心理科诊疗常规.doc

诊疗常规初稿一心理科诊疗常规一、抑郁障碍【病史采集】1.发病年龄应注意患者的发病年龄，一般说来，抑郁障碍的发病具有一定的年龄特点。2.心理社会因素注意发病前有无心理社会因素，尤其是一些创伤性生活事件，如亲人亡故、婚姻变故、职业变动等。3.躯体疾病抑郁症在患躯体病的人群中相当常见。需要注意的是，临床医生在评定患者时应注意发病前的心理社会因素及或躯体因素与临床症状之间的关系，并在制定治疗康复计划时有所考虑。4.既往发作的临床表现应了解患者以往是否具有类似的发作，一些患者以往可能具有类似的发作。同时要注意以往发作的临床特点、发病年龄、有无诱因等。尤其应注意以往有无轻躁狂或躁狂发作，如有轻躁狂或躁狂发作，则应诊断为双相障碍。此外，医生应同时询问以往发作过程中有无自杀观念及自杀企图，以作为本次诊断评估及制定治疗方案的参考。5.发作的频度应详细询问并记录以往发作的频度，通常说来，发作的次数越多、程度越严重，往往预示着患者的预后较差。6.既往治疗方法及疗效如果以往曾经有过类似发作，还需要了解以往采用何种治疗方法、药物的剂量、起效的时间、疗程、主要不良反应等。同时要了解间歇期的社会功能是否恢复到病前水平。7.过去史及个人史了解患者的过去(既往)史及个人史，尤其注意有无躯体疾病以及治疗躯体疾病的药物，要注意患者有无酗酒或滥用药物的情况及患者的人格特点。8.家族史一些患者可能具有抑郁障碍的家族史，也有些患者家族中有人患有其他精神障碍或有自杀企图或自杀死亡者，应对此作详细了解和记录，并画出家系图。此外，研究发现，如果家族中有双相障碍的家族史，那么，患者最终将出现躁狂发作的可能性就会增加，而对这样的患者，最好采用心境稳定剂等进行治疗。【临床表现】抑郁障碍的典型症状包括情绪低落、思维缓慢和意志行为降低，习惯称“三低”症状，其中以情绪低落最为重要。典型症状可见早晚有所变动，具有晨重夕轻的变化。在精神检查时应注意如下一些表现：1.情绪情绪低落是抑郁障碍的核心症状。患者感觉心情压抑、“提不起精神”，觉得自己简直如同“乌云笼罩”，常哭泣，无愉快感。在情绪低落的背景上，患者的自我评价往往降低，可以产生无用、无助、失望或绝望感。部分患者有深深的内疚甚至罪恶感。患者可以感到生活没有意义，觉得人生没有意义，甚至生不如死。患者容易产生自杀观念、自杀企图或自杀身亡。对此应高度警惕。2.兴趣绝大多数患者会出现兴趣减退及愉快感缺乏，即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣。因此，患者常常放弃原来喜欢的一些活动(如体育活动、业余收藏、社会交往等)，往往连日常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。3.疲劳感、活力减退或丧失多数抑郁症患者会有不同程度的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。患者感到自己整个的“人”已经垮了、散了架子。初期患者常常有“力不从心”的感觉，但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，但总是坚持不下去。对工作感到困难，常常不能完成任务。不少患者不愿就医，他们确信医师及其他人对他们的病情爱莫能助，谁也救不了自己。一些患者感到度日如年、极度孤独，与周围人(包括家人)有疏远感。4.思维及言语抑郁障碍患者往往思维活动减慢、言语活动减少。思考过程困难，一些简单的问题也需要较长时间才能完成。抑郁症患者说话常非常缓慢。5.食欲、体重及睡眠多数抑郁患者表现为食欲减退。患者常常体重减轻。大多数抑郁症患者有某种形式的睡眠障碍，典型表现为早醒。6.焦虑或激越症状很多抑郁症患者有焦虑、紧张等症状。老年抑郁症患者这类症状往往更为突出。7.性欲低下性欲低下在抑郁症患者相当常见，对性生活无要求及快感缺乏。临床上此类症状常被忽视或遗漏，但此类症状的识别不仅有利于诊断，也有利于全面了解患者的病情。8.自杀观念、自杀企图与自杀患者很容易产生自卑、自责，并感到绝望，因此抑郁症患者很容易产生自杀观念，他们脑子里反复盘旋与死亡有关的念头，甚至思考自杀的时间、地点、方式等。抑郁症患者的自杀观念常常比较顽固，反复出现。在自杀观念的驱使下，部分患者会产生自杀企图，常采用的方式包括服药(毒)、上吊、跳楼等。对于曾经有过自杀观念或自杀企图的患者应高度警惕，医生应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。4.1 4.3.9其他症状除上述症状外，抑郁障碍还可具有其他多种症状，包括各种躯体不适，常见的主诉包括头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等。辅助检查 地塞米松抑制试验 (Dexamethasone Suppression Test，DST)：可用于预测抑郁症的复发。 促甲状腺素释放激素抑制试验 (Thyrotropin-releasing Hormone Suppression Test， TRHST)先取血测定基础促甲状腺素(TSH)，然后静脉注射 500 mg 促甲状腺素释放素(TRH)，以后再在 15、30、60 及 90 分钟分别取血测定 TSH。