肺炎的诊治进展.ppt

1 肺炎的诊治进展 南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院陈燕明 2 EtiologyofPneumonia 感染因素 细菌病毒 真菌 支原体 军团菌立克次体 衣原体 原虫理化因素 误吸 毒物 放射性肺炎免疫及变态反应因素 过敏性肺炎风湿性疾病 3 肺炎分类 4 1 大叶性肺炎 lobarpneumonia 即肺泡性肺炎 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌 葡萄球菌 结核菌 革兰阴性杆菌等 X线显示节段性片状密度增高影 5 2 小叶性肺炎 lobularpneumonia 即支气管肺炎 bronchopneumonia 炎症经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 6 3 间质性肺炎 interstitialpneumonia 以肺间质为主的炎症多由细菌 支原体 衣原体 病毒 卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 7 肺炎的诊断程序 确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体 8 1 确定肺炎诊断 肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部疾病 9 2 评估严重程度 重症肺炎标准 主要标准 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准 呼吸频率 30次 分 氧合指数 Pa02 Fi02 250 多肺叶浸润 意识障碍 定向障碍 氮质血症 BUN 20mg dL 白细胞减少 WBC 4 0 109 L 血小板减少 血小板 10 0 109 L 低体温 T 36 低血压 需要强力的液体复苏 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎 10 3 确定病原体 1 痰2 经纤维支气管镜或人工气道吸引 培养其浓度 105cfu m13 防污染样本毛刷 细菌浓度 103cfu m14 支气管肺泡灌洗 细菌浓度 104cfu m15 经皮细针抽吸6 血和胸腔积液培养7 尿抗原试验 urinaryantigentest 包括军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原 11 痰涂片染色镜检及病原微生物培养 清水漱口 用力咳深部痰 2小时内送检 取脓性粘液部分 革兰染色 低倍镜观察 上皮细胞25个 HP或上皮 WBC 2 5 选择合适培养基培养 发现肺炎链球菌发现混合菌疑似分枝杆菌 厌氧菌 抗酸染色 12 社区获得性肺炎 CAP 在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁 即广义的肺间质 炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 平均潜伏期 不明病因者 应按 48小时 13 CAP的诊断标准 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 发热 肺实质体征和 或 湿性啰音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线 片状 斑片状或间质性影 伴或不伴胸腔积液诊断 1 4任何之一 5需除外 TB 肿瘤 非感染性ILD 肺水肿 肺栓塞 PIE 肺血管炎等 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 14 IDSA ATS CAP最常见的致病原 FileTM Community acquiredpneumonia Lancet2003 362 1991 2001 15 患者分层 CAP 门诊治疗 住院治疗 轻 中度 重度 AmericanThoracicSociety AmJRespirCritCareMed2001 163 1730 54 无心肺疾病 无修正因子 有心肺疾病和修正因子 有心肺疾病和修正因子 无心肺疾病 无修正因子 无铜绿假单胞菌感染危险 有铜绿假单胞菌感染危险 第I组 第II组 第IIIA组 第IIIB组 第IVA组 第IVB组 16 修正因子 青霉素耐药和耐药肺炎球菌感染的危险因素有 年龄 65岁 3个月内有使用 内酰胺类药物治疗史 有慢性酒精中毒史 有免疫缺陷疾病 包括使用糖皮质激素治疗 有多种内科疾病史 有与托儿所的儿童接触史 革兰阴性肠道细菌感染的危险因素有 住养老院患者 有潜在的心肺疾病 有多种内科疾病 有近期使用抗生素治疗史 铜绿假单胞菌感染的危险因素包括 有结构性肺疾病 如支气管扩张 者 用糖皮质激素治疗 泼尼松 10mg d 者 近1个月使用广谱抗生素治疗超过7天及营养不良者 所有患者均需除外有人类免疫缺陷病毒的感染 17 PORT评分系统 患者特点评定分数人口学因素年龄男岁数女岁数 10在护理单位住院 10合并疾病肿瘤 30肝脏疾病 20充血性心衰 10脑血管疾病 10肾脏疾病 10 18 PORT评分系统 患者特点评定分数体检结果精神状态改变 20呼吸频率 30次 分钟 20收缩压40 15脉搏 125次 分钟 10实验室和X线检查动脉血pH值30mg dl 20钠250mg dl 10红细胞压积 30 10动脉血氧分压 60mmHg 10胸腔积液 10 19 CAP患者 年龄是否 50岁 是否合并下列疾病 恶性肿瘤充心性心力衰竭脑血管病肾脏疾病肝脏疾病 是否有下列检查异常 神志改变脉搏 125次 分呼吸频率 30次 分收缩压 90mmHgT 35 或 40 级分层 根据PORT积分认定 层 NO NO NO YES YES YES 根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 20 根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 21 重症CAP的诊断标准 出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现1 意识障碍 2 呼吸频率 30次 min 3 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气治疗 4 血压 90 60mmHg 5 并发脓毒性休克 6 胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大 50 7 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 