操作和维护新探讨

中心静脉导管维护新进展,Contents,锁骨下静脉位置,呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为3.54.3cm。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌，其后方有锁骨下动脉，下方有第一肋骨；内侧后方是胸膜顶，锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0.5cm,图 1,锁骨下入路穿刺进针的参考标示点,第一标示点：第一肋骨于锁骨中断处突然转向深部，与第一肋骨形成一个夹角，用手可以在锁骨中断下方触到，向外移12cm处即为穿刺点；第二标示点：从胸锁关节处沿锁骨往外触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针的标志；,锁骨下入路操作的解剖学要点,在锁骨下方，锁骨中点或外侧约1cm处为穿刺点。指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘下端。Norihito报道以下体位更有效：仰卧、头低脚高20、头向左侧偏30、双臂置于身侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰1。这样的好处是：第一，防止肱骨头对穿刺针穿刺路径的影响，保证穿刺针与冠状平面平行。第二，使锁骨下静脉与锁骨更加靠近，更准确找到静脉2。 针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度小于15度进针。如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽，仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。缓慢向前推进，边进针边回抽，直到有暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。穿刺针与冠状面尽量达到平行进针是预防气胸的关键。,1 Norihito Kitagawa，M.D. Proper shoulder position for subclavian venipuncture. Anesthesiology，2004，101:1306-1312. 2 Tan，Bien-Keem MBBS. Anatomic basis of safe percutaneous subclavian venous catheterization. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Caer，Volume 48（1） January，2000，82-88.,锁骨上入路操作的解剖学要点,穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.51.0cm处一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15度。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。 穿刺技术 针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处进针的深度通常为2540cm，应随病人胖瘦而定。操 作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可 注意事项：进针过程始终保持针体与冠状面呈负向10度至15度。控制进针深度，向下不超过锁骨下缘，向内不超过胸锁关节。经前斜角肌之前，靠近锁骨后方进针是避免误穿胸膜顶（肺尖）和锁骨下动脉的关键。,锁骨上入路入针点及方向,颈内静脉解剖位置,颈内静脉源于颅底，下行与颈动脉、迷走神经共同包裹于颈鞘中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉,颈内静脉解剖位置,以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影。颈内静脉末端汇入无名静脉处纺锤形扩张，称为颈静脉下球，其内有一对静脉瓣阻止血液返流的作用。（有时导丝不能送入就是因为被它阻挡所至）。以甲状软骨上缘水平为界将颈内静脉分为3段：甲状软骨上缘水平以上为上1/3段；以下又分为中1/3段和下1/3段。颈内静脉上段位置较浅，与颈总动脉、颈内动脉的距离较近，并有部分重叠，故不宜在此段穿刺；中段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的深面，此段静脉的中点与该肌前缘的距离为0.79cm；与该肌外缘的距离1.27cm，并居颈总动脉的外前方。中段后路穿刺点可在胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点处向胸骨上窝的方向穿刺。或由胸锁乳突肌外侧中点进针指向胸骨上切迹。,在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行，针尖指向胸锁乳突肌三角的中央或外1/3处，一般进针23cm即可入颈内静脉 。