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1 / 34(徐州市宏达检测中心)委托协议书样板 (2500 字) 协议编号: 徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字: 检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1 XX-10-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代2 / 34表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。3 / 345、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4 / 344、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221005 地址:徐州市二环北路 172#李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1砼压徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书协议编号: 第一栏 由委托人填写 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-15 / 34XX-10-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写 协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀6 / 34日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221005 地址:徐州市二环北路 172#建材检测委托协议书徐州市宏达土木工程试验有限责任公 第一栏 由委托人填写 协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:7 / 34检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#建材检测委托协议书徐州市宏达土木工程试验有限责任公 第一栏 8 / 34由委托人填写 协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-19 / 34徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写 协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221005 地址:徐州市二环北路 172#李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1砖徐州市宏达土木工程试验有限责任公10 / 34建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写协议编号:第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 李小成日 期: 日 期:委托方代表签字:检测方授权人签字:XX-10-1XX-10-1王耀说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。11 / 345、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#砼配比徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二12 / 34联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#砂徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写 协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。13 / 344、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1无机结合协议编号: 徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按14 / 34需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1建材检测委托协议第一栏 由委托人填写集徐州市宏达土木工程试验有限责任公 协议编号:第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代15 / 34表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#砼抗渗试块徐州市宏达土木工程试验有限责任公16 / 34建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写协议编号: 第二栏 由检测方填写第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#砼抗折试块17 / 34建材检测委托协议书徐州市宏达土木工程试验有限责任公第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性;检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。5、联系方式:电话85533000 传18 / 34真邮编:221000 地址:徐州市二环北路 172#击实徐州市宏达土木工程试验有限责任公司建材检测委托协议书第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二19 / 34联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。灰剂量徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写 协议编号:第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-1-1 XX-1-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二20 / 34联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。无侧限协议编号:徐州市宏达土木工程试验有限责任公 建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-1-1 XX-1-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。21 / 343、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。石灰徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-1-1 XX-1-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二22 / 34联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。粉煤灰徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-1-1 XX-1-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二23 / 34联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。沥青混合料徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-1-1 XX-1-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。24 / 34沥青协议编号: 徐州市宏达土木工程试验有限责任公 建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-1-1 XX-1-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。25 / 34中空玻璃徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-1-1 XX-1-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。26 / 34建筑型材徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-1-1 XX-1-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。27 / 34徐州市宏达土木工程试验室有限责任公司建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写 工程卡号: 协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:李小成检测方授权人签字:日 期: 日 期:说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。检28 / 34建材检测委托协议书协议编号: 徐州市宏达土木工程试验有限责任公第一栏 由委托人填写第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字: 检测方授权人签字:李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1 XX-10-1说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。3、本单一式三联,第一联检测单位留存,第二联交委托单位,凭此联取检测报告,第三联见证单位留存。29 / 34徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写 协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写 协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:30 / 34说明:1、检验后样品的留置:A、一般样品不留置;B、如有特殊要求,请附加说明。 2、检验项目应按需检验项目填写,如不填写,则按公示栏中的常规检验项目进行。李小成 王耀日 期: 日 期:XX-10-1XX-10-1徐州市宏达土木工程试验有限责任公建材检测委托协议书第一栏 由委托人填写 协议编号: 第二栏 由检测方填写 第三栏 由见证人填写 委托方代表签字:检测方授权人签字:说明:1、检验后样品的留置:A

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