22 CURBorCURB 65指数 ConfusionUremia 7mmol LRespiratoryrate 30 minLowBloodpressure DBP 60mmHgAge65orgreater 23 中华医学会呼吸分会06年CAP指南推荐初始经验性应用抗生素 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 24 CAP抗菌治疗开始的时间 在确诊之后的8小时之内开始在确诊之后的4小时之内开始在确诊之后尽早开始强调 在开始抗菌治疗之前 务必采集标本进行病原学检查 25 治疗要点 CAP经验治疗指南 所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 以及肺炎支原体 肺炎衣原体和嗜肺军团菌ATS IDSA ASCAP CDC不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要混合感染多见 20 30 经验性治疗推荐 内酰胺类 大环内酯类 或单用新喹诺酮抗菌素呼吸喹诺酮抗菌素 莫西沙星 左氧氟沙星 加替沙星 26 医院获得性肺炎 医院内获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 简称院内肺炎是指患者在入院时不存在 入院48h后发生的 由细菌 真菌 支原体 病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症 27 05年ATS指南与96年指南定义的比较 HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP 无气管插管患者在入住医院病房 48h后发生的肺炎VAP ventilatorassociatedpneumonia VAP 气管插管48 72h后发生的肺炎 某些HAP病情加重而需要插管其处理与VAP相似HCAP HealthCareAssociatedPneumonia 下列肺炎病人 最近90天在急性护理医院住过2 3天 居住在护理之家或长期护理机构 在医院或门诊部接受透析治疗 28 HAP诊断依据 X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上可以诊断为肺炎 发热超过38 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物 排除肺不张 心力衰竭和肺水肿 基础疾病肺侵犯 药物性肺损伤 肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等 29 05年ATS指南HAP的分组 病人分组由原来3组变为2组无多重耐药 MDR 已知危险因素 早发 任何严重程度的患者 组 晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者 组 30 多重耐药 MDR 病原体引起HAP VAP和HCAP的危险因素 迟发型HAP和VAP 第5天或以后 由多重耐药 MDR 病原体引起的可能性较大 而且与患者的发病率和死亡率增加相关 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大 必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 免疫抑制性疾病和 或治疗 31 2005ATS指南MDR引起HAP HCAP和VCA的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物住院 5d当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院 2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉输液治疗 包括抗菌药物 30d内长期透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带MDR病原体免疫抑制性疾病和 或治疗 32 抗生素选择的原则 早期恰当的经验性治疗 一般选用广谱抗生素 药物的药代学 药效学特点 耐药性 组织通透性以及给药时间和剂量 根据培养结果和临床疗效 采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗 考虑抗生素的毒性以及 附加损害 药物经济学也是起始治疗考虑的重点 JohnE Mazuski RobertG Sawyer etal TheSurgicalInfectionSocietyGuidelinesOnAntimicrobialTherapyForIntra AbdominalInfections EvidenceForTheRecommendations SurgicalInfections2002 3 3 175 233 33 无MDR已知危险因素 早发性 任何严重度HAP VAP的最初经验型治疗 34 晚发 MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗 AJRCCM2005 171 388 35 新的ATS指南建议 治疗HAP VAP和HCAP的主要原则之一 对于HAP VAP和HCAP 必须避免不治疗和不适当治疗 因为未能进行初始及时 适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素 还包括抗生素治疗的时机 不恰当的起始治疗 抗生素不能覆盖感染致病菌 致病菌对抗生素耐药 剂量不足 延迟治疗 进一步考虑 需要但没有联合治疗 36 晚发或MDR HAP VAP HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量 37 合理应用抗生素的要点和建议 1 经验性治疗需要使用合理剂量 以保证最大疗效 2 开始应该静脉给药 在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗 3 气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值 但在MDR GNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗 38 HAP抗生素治疗的疗程建议 1 联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素 如果治疗有效 AMG应在应用后5 7d停药 III 2 恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14 21d缩短至7d 只要证明病原体不是