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10左右指向胸锁乳突肌锁骨头内后缘，常能成功。,颈内静脉中段中央穿刺点位置和方向,颈内静脉置管中段中央穿刺点和方向,颈内静脉中段前路穿刺点位置和方向,适应症：成人、儿童和婴儿禁忌症：颈部肿物，肥胖，颈短、曾接受颈部大手术或放疗、解剖标志欠佳者慎用穿刺点：甲状软骨上缘水平或颈外静脉与胸锁乳突肌前缘的交点，颈总动脉搏动的外侧。与皮肤冠状面呈30度角进针，过皮肤后，移动注射器指向同侧乳头。若无回血，可将针头退至皮下，先向外侧寻找静脉，如不成功，再改向内侧寻找，但必须摸准动脉位置。颈内静脉中段中央穿刺点位置和方向,颈外静脉解剖位置,颈外静脉在皮下浅筋膜和颈阔肌之间，从颈内上向外下斜行，与胸锁乳突肌后缘中点交叉，下行至锁骨上窝处，再向下行转折（常呈锐角），注入锁骨下静脉、颈内静脉下端构成静脉角。颈外静脉的瓣膜常常是造成导引钢丝进入困难的原因之一，加大头低位，使静脉充盈扩张，可使导丝易通过。选择颈外静脉途径进行穿刺多数是在患者遭遇血液凝血功能紊乱的情况。,颈外静脉置管进针点,颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点以下部分均可作为进针点。进针点应旁开颈外静脉约0.5cm，不宜在静脉显露部位穿刺。,中心静脉置管的长度,置管长度的体表解剖标志估算法穿刺点至右胸锁关节上缘距离+右胸锁关节上缘至胸骨柄体连接处（或第三肋间）距离即相当于穿刺点至右心房口的血管走行距离。，因此，以上相加的距离减去2厘米即为导管植入的长度。,经皮中心静脉置管的术前准备评估,烦躁不安、不能合作患者，颈内静脉穿刺困难，以锁骨下静脉穿刺为首选。肥胖，短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，可考虑去其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路穿刺时，误穿动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺。正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效应比。血小板30109/L或纤溶酶原浓度1.20g/L者不宜锁骨下静脉穿刺或低位颈内静脉置管，必要时可选择上肢远端静脉（PICC）或高位颈静脉，一旦出血，须进行有效控制。,便携式超声美国Terason彩色超声影像系统,高清晰、高分辨率图像,穿刺方法患者体位,患者仰卧位，头低脚高200250，背右侧肩后部垫一薄枕，使右颈部伸展或锁骨稍抬起，头稍转向对侧约300450，双上肢置于身旁。,穿刺方法,操作前应按标准洗手方法洗手，无洗手条件时应用快速手消毒剂消毒双手。戴口罩，帽子，无菌隔离衣，无菌手套穿刺部位常规消毒铺单，消毒范围：以穿刺点为中心，直径不少于20cm。用洗必泰比碘伏能降低导管相关性感染发生率。2%的普鲁卡因局麻后，先用一次性注射器试穿 回血后，将中心静脉导管穿刺针经原方向引入 保持负压下缓慢进针回抽有鲜血后，左手固定针头，右手引入导丝 至合适长度后，边进导丝边退针头,穿刺方法,扩张器扩充皮下，经导丝置入深静脉导管如通过右锁骨下静脉的途径进入，要求插入深度达刻度标记12-15厘米处。如从左侧进入，则要求插入深度达15-17厘米。退出导丝后，立即用肝素帽封闭导管，回抽血液是否通畅，用生理盐水冲管。固定：将导管固定夹子安放在预定长度外1cm，用缝合线将皮肤与夹子的两翼各缝一针，线的游离端结扎在导管的固有翼上。套上固定帽，以防滑脱。先予3%过氧化氢溶液清洁穿刺点及附近皮肤，用生理盐水清洗干净，后用75%的酒精消毒，再用0.5%的碘伏消毒后用透明敷贴，或纱块（对渗血多或汗多的病人）覆盖穿刺部位。,注意事项,正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。 应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。,锁骨下静脉穿刺的注意事项,充分熟悉锁骨下静脉的走行与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨与胸膜等位置之间的解剖关系，把握解剖特点进行操作。 强调平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作 。如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺 穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，是导丝头端遇血管壁阻挡发生弯曲，此时如继续用力推进，可致导丝在血管内打卷成团，出现推送困难或抽出困难，因此导丝置入时，如遇阻力切勿继续送入，应将针与导丝同时拔出。 置管后再次回抽回血是否通畅 ，以免导管置于血管外,导丝不可从锐利的针尖斜面边缘往外拉。如果在特殊的情况下的确有必要将导丝抽出，那么必须确保将针尖斜面放置正确,错误的操作方法,如穿刺角度太陡直，或针尖斜面的放置不正确，都可能将导丝挤在静脉脉管相对的壁上并扭起来。