正常人注射后血清中的 TSH含量能提高 l029 mIUmL，而抑郁症患者对TRH的反应则较迟钝(上升低于 7mIUmL)，其异常率可达到 2570，女性患者的异常率更高。 常将两者结合起来检查。预警表现诊断要点症状标准 以心境低落为主，并至少有下列4项(1)兴趣丧失，无愉快感；(2)精力减退或 疲乏感；(3)精神运动迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或者内疚感；(5)联想困难或自 觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周(2)可存在某些分裂性症状，但不符和分裂症的诊断排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁鉴别诊断抑郁症与恶劣心境 前者以内因为主，家族遗传史不明显，血清DST改变不明显；前者精神运动性迟缓症状明显，有明显的生物学特征性症状如食欲减退等， 后者均不明显；前者可伴有精神病性症状，后者无 ； 前者为自限性病程 ，后者病程长至少持续2年，间歇期短； 前者多为循环性格或不一定，后者为多愁善感，较内向。 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。 治疗要点抑郁障碍的治疗目标 (1)提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关 键在于彻消除临床症状，减少复发风险。长期随访发现，症状完全缓解(HAMD7)的思者复发率为分缓解(HAMD减分50)的患者复发率为 34。 (2)提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。 (3)预防复发：抑郁为高复发性疾病(50)。据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险。药物虽非病因治疗，却少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。 用药：抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约 6080。心理治疗：心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主要目的；在制定治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标；一般应该限时；如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于计划下一步治疗措施；如果治疗 6周抑郁症状无改善或治疗 12周症状缓解不彻底， 则需考，常用的主要有：支持性心理治疗、动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等。康复指导二、双相障碍病史采集临床表现辅助检查预警表现诊断要点鉴别诊断治疗要点康复指导三、精神分裂症病史采集 (1)阅读有关医疗档案(如门诊病历，过去住院病历)和其他书面资料。 (2)病前心理社会因素：如不良生活事件及对患者的影响；可能的诱因。 (3)本次发作的临床表现：包括起病的急缓，精神症状如最早出现的症状，最突出的症状，有无躯体(主要是自主神经系统方面的)症状，以及睡眠、饮食和体重变化等。尤其要注意自杀、自伤、冲动伤人，或外走等言语或行为，以及症状的波动性和持续时间。 (4)病程特征：既往发作情况，首次发作时的年龄。每次发作的主要症状，严重程度，持续时间。间歇期或稳定期的长短和主要表现，有无残留症状。注意寻找早期恶化或复发的证据。 (5)治疗情况：既往的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，使用过的药物、最大剂量、疗效及主要副反应。在治疗的巩固期和维持期的剂量和疗效，治疗对病程的影响等。 (6)既往史：询问躯体疾病或物质滥用引发精神病性症状或诱发精神分裂症的可能性，既往和目前是否存在重大躯体疾病，以及既往药物过敏史。 (7)个人史：母亲在孕期的健康问题、酗酒或物质滥用问题，围产期发现的先天缺陷或损伤，早年心理发育期的心理过分压制、家庭暴力和虐待史。个性特征是否有孤僻内向、消极回避的倾向。有无逃学、学习成绩不好、工作表现差等情况。 （8）家族史：两系三代有无精神障碍、精神异常和行为异常史，特别是精神病家族史。临床表现大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。起病多较隐袭，急性起病者较少。精神分裂症的临床表现错综复杂，除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症状。1前驱期症状 在出现典型的精神分裂症症状前，患者常常伴有不寻常的行为方式和态度的变化。主要的前驱症状按出现频度递减：注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、抑郁、睡眠障碍、焦虑、社交退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。