康复科评定记录表样本

北京朝阳急诊抢救中心康复科 1 运动疗法运动疗法 PT 初期评定记录表初期评定记录表 姓 名 XXX 住 院 号 XXXX 性 别 男 年 龄 68 职 业 XXXX 文化程度 XXX 利 手 右手 申请医师 XXXX 申请时间 2008 10 20 病情摘要 缘患者于 2008 年 8 月 3 日 在家中看电视突然觉右侧肢体乏力 活动不利 无神志 不清 无四肢抽搐 无恶心呕吐 休息一个多小时有症状缓解 后有家人送至医院就诊 查 BP195 107mmHg 后症状再次加重 查头颅 CT 示 头颅 左侧基底节区 左侧半卵圆多 发脑梗死 轻度脑萎缩 大脑镰钙化点经治疗后情况好转 现为进一步康复 于入住我科 临床诊断 1 脑梗死恢复期 2 高血压 3 级 极高危组 3 高脂血症 主要问题 1 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期 右上肢为 期 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 手 期 无任何运动 右下肢 期 坐位屈膝 90 度以上 可使足后滑到椅子下 2 改良 Ashworth 痉挛评定 右上肢屈肌肌张力 2 级 伸肌肌张力 1 级 右下肢屈肌张力 0 级 伸肌张力 1 级 3 Fugl Meyer FMA 运动功能评定 共 100 分 右上肢得分 27 分 右下肢得分 23 分 总分 50 分处于 级 明显运动障碍 4 Rivermead 运动指数总分 15 分 患者得分 4 分 其中 床上翻身 卧 坐转移 坐位 平衡 独自站立各得 1 分 其它 11 项均不能完成 5 Berg 平衡量表评定 总分 56 分 患者得分 17 分 其中由坐到站 双足并拢站立 站 立位上肢前伸 床 椅转移各得 1 分 独立站立 独立坐 转身向后看各得 3 分 闭目 站立得 4 分 由站到坐 站立位从地上拾物 转身一周 双足交替踏台阶 双足前后站 立 单腿站立均不能完成 6 肌力评定 右上肢近端屈肌肌力 3 级 伸肌肌力 4 级 远端肌力 0 级 右下肢近端 屈肌肌力 4 级 伸肌肌力 5 级 远端屈肌肌力 1 级 伸肌肌力 1 级 治疗目标 短期目标 1 改善关节活动度 能独立完成坐 站转移 站立平衡达到 3 级 长期目标 1 恢复或接近正常步态 治疗计划 1 患侧上下肢主动关节活动度维持训练 预防关节挛缩 2 主动桥式运动 训练骨盆的控制能力 训练腰背肌力 3 主动横向移动训练 4 肩胛带抗阻力训练 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力 抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转 5 从坐位到站立训练 6 坐位平衡及站立平衡训练 7 患侧下肢负重训练 重心转移训练 8 双杠内步行训练 治疗师 XXX 日 期 2008 10 20 北京朝阳急诊抢救中心康复科 2 运动疗法运动疗法 PT 中期评定记录表中期评定记录表 姓姓 名名 XXX 住住 院院 号号 XXXXX 性性 别 别 男 年年 龄 龄 6868 职职 业 业 XXXXXX 文化程度 文化程度 XXXX 利利 手 手 右手 申请医生 申请医生 XXXXXX 申请时间 申请时间 2008 11 212008 11 21 治疗进展情况 治疗进展情况 1 通过近一个多月的治疗 手可做勾状抓握 但不能伸指 出现相对独立于协同运动 的活动 肘伸直时肩可外展 90 度 在肘伸直 肩前屈 30 90 度情况下前臂可旋前旋后 肘伸直 前臂中立位 臂可上举过头 2 关节活动范围受限得到改善 肩关节屈曲由 90 度达到 150 度 踝关节背曲由 0 度到 5 度 3 