当绞扭着的导丝继续推进时，阻力就会增加，并存在对身体造成伤害的很大危险。,导丝打折后置入导管使导丝退不出导管,错误的操作方法,当往外抽出导丝时，绞扭也可能变为贴在导管上。这样该金属丝就像一根过度拉伸的弹簧一样，不再呈螺旋形了。当往外抽导丝时有像弹簧一样的感觉就绝对是一个警报信号了。,如果往外抽的力量再加大，就会将焊心从焊接处分开。,继续牵扯导丝断裂,错误的操作方法,中心静脉导管异位,中心静脉导管异位,锁骨下静脉置管时，可误入颈内静脉（耳根、耳后胀痛不适）、对侧头臂静脉或对侧锁骨下静脉颈内静脉置管，导管可误入锁骨下静脉、对侧颈内静脉。,并发症的防治误穿动脉,若对穿刺针是在动脉或静脉内有疑问，则应该通过金属导丝插入一根18G单腔导管，这一步骤不需扩张鞘管。该导管可连接到压力传感器上，证实是否是静脉压。随后进行血气分析，一份来自导管，另一份来自动脉。在判断正确后再重置入更粗导管对已发生误伤动脉，在拔除针或导管后局部按压误穿动脉部位而不是穿刺点，时间大于15分钟。对于影响呼吸的大血肿，应及时行血肿穿刺或切开引流，局部加压，严重者必要时气管切开。,并发症的防治 气胸,发生气胸的原因往往是进针角渡过陡，从肋间隙或第1肋上面穿进了胸膜腔甚至肺组织。因此，避免进针角度过大是预防锁骨下静脉穿刺并发气胸的关键。为了防止发生气胸，根据锁骨下静脉的解剖特点,在锁骨下静脉穿刺前将对侧胸廓提高510cm，即在穿刺前将手术床调节为穿刺对侧高30的倾斜位，或者在病床边操作时在穿刺点对侧的背部垫上高枕头。抬高对侧胸廓的斜形体位法增加了穿刺侧锁骨下静脉充盈度, 显著提高了操作侧的静脉压和穿刺成功率。气胸对严重低氧血症患者会造成生命危险，因此，低氧血症患者禁止锁骨下静脉穿刺，多采取颈内静脉置管1,1 David C，McGee M.D. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med，2003，348:1123-1133.,并发症的防治血胸,锁骨下进路穿刺时，进针过深易误伤锁骨下动脉，可在锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫35分钟可止血。有报道用鞘管扩张了锁骨下动脉，又误将扩张管撤出，这样有致急性大量胸腔出血的危险，甚至失血性休克死亡1，也有报道做好抢救及手术准备后拔出鞘管，保守治疗成功2，但此方法仍不应常规选用，应将鞘管缝于皮肤上，等待外科处理。对凝血功能障碍者应慎选锁骨下和低位颈静脉穿刺,1胡大一，黄永麟编著.射频电流导管消融术治疗心律失常，哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1994.67 2王玉堂，王思让，单兆亮，等.动脉套管误穿入锁骨下动脉一例.心脏起搏与心电生理杂志，1995，9(1)：2,并发症的防治心律紊乱,通常是由于导引钢丝或导管刺激所致,表现为室上性早搏、短暂室上性或室性心动过速。原因:(1)进入或退出导引丝时刺激三尖瓣或右心室,产生室性早搏,该早搏处于前一激动的复极期(即T波易损期)导致室速、室颤,这时室颤阈值最低。(2)患者心肌梗死时面积较大,心脏的应激能力差。(3)导引钢丝送入过深(应送入25cm) 1- 3 。 1褚永莲.锁骨下静脉穿刺致心脏骤停1例启示.解放军护理杂志,2001,18(3):27.2樊晋,李芝敏,崔宁.成功抢救锁骨下静脉穿刺后心跳呼吸停止1例. 中华护理杂志，2000，35(2)：124. 3张宗雪,毛秀莲,王晓琼,等.锁骨下静脉穿刺置管并发症原因及护理.吉林医学，2005,26(9):936.,更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。,CVC术后护理-更换敷料,防止导管滑出,记录导管在体外的刻度。对烦躁不安或意识障碍患者,适当约束肢体,防止患者无意识拔出导管。在每次输液之前回抽时,见顺畅血液回流后才输液1。,1 龚晓琪,黄淑萍,陈蓉.锁骨下静脉穿刺置管术并发症原因及对策. 华北煤炭医学院学报,2005，7(5):633.,肝素封管液的配置,邓华琼等1研究提示125.0 U/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250 U/ml）1520 ml封管效果较好2。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8 h封管1次3。 对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液浓度越大，封管保留天数越长4。,1 邓华琼，刘 芳，刘建蓉.肝素封管液浓度对静脉留置针保留时间影响的研究J. 华西医学杂志，2001，16（3）：358-360.2 檀 敏，颜 霞，安秀芝，等.肘静脉穿刺导管术在骨髓移植中应用J.实用护理杂志，1996，12（2）：63-64.3 李 敏，江素玲.PICC导管在ICU中的应用及护理J.现代临床护理，2006，5（6）：47-48. 4 生 艳，谭士君.中心静脉置管的临床应用及护理进展J.国际护理学杂志，2007，26（1）：1-3.,封管方法,张家荣等1通过分组观察指出，由于肝素帽橡胶密度极强，退针时容易将针头一下退出套管外，达不到正压封管的目的。