2精神症状 2.1思维障碍 思维障碍是最主要、最本质的症状，往往因此导致患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实，即所谓“精神分裂”。(1)思维形式障碍：思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，这是精神分裂症最具有特征性的症状。思维破裂、病理性象征性思维、逻辑倒错性思维、诡辩症、内向性思维、矛盾思维、思维中断、思维被夺、思维云集或强制性思维、思维插入、思维贫乏。(2)思维内容障碍：主要是指妄想。最多见的是被害妄想与关系妄想。有时表现为被动体验，或描述为影响妄想(被控制感)、被洞悉感。其他多见的妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血统妄想等等。 2.2感知觉障碍 精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，有言语性幻听、幻视、幻触等。 2 3情感障碍 主要为情感迟钝或平淡。患者的情感反应可表现为与内在思维或外界环境的不协调。出现情感倒错。 2 4意志与行为障碍 表现为意志减退、意向倒错。有时可出现愚蠢、幼稚的作态行为，或突然的、无目的性的冲动行为，甚至感到行为不受自己意愿支配。也包括紧张性木僵和紧张性兴奋。辅助检查需一般体检和神经科检查、实验室检查（）。有条件者可做所服药物的血药浓度测定。【 辅助检查 】 1. 实验室检查： 除必要的常规检查外，结合病史和临床表现，有针对性地进行某些检查，如血、尿常规，胸透或胸片，尤其注意血糖、肝功能、心电图某些内分泌检查、经颅多谱勒等。 2. 心理测查： 选择性进行标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS等)及有关心理测查量表的检查。预警表现诊断要点症状标准至少有以下2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定；(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。严重标准自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。病程标准. (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到能满足情感性精神障碍标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。排除标准排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。鉴别诊断 注意分型：有偏执型，青春型，单纯型，其它型，未定型(又名混合型或未分型)，精神分裂症后抑郁，精神分裂症缓解期，精神分裂症残留期，精神分裂症衰退期等;根据病程长短，注意精神分裂症和分裂情感障碍的鉴别；应注意阴性症状与抑郁症状相似，而阳性症状与躁狂症状有类同之处。【治疗要点】 主要方法是抗精神病药物的系统治疗，针对精神病性症状或综合征，考虑此病的临床特点、临床类型、病程和病期、占主导的临床症状(如是阳性或/和阴性症状等)等选择相应药物，充分发挥药物的最大效能，以缓解症状，稳定病情，减少伤残，提高社会康复和最大限度改善病人生活质量。选择性应用ECT，可尽快控制症状。应在药物治疗的全过程中，给予心理治疗、精神康复治疗。 1. 抗精神病药物： 抗精神病药物的临床应用，一般可分为三阶段：以控制精神病性症状为目标的急性治疗阶段、以巩固疗效为目标的继续治疗阶段和以防止复发为目标的预防性治疗阶段。三者互相衔接，不能截然分开。 （1）基本原则：有效性：首选实践证明有效且疗效肯定的药物。安全性：了解药物的安全性、毒副作用轻重、对人体是否引起严重损害等，应根据患者 的个体差异选择药物。 价格：在药物的有效性、安全性前提下，亦应考虑患者及家属的经济承受能力。 （2）选药原则：按精神分裂症的临床特点，临床类型，病程和病期，占主导的临床症状、是阳性或是阴性症状等，主要是根据疗效和副反应来选择药物。（3）增减药物原则：一般情况下初始剂量约为治疗剂量的1/101/5，每天或隔天增加相同剂量，一周左右达到有效治疗剂量，特殊情况可酌情加快增药速度。一般在精神症状消失，病情稳定48周开始减药，初按治疗剂量的1/101/5每日或隔日减量，当减至治疗剂量的1/3左右则作为维持剂量。 （4）改换药物原则：一般情况下在给予初发病人或急性期病人最大治疗剂量4周以上、慢性病人8周以上而临床疗效欠佳，可换用药理作用不同的抗精神病药物。换药时一般是新加药物与撤换药物相当剂量逐渐互换；特殊情况时例外，如出现严重的药物疹、白细胞快速减少而使用增白细胞药物无效等，需立即停用原用药物。 （5）联合用药原则：抗精神病药物的联用应严格掌握指征。在单一足量用药疗效不佳或单一用药出现某些药物副作用、解除不了某些症状时，可考虑联合用药。应选用化学结构类别不同的药物联用，如酚噻嗪类与硫杂蒽类、丁酰苯类联用，抗精神病药与抗躁狂药、抗抑郁药或抗焦虑药联用等。在联合用药时，要考虑联合用药可能产生的毒副作用，根据病人的病情酌情给予。 因抗帕金森药物对锥外系反应无预防性作用，故不主张自始自终给予使用，当病人出现锥外系反应难以忍受时，才给予抗帕金森药物，且要根据情况再逐渐减药。 （6）急性期治疗： 无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分，以获得较好的临床缓解，即需足剂量、足疗程；小量开始、逐渐增减药量；及时有效地处理药物副作用；注意个体差异；老年人用药剂量需减半。几种常用药物举例如下。氯丙嗪：具有明显的镇静、控制兴奋、抗幻觉、消除妄想等作用。适用于兴奋躁动、思维破裂、行为紊乱和幻觉妄想状态的各种精神分裂症或分裂样精神病。一般口服剂量为300600mg/d。初始剂量为25100mg/d，每日或隔日增加25100mg/d，一般情况下一周左右增至600mg/d。少数病人可酌情增至8001000mg/d。注射剂量一般为 50200mg/d，可给予肌肉注射或/和静脉注射，维持时间一周左右。奋乃静：适应证基本同氯丙嗪，但镇静作用不及氯丙嗪。此药的毒性反应较少，尤其对心血管、血液、肝脏、皮肤所引起的并发症甚少。一般口服剂量为2060mg/d。初始剂量为410mg/d，每日或隔日增加210mg/d，一周左右增至60mg/d。肌肉注射剂量为1020mg/d。氟哌啶醇：对控制兴奋躁动和幻觉、妄想有较好疗效；对行为退缩、情感淡漠的慢性精神分裂症有促使精神活跃的作用。口服治疗剂量为3060mg/d，初始剂量为26mg/d，每日或隔日增加26mg/d，一周左右增至最大剂量。注射剂量为520mg/d，可给予肌肉注射或/和静脉注射，维持时间一周左右。舒必利：对缓解木僵、活跃情感较好。治疗剂量为3001200mg/d。注射剂量为100300mg/d。氯氮平：对控制兴奋、消除幻觉妄想效果较好。治疗剂量为300600mg/d。维思通：对阳性、阴性症状均有效，镇静作用轻微。治疗剂量为36mg/d。五氟利多：是口服长效制剂，对妄想、言语不连贯、情感不协调和缄默等均有效。常用剂量为20120mg/周。氟哌啶醇癸酸酯：注射长效制剂，镇静作用弱，对幻觉、妄想均有效，对慢性病人有激活作用。常用剂量为50150mg/23周。氟奋乃静癸酸酯：注射长效制剂，对慢性退缩病人有激活、振奋作用。常用剂量为12.550mg/23周。皮波涕尔注射剂：注射长效制剂，用于幻觉、妄想、不协调精神运动性兴奋、冲动等症状，对慢性行为退缩患者有激活作用。常用剂量为50200mg/4周。 （7）继续治疗和维持治疗：继续治疗：在急性期精神症状得到控制后，应继续以治疗剂量持续一个月左右。维持治疗：维持治疗时间一般在症状消失后不少于二年。如系复发的患者，维持治疗时间要酌情更长一些。在此时间内药物应逐渐减量，以减至最小剂量而能保持良好的恢复状态为准。若患者有不遵医嘱服药的情况时，可考虑改用长效制剂。 2. 电抽搐治疗(ECT)：用于情绪抑郁、自责自罪、严重自伤自杀、拒食拒药、木僵等症状有良好疗效。一般用于合并治疗，每周23次，612次为一疗程（详见本书第七十章）。 3. 心理治疗和精神康复治疗：加强在精神病医院内的各项康复治疗；在社区建立各种有利于康复的活动中心对患者及其家庭进行心理教育和心理干预措施。 【 疗效及出院标准 】 疗效分为痊愈、显著进步、好转及无效。 1. 痊愈：精神病性症状消失且稳定，自知力恢复良好。 2. 显著进步：精神病性症状消失，自知力部分恢复。 3. 好转：精神病性症状消失，但自知力未恢复；或精神病性症状部分消失，自知力未恢复。 凡达到痊愈或好转且病情相对稳定者可出院。1 急性期治疗 (1)缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。(2)为恢复社会功能、回归社会作准备。(3)预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。(4)将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。 2 恢复期(巩固期)治疗 (1)防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效。(2)促进恢复社会功能，回归社会。(3)控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。(4)预防自杀。(5)控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。 3 维持期(康复期)治疗 (1)预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。(2)提高药物维持治疗的依从性。(3)恢复社会功能，回归社会。(4)帮助患者及家属应对社会或躯体应激。 4对首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗 对于首发患者要早发现、早治疗；积极进行全病程治疗；根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物；积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗；定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。 5对慢性患者的治疗 慢性患者病程多迁延、症状未能完全控制，常残留阳性症状及情感症状，包括抑郁及