Rivermead 运动指数总分 15 分 患者原先得分 4 分 现在 9 分 提高了 5 分 4 Brunnstrom 运动功能分级 之前右肩臂为 级 手 级 下肢 级 现在肩臂提高到 级 手 级 下肢 级 5 Fugl meyer 运动功能评估量表总分 100 分 患者之前右上肢得分 27 分 下肢得分 23 分 总分 50 分 处于 级 明显运动障碍 现在患者上肢得分 58 分 下肢得分 27 分 总分 85 分 比之前提高了 30 分 现在处于 级 尚存在问题尚存在问题 1 肩 踝关节活动范围稍受限 2 Brunnstrom 运动功能分级 右肩臂为 级 手 级 手指不能单独伸展 还不能测捏和 松开手指 下肢 级 3 Rivermead 运动指数总分 15 分 患者得分 9 分 4 Fugl meyer 运动功能评估量表总分 100 分 患者得分 85 分 处于 级 中度运动障碍 阶段目标 阶段目标 争取恢复或接近正常步态 能独立上下楼梯 独立在室外行走 争取恢复或接近正常步态 能独立上下楼梯 独立在室外行走 下步治疗措施 下步治疗措施 1 患腿支撑负重训练 2 患腿伸髋训练 3 患足踝背曲训练 3 患侧上下肢协调性训练 4 在 0 15 之间训练膝的控制能力 5 坐 站转移训练 6 站立平衡训练 7 重心转移训练 8 双杠步行训练 9 室内步行 10 室内横向步行 11 单腿站立 12 上下楼梯训练 北京朝阳急诊抢救中心康复科 3 治治 疗疗 师 师 XXX 日日 期 期 2008 11 21 运动疗法运动疗法 PT 末期评定记录表末期评定记录表 姓姓 名名 XXX 住住 院院 号号 XXXXXXX 性性 别 别 男 年年 龄 龄 6868 职职 业 业 文化程度 文化程度 利利 手 手 右手 申请医生 申请医生 XXX 申请时间 申请时间 2009 1 122009 1 12 入院日期 入院日期 2008 10 2O2008 10 2O 出院日期出院日期 2009 1 122009 1 12 入院时主要问题入院时主要问题 1 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期 右上肢为 期 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 手 期 无任何运动 右下肢 期 坐位屈膝 90 度以上 可使足后滑到椅子下 2 改良 Ashworth 痉挛评定 右上肢屈肌肌张力 2 级 伸肌肌张力 1 级 右下肢屈肌张力 0 级 伸肌张力 1 级 3 Fugl Meyer FMA 运动功能评定 共 100 分 右上肢得分 27 分 右下肢得分 23 分 总分 50 分处于 级 明显运动障碍 4 Rivermead 运动指数总分 15 分 患者得分 4 分 其中 床上翻身 卧 坐转移 坐位 平衡 独自站立各得 1 分 其它 11 项均不能完成 5 Berg 平衡量表评定 总分 56 分 患者得分 17 分 其中由坐到站 双足并拢站立 站 立位上肢前伸 床 椅转移各得 1 分 独立站立 独立坐 转身向后看各得 3 分 闭目 站立得 4 分 由站到坐 站立位从地上拾物 转身一周 双足交替踏台阶 双足前后站 立 单腿站立均不能完成 6 肌力评定 右上肢近端屈肌肌力 3 级 伸肌肌力 4 级 远端肌力 0 级 右下肢近端 屈肌肌力 4 级 伸肌肌力 5 级 远端屈肌肌力 1 级 伸肌肌力 1 级 治疗训练经过治疗训练经过 经过三个多月的 PT 治疗 给患者进行患侧 1 患侧上下肢主动关节活动度维持训练 2 主动桥式运动 训练骨盆的控制能力 训练腰背肌力 3 主动横向移动训练 4 肩胛带抗阻力训练 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力 抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转 5 从坐位到站立训练 6 坐位平衡及站立平衡训练 7 患侧下肢负重训练 重心转移训练 8 双杠内步行训练 9 室内步行 10 室内横向步行 10 单腿站立 11 上下楼梯训练 出院时患者的情况 出院时患者的情况 现患者关节活动范围受限得到改善 肩关节屈曲由 90 度达到 180 度 踝关节背曲由 0 度到 15 度 能接近正常步态 能独立上下楼梯 独立在室外行走 肌张力逐渐恢复正常 有分离运动 精细活动 生活可以自理 出院指导出院指导 1 维持血压 控制血脂 家人给予支持和帮助 维持血压 控制血脂 家人给予支持和帮助 2 鼓励患者多与外界沟通 积极康复 鼓励患者多与外界沟通 积极康复 北京朝阳急诊抢救中心康复科 4 3 在保护的情况下 每天保持适当的运动训练 在保护的情况下 每天保持适当的运动训练 4 避风寒 调饮食 畅情志 不适时随诊 避风寒 调饮食 畅情志 不适时随诊 日期 日期 2009 1 12 签字 签字 XXX 作业疗法作业疗法 OT 初期评定记录表初期评定记录表 姓 名 XXX 住 院 号 XXXXX 性 别 男 年 龄 68 职 业 XX 文化程度 XX 利 手 右手 申请医师 XXX 申请时间 2008 10 20 病情摘要 缘患者于 2008 年 8 月 3 日 在家中看电视突然觉右侧肢体乏力 活动不利 无神志 不清 无四肢抽搐 无恶心呕吐 休息一个多小时有症状缓解 后有家人送至医院就诊 查 BP195 107mmHg 后症状再次加重 查头颅 CT 示 头颅 左侧基底节区 左侧半卵圆多 发脑梗死 轻度脑萎缩 大脑镰钙化点经治疗后情况好转 现为进一步康复 于入住我科 临床诊断 1 脑梗死恢复期 2 高血压 3 级 极高危组 3 高脂血症 主要问题 1 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期 右上肢为 期 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 手 期 无任何运动 右下肢 期 坐位屈膝 90 度以上 可使足后滑到椅子下 2 改良 Ashworth 痉挛评定 右上肢屈肌肌张力 2 级 伸肌肌张力 1 级 右下肢屈肌张力 0 级 伸肌张力 1 级 3 Barthel 指数评定 总分 100 分 患者得 50 分 提示患者中度功能障碍 4 功能独立性评定量表 总分 126 分 患者得 50 分 提示患者部分依赖 5 Berg 平衡量表评定 总分 56 分 患者得分 17 分 其中由坐到站 双足并拢站立 站 立位上肢前伸 床 椅转移各得 1 分 独立站立 独立坐 转身向后看各得 3 分 闭目 站立得 4 分 由站到坐 站立位从地上拾物 转身一周 双足交替踏台阶 双足前后站 立 单腿站立均不能完成 6 肌力评定 右上肢近端屈肌肌力 3 级 伸肌肌力 4 级 远端肌力 0 级 右下肢近端 屈肌肌力 4 级 伸肌肌力 5 级 远端屈肌肌力 1 级 伸肌肌力 1 级 7 患侧上肢关节活动范围受限 8 患侧上肢稳定协调性差 北京朝阳急诊抢救中心康复科 5 9 手指精细动作差 治疗目标 短期目标 1 改善上肢关节活动度 2 降低上肢肌张力 3 促进上肢分离运动充分出现 增强患侧上肢稳定性 协调性 4 能独立完成坐 站转移 长期目标 1 增强手指精细动作能力 生活完全自理 回归家庭 治疗计划 1 患侧上肢被动 主动关节活动度维持训练 扩大活动范围 预防关节挛缩 2 主动桥式运动 训练骨盆的控制能力 训练腰背肌力 3 主动横向移动训练 4 肩胛带抗阻力训练 提高肩胛骨周围肌肉的控制能力 抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转 5 诱发手指的抓握能力 6 滚筒训练 木插板训练 降低肌张力 7 推磨砂板 促进上肢分离运动充分出现 8 提高 ADL 动作质量 治疗师 日 期 2008 10 20 北京朝阳急诊抢救中心康复科 6 作业疗法作业疗法 OT 中期评定记录表中期评定记录表 姓姓 名名 XXXXXX 住住 院院 号号 XXXX 性性 别 别 男 年年 龄 龄 6868 职职 业 业 XXXX 文化程度 文化程度 XXXX 利利 手 手 右手 申请医生 申请医生 XXX 申请时间 申请时间 2008 11 212008 11 21 治疗进展情况 治疗进展情况 1 通过近一个多月的治疗 上肢稳定性改善 手可做勾状抓握 但不能伸 指 出现相对独立于协同运动的活动 肘伸直时肩可外展 90 度 在肘伸直 肩前屈 30 90 度情况下前臂可旋前旋后 肘伸直 前臂中立位 臂可上举过 头 2 关节活动范围受限得到改善 肩关节屈曲由 90 度达到 150 度 踝关节背曲由 0 度到 5 度 3 ADL 动作方面 坐 站转移的稳定性增强 4 上肢肌张力逐渐恢复正常 5 Brunnstrom 运动功能分级 之前右肩臂为 级 手 级 下肢 级 现在肩 臂提高到 级 手 级 下肢 级 6 Barthel 指数评定 总分 100 分 之前患者得 50 分 提示患者中度功能障碍 现为 90 分 比之前提高了 40 分 7 功能独立性评定量表 总分 126 分 之前患者得 50 分 提示患者部分依赖 现为 91 分 比之前提高 41 分 生活能力相对独立 尚存在问题 尚存在问题 1 肩关节活动范围稍受限 2 Brunnstrom 运动功能分级 右肩臂为 级 手 级 手指不能单独伸展 还 不能测捏和松开手指 下肢 级 3 Barthel 指数评定 总分 100 分 患者 90 分 有轻度功能障碍 4 手指精细动作差 5 ADL 动作质量差 阶段目标 阶段目标 1 1 扩大关节活动范围扩大关节活动范围 2 2 促进患侧上肢分离运动充分出现 增强患侧上肢稳定性 协调性 下步治疗措施 下步治疗措施 1 患侧上肢被动 主动关节活动度维持训练 扩大活动范围 2 促进上肢分离运动充分出现 增强患侧上肢稳定性 协调性 3 增强手指精细动作及协调能力 4 提高生活质量 北京朝阳急诊抢救中心康复科 7 治治 疗疗 师师 日日 期期 2008 11 212008 11 21 作业疗法作业疗法 OT 末期评定记录表末期评定记录表 姓姓 名名 住住 院院 号号 性性 别 别 男 年年 龄 龄 6868 职职 业 业 XXXX 文化程度 文化程度 XXXX 利利 手 手 右手 申请医生 申请医生 XXXXXX 申请时间 申请时间 2009 1 122009 1 12 入院日期 入院日期 2008 10 202008 10 20 出院日期出院日期 2009 1 12 2009 1 12 入院时主要问题入院时主要问题 1 肢体功能障碍 Brunnstrom 分期 右上肢为 期 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 手 期 无任何运动 右下肢 期 坐位屈膝 90 度以上 可使足后滑到椅子下 2 改良 Ashworth 痉挛评定 右上肢屈肌肌张力 2 级 伸肌肌张力 1 级 右下肢屈肌张力 0 级 伸肌张力 1 级 3 Barthel 指数评定 总分 100 分 患者得 50 分 提示患者中度功能障碍 4 功能独立性评定量表 总分 126 分 患者得 50 分 提示患者部分依赖 5 Berg 平衡量表评定 总分 56 分 患者得分 17 分 其中由坐到站 双足并拢站立 站 立位上肢前伸 床 椅转移各得 1 分 独立站立 独立坐 转身向后看各得 3 分