研究认为只将针头斜面刺入套管针内均匀推注封管液，又不会引起负压封管，且保留时间延长。曲瑶等2认为缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强。外周插入中心导管如用可来福接头应采用正压脉冲式封管技术3。,1 张家荣，李翠芳，吕义荣，等.新生儿头皮静脉留置针封管方法的探讨J.中华护理杂志，2002，35（7）：438-439.2 曲 瑶，白 岩.静脉留置针封管液推注速度的临床观察J. 护士进修杂志，2000，15（1）：40-41.3 杨继军，骆惠玉，齐 榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期间的护理安全J.中国实用护理杂志，2007，23（1）：45-46.,预防皮下血肿的发生,吴在德1提出在中心静脉置管穿刺成功后，均应局部加压15 min以上是防止皮下血肿形成的关键。拔管后局部加压15 min以上，如穿刺处仍出血，再次压迫，重新开始计时15 min以上。长时间穿刺处压迫应为30 min。血滤双腔导管穿刺处压迫0.51 h。,1 吴在德.外科学M.第5版.北京:人民卫生出版社，2001：168-170.,术后高血糖的观察与护理,输入营养液的速度不宜过快,在输入高渗液时应及时给予低渗液体如低渗盐水,并静滴胰岛素,严格监测血糖、尿糖水平,逐步调节输液速度1。,1 赵锋,汤照峰,刘旭辉，等.580例中心静脉穿刺置管术并发症分析.中山大学学报(医学科学版),2004,25(3S):260-262.,并发症的防治液胸,置管时误将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。从此路给药无效。测量中心静脉压时出现负压。输液通畅但无回血。出现胸水。,并发症的防治空气栓塞,无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入而发生气栓。一旦气栓进入，要使患者处于Trendelenburg体位(患者体位为仰卧、头比身体低15倾斜 )，并向左侧倾斜，防止气栓进入右心室，同时吸入纯氧加快吸入空气的吸收，如果导管在心房内可回抽吸出气体1。,1 David C，McGee M.D. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med，2003，348:1123-1133.,并发症的防治心包填塞,多数由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能。Collier等综述38例心包填塞病例中，插管后30分钟13例，115天21例。可能因导管活动幅度较大（如经外周插管时上肢活动导致导管大幅度移位）治疗：心包穿刺，必要时引流。止血药治疗。必要时手术修补。,并发症的防治血栓形成和脱落,导管留置时间超过一个月后血栓形成发生率明显增高，在12.6%30%之间。临床表现为：a.感染。b.输液不畅及静脉回流障碍。c.血栓性静脉炎。d.肺栓塞预防：无针正压接头配合肝素盐水封管。,导管堵塞的预防和处理,导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。血块可用12mg/ml的肝素液0.51ml封管预防；纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管；去除肝素帽，换上预冲好的三通药物沉积堵管时可用0.1mol/L的盐酸0.81.0ml冲洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用法是0.5mol/L的NaOH0.50.75ml封管，留置1小时，然后吸出。有学者报告，已有5例病人TPN长达312年，换管间隔时间2024月。,血栓堵塞导管的再通,堵塞程度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液体处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管 若 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留 20分钟，回抽后，立即用20ml以 上生理盐水脉冲冲管 完全 负压方式再通,去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml） 先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml， 然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。,负压方式使完全堵塞的导管再通（一）,负压方式使完全堵塞的导管再通（二）,保留20分钟,负压方式使完全堵塞的导管再通（三）,准备好20ml澄清生理盐水20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果注意2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅， 可以重复几个循环,负压方式使完全堵塞的导管再通（四）,并发症的防治乳糜胸,乳糜胸的预防：应尽量选择右侧静脉乳糜胸治疗（一）保守治疗通过胸腔闭式肋间引流或反复胸腔穿刺，抽尽胸腔积液，促使肺组织扩张，消灭胸内残腔，有利于胸膜脏层与壁层粘连，以促进胸导管或其分支的破口早日愈合，并通过高蛋白高热量低脂肪饮食和肠外营养和输血补液以减少乳糜液的外溢而促使治愈。 （二）手术治疗,并发症的防治感染,感染 引起感染的因素是多方面的:穿刺过程中无菌操作不严格。 术后护理不当。临床研究发现，锁骨下静脉置管少于50例的医师，其导管脓毒血症的风险比熟练医师高2倍以上。导管留置过久。留置导管34周后感染发生率最高，以后趋于稳定。患者因素皮炎、烧伤、肝硬化、粒细胞缺乏、免疫低下或接受放疗、化疗等患有较重的基础疾病，合并有远处的感染、败血症或严重恶病质等,血管内导管相关血流感染的诊断,留置血管内导管患者，至少一份经皮穿刺抽取血液培养为阳性，证实存在菌血症或者霉菌血症，同时伴有感染症状（例如发热、寒战、低血压等），除血管内导管外，无其他明确感染灶。CRBSI诊断成立还需满足以下某一条件：导管半定量细菌培养阳性（15CFU/catheter segment），或者定量培养阳性（103CFU/catheter segment ），同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；CFU (Colony-Forming Units)经培养所得菌簇形成单位从CVC、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过51；同时从CVC、外周静脉抽血送细菌培养，CVC所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2个小时以上。,营救疑有CRBSI的导管抗生素锁技术,抗生素锁技术（Antibiotic Lock Therapy） 因怀疑感染而拔除导管的病例中，超过60%的病例细菌培养阴性。为了避免无谓地拔除导管，尤其是中心静脉导管及手术植入的长期留置的昂贵导管，怀疑感染却难以确定时，可采用抗生素锁技术营救导管。抗生素锁系将较高浓度的抗菌素充斥在导管腔内，留置数小时或数天。由于隧道性导管的细菌来源于接口处，易扩散到管腔内。细菌常被菌膜包裹而耐药，在高浓度抗菌活性下才被杀灭，使用抗生素锁可能达到治疗或预防效果。填充管内抗菌药物的配置方法如下：用万古霉素（1-5mg/ml）联合肝素50-100U（或生理盐水）共2-5ml；庆大霉素或丁胺卡那霉素（1-2mg/ml）联合肝素50-100U（或生理盐水）；环丙沙星（1-2mg/ml）联合肝素50-100U（或生理盐水）。上述抗菌溶液在导管使用前的12小时被填充于管内。虽然不同抗生素时间依赖性丢失差异很大，但管腔内抗生素的浓度仍超出MIC（最低抑菌浓度）多倍。抗生素锁的疗程一般2周左右。,导管的拔除或保留指征,拔管的指征为：真菌感染48小时抗菌治疗后血培养依然阳性及多种病原微生物感染来源不明败血症拔管后用7-10天抗菌治疗，只有血培养阴性后，方可再插入隧道性静脉器械 保留导管的指征如下：非复杂感染如凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）感染 可疑金黄色葡萄球菌或革兰阴性菌的导管腔内感染而无隧道性和口袋感染 如保留导管，应采用抗菌素锁2周和系统抗菌治疗联合的营救措施,预防血管内导管相关感染的策略(一),质量控制和持续培训 过去20年来的文献一致证实，标准化的无菌操作,专业化的输液队伍降低了感染的危险1- 5 。由缺乏经验的人员插管和护理血管内导管，可增加感染率6 。 人手不足也是一个因素。,1 Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, et al. Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med 2000;132:641-8. 2 Ryan JA Jr., Abel RM, Abbott WM, et al. Catheter complications in total parenteral nutrition: a prospective study of 200 consecutive patients. N Engl J Med 1974;290:757-61. 3 Sanders RA, Sheldon GF. Septic complications of total parenteral nutrition: a five year experience. Am J Surg 1976;132:214-20. 4 Murphy LM, Lipman TO. Central venous catheter care in parenteral nutrition: a review. Parenter Enteral Nutr 1987;11:190-201. 5 Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000;355:1864-8. 6 Armstrong CW, Mayhall CG, Miller KB, et al. Prospective study of catheter replacement and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters. J Infect Dis 1986;154:808-16.,预防血管内导管相关感染的策略(二),穿刺点的选择 成人患者，选择下肢血管作为穿刺点，发生感染的危险高于上肢血管1- 3 。 为了降低感染率，建议首选锁骨下静脉穿刺留置CVC调查发现，床边超声引导下进行穿刺，可明显降低机械损伤发生率4 。 总之，选择何处作为穿刺点，应该综合考虑以下因素：患者的舒适性、安全性，皮肤消毒，患者具体情况（曾经置管，解剖畸形，凝血功能等），发生机械损伤的危险（出血和气胸等），有无床边超声，感染危险程度等诸多因素。,1 Bansmer G, Keith D, Tesluk H. Complications following use of indwelling catheters of inferior vena cava. JAMA 1958;167:1606-11. 2 Crane C. Venous interruption of septic thrombophlebitis. N Engl J Med 1960;262:947-51. 3 Indar R. The dangers of indwelling polyethelene cannulae in deep veins. Lancet 1959;1:284-6. 4 Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Pribble CG. Ultrasound guidance for placement of central venous catheters: a meta-analysis of the literature. Crit Care Med 1996;24:2053-8.,预防血管内导管相关感染的策略(三),手的卫生和无菌操作 中心静脉穿刺时，以往的无菌操作标准是戴无菌手套、铺小无菌单。近来研究发现，插管时实施更高标准的无菌操作，例如戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，铺大无菌单，可显著减少CRBSI 1- 2 留置PICC时也应该执行相似标准,1 Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991;91(suppl):S197-S205. 2 Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-8.,预防血管内导管相关感染的策略(四),保护穿刺点的敷料 在大样本临床对照试验（约2000例）比较了贴膜与纱布预防外周静脉导管相关感染的作用。贴膜组导管细菌定植率为5.7%，纱布组为4.6%，穿刺点皮肤细菌定植率、静脉炎发生率，两组无显著差异1- 2 。建议：出汗较多的患者、高温季节、渗血、 穿刺后第一次覆盖敷料，使用纱布，不用贴膜。,1 Maki DG, Ringer M. Evaluation of dressing regimens for prevention of infection with peripheral intravenous catheters: gauze, a transparent polyurethane dressing, and an iodophor-transparent dressing. JAMA 1987;258:2396-403. 2 Hoffmann KK, Weber DJ, Samsa GP, Rutala WA. Transparent polyurethane film as an intravenous catheter dressing: a meta-analysis of the infection risks. JAMA 1992;267:2072-6.,预防血管内导管相关感染的策略(五),抗感染导管 抗感染导管可降低CRBSI发生率。尽管这些导管价格较高，但确实能够降低整体医疗费用 1 。研究对象是成人患者，导管留置时间小于30天，导管是三腔抗感染导管 。 对于ICU、烧伤、粒细胞减少和其他感染率超过3.3例/1000导管留置日的患者群，使用抗感染导管有着较好的费用效益比2 。,1 Raad II, Darouiche R, Dupuis J, et al. Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections: a randomized, double-blind trial. The Texas Medical Center Catheter Study Group. Ann Intern Med 1997;127:267-74. 2 Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antiseptic-impregnated catheter: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997;127:257-66.,天地和协 一次性使用抗感染中心静脉导管,Antimicrobial CVC Catheter,药物涂层,药物：米诺环素(盐酸二甲胺四环素) C23H27N3O7 利福平 C43H58N4O12抗菌存在形式：导管内外表层,与洗必泰/磺胺嘧啶银导管比较,在一项多因素随机试验中，使用内外表面都涂有米诺环素/利福平的中心静脉导管比第一代洗必泰/磺胺嘧啶银导管发生CRBSI更低1 。预防感染作用出现在导管留置6天以后，30天以后的预防作用未做考察。 涂有米诺环素/利福平的中心静脉导管抗表皮葡萄球菌活性的半衰期，是25天，而第一代洗必泰/磺胺嘧啶银导管的半衰期是3天2 。在体内研究发现，涂有米诺环素/利福平的中心静脉导管抗感染作用维持时间比第一代洗必泰/磺胺嘧啶银导管长1 在日本，有少量病例使用洗必泰/磺胺嘧啶银导管后发生过敏反应的报道3 1 Darouiche RO, Raad II, Heard SO, et al. A comparison of two antimicrobial-impregnated central venous catheters. Catheter Study Group. N Engl J Med 1999;340:1-8. 2 Raad II, Darouiche R, Hachem R, Mansouri M, Bodey GP. The broad-spectrum activity and efficacy of catheters coated with minocycline and rifampin. J Infect Dis 1996;173:418-24. 3 Oda T, Hamasaki J, Kanda N, Mikami K. Anaphylactic shock induced by an antiseptic-coated central venous catheter. Anesthesiology 1997;87:1242-4.,预防血管内导管相关感染的策略(六),全身预防用药对于成人患者，没有临床试验能够证明口服或者静脉给予抗感染药物能够降低CRBSI发生率1- 3 。对于低出生体重新生儿，两个临床试验45证明预防性使用万古霉素可以降低CRBSI发生率，但不能降低死亡率。鉴于万古霉素的广泛使用可以诱导耐万古霉素的肠球菌的出现，权衡考虑，不推荐通过全身用药预防CRBSI。,1 McKee R, Dunsmuir R, Whitby M, Garden OJ. Does antibiotic prophylaxis at the time of catheter insertion reduce the incidence of catheter-related sepsis in intravenous nutrition? J Hosp Infect 1985;6:419-25. 2 Ranson MR, Oppenheim BA, Jackson A, Kamthan AG, Scarffe JH. Double-blind placebo controlled study of vancomycin prophylaxis for central venous catheter insertion in cancer patients. J Hosp Infect 1990;15:95-102. 3 Ljungman P, Hagglund H, Bjorkstrand B, Lonnqvist B, Ringden O. Peroperative teicoplanin for prevention of gram-positive infections in neutropenic patients with indwelling central venous catheters: a randomized, controlled study. Support Care Cancer 1997;5:485-8. 4 Kacica MA, Horgan MJ, Ochoa L, Sandler R, Lepow ML, Venezia RA. Prevention of gram-positive sepsis in neonates weighing less than 1500 g. J Pediatr 1994;125:253-8. 5 Spafford PS, Sinkin RA, Cox C, Reubens L, Powell KR. Prevention of central venous catheter-related coagulase-negative staphylococcal sepsis in neonates. J Pediatr 1994;125:259-63.,预防血管内导管相关感染的策略(七),抗菌药物/消毒剂软膏 聚维酮碘软膏(皮维碘)敷于血液透析用导管穿刺点处，可预防导管相关感染 1。莫匹罗星软膏（百多邦）敷于中心静脉导管穿刺点处，可降低CRBSI发生率2- 4 ，但是可诱导细菌对莫匹罗星发生耐药5 6 ，并且破坏聚氨基甲酸乙酯导管的完整性7 8 。,1 Levin A, Mason AJ, Jindal KK, Fong IW, Goldstein MB. Prevention of hemodialysis subclavian vein catheter infections by topical povidone-iodine. Kidney Int 1991;40:934-8. 2 Casewell MW. The nose: an underestimated source of Staphylococcus aureus causing wound infection. J Hosp Infect 1998;40(suppl):S3-S11. 3 Hill RL, Fisher AP, Ware RJ, Wilson S, Casewell MW. Mupirocin for the reduction of colonization of internal jugular cannulae-a randomized controlled trial. J Hosp Infect 1990;15:311-21. 4 Sesso R, Barbosa D, Leme IL, et al. Staphylococcus aureus prophylaxis in hemodialysis patients using central venous catheter: effect of mupirocin ointment. J Am Soc Nephrol 1998;9:1085-92. 5 Zakrzewska-Bode A, Muytjens HL, Liem KD, Hoogkamp-Korstanje JA. Mupirocin resistance in coagulase-negative staphylococci, after topical prophylaxis for the reduction of colonization of central venous catheters. J Hosp Infect 1995;31:189-93. 6 Miller MA, Dascal A, Portnoy J, Mendelson J. Development of mupirocin resistance among methicillin-resistant Staphylococcus aureus after widespread use of nasal mupirocin ointment. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:811-3. 7 Rao SP, Oreopoulos DG. Unusual complications of a polyurethane PD catheter. Perit Dial Int 1997;17:410-2. 8 Riu S, Ruiz CG, Martinez-Vea A, Peralta C, Oliver JA. Spontaneous rupture of polyurethane peritoneal catheter: a possible deleterious effect of mupirocin ointment. Nephrol Dial Transplant 1998;13:1870-1.,预防血管内导管相关感染的策略(八),使用抗感染药物封管 三个临床试验研究了粒细胞减少患者长期留置导管时，使用抗菌药物封管的预防感染作用，其作用是肯定的1- 3 。两个试验中，对照组为肝素（10U/ml）单独封管，试验组为肝素、万古霉素（25g/ml）混合液封管。 第三个试验试验组增加万古霉素/环丙沙星/肝素混合液封管组。均发现试验组由万古霉素敏感菌引起的CRBSI发生率明显降低，敏感菌引起的菌血症第一次出现时间明显后延。鉴于存在诱导肠球菌对万古霉素耐药的危险1，不推荐常规使用此预防措施。,1 Henrickson KJ, Axtell RA, Hoover SM, et al. Prevention of central venous catheter-related infections and thrombotic events in immunocompromised children by the use of vancomycin/ciprofloxacin/heparin flush solution: a randomized, multicenter, double-blind trial. J Clin Oncol 2000;18:1269-78. 2 Carratala J, Niubo J, Fernandez-Sevilla A, et al. Randomized, double-blind trial of an antibiotic-lock technique for prevention of gram-positive central venous catheter-related infection in neutropenic patients with c