20种常见疾病诊疗指南

精品文档 3 欢迎下载 3 欢迎下载 附件 成都市公益性基层医疗机构成都市公益性基层医疗机构 2020 种常见病临床诊疗手册种常见病临床诊疗手册 成都市卫生局成都市卫生局 4 前前 言言 为配合成都市构建基层公益性医疗卫生服务体系试点 工作的开展 我们从中华医学会编著的 临床诊疗指南 中遴选了部分我市基层医疗机构常见病种诊疗指南汇编成 册 用于规范基层医疗机构的诊疗行为 临床诊疗指南 是由国家财政部支持 卫生部领导 中华医学会组织编写的指导全国临床医务人员诊断治疗行 为的第一部医学学术巨著 对指导医务人员临床诊断 治 疗工作有着重要的作用 临床诊疗指南 的应用有利于提 高医务人员的综合素质和医疗质量 有利于加强医疗质量 管理 从而提高人民群众的健康水平 随着成都市构建基层公益性医疗卫生服务体系试点工 作的深入开展 我们将汇编更多的常见疾病诊疗指南 手 册 下发到基层医疗机构 大家在实践中有发现的问题或 建议 希望及时反馈给市卫生局 以便进行修订 成都市卫生局 二 一一年十二月 精品文档 5 欢迎下载 5 欢迎下载 目 录 1 急性上呼吸道感染 6 10 2 急性气管 支气管炎 11 13 3 慢性支气管炎 14 16 4 社区获得性肺炎 17 22 5 慢性阻塞性肺疾病 23 28 6 急性胃炎 29 30 7 慢性胃炎 31 34 8 糖尿病 35 38 9 慢性胆囊炎 胆囊结石 39 40 10 阴道炎 41 47 11 盆腔炎 48 52 12 下尿路感染 53 55 13 急性扁桃体炎 56 14 结膜炎 57 66 15 风湿热 67 72 16 软组织损伤康复 73 74 17 原发性高血压 75 78 18 肾结石 79 81 19 颈椎病 82 84 20 腰椎间盘突出症 85 87 6 急性上呼吸道感染 概述 急性上呼吸道感染是指鼻腔 咽 或喉部急性炎症的概称 患者不分年龄 性别 职业和地区 全年皆可发病 冬春季节多发 可通过含有病毒的飞 沫或被污染的用具传播 多数为散发性 但常在气候突变时流行 由于病 毒的类型较多 人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂 并且无 交叉免疫 同时在健康人群中有病毒携带者 故一个人一年可有多次发 病 急性上呼吸道感染约70 80 由病毒引起 主要有流感病毒 甲型 乙型 丙型 副流感病毒 呼吸道合胞病毒 腺病毒 鼻病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒 麻疹病毒 风疹病毒等 细菌感染可直接或继病 毒感染之后发生 以溶血性链球菌为多见 其次为流感嗜血杆菌 肺炎链 球菌和葡萄球菌 等 偶见革兰阴性杆菌 其感染的主要表现为鼻炎 咽 喉炎或扁桃体炎 当有受凉 淋雨 过度疲劳等诱发因素 使全身或呼吸道局部防御功能 降低时 原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖 引 起本病 尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎 扁桃体炎 慢性 阻阻塞性肺 疾病者 更易罹患 本病不仅具有较强的传染性 而且可引起严重并发症 应积极防治 临床表现 根据病因不同 临床表现可有不同的类型 1 普通感冒 俗称 伤风 又称急性鼻炎或上呼吸道卡他 以鼻 咽部卡他症状为主要表现 成人多为鼻病毒引起 次为副流感病毒 呼吸道合胞病毒 埃可病毒 柯萨奇病毒等 起病较急 初期有咽干 咽痒 或烧灼感 发病同时或数小时后 可有喷嚏 鼻塞 流清水样鼻涕 2 3天后 变稠 可伴咽痛 有时由于耳咽管炎使听力减退 也可出现流泪 味觉迟钝 呼吸不畅 声嘶 少量咳嗽等 一般无发热及全身症状 或仅 有低热 不适 轻度畏寒和头痛 检查可见鼻腔黏膜充血水肿 有分泌物 咽部轻度充血 如无并发症 一般5 7天后痊愈 精品文档 7 欢迎下载 7 欢迎下载 2 流行性感冒 influenza 简称流感 是由流感性感冒病毒引起 潜伏期1 2日 最短数小时 最长3天 起病多急骤 症状变化很多 主要以全 身中毒症状为主 呼吸道症状轻微或不明显 临床表现和轻重程 度差异颇大 1 单纯型 最为常见 先有畏寒或寒战 发热 继之全身不适 腰 背发酸 四肢疼痛 头昏 头痛 部分患者可出现食欲不振 恶心 便秘 等消化道 症状 发热可高达 39 40 一般持续 2 3天渐降 大部分 患者有轻重不同 的喷嚏 鼻塞 流涕 咽痛 干咳或伴有少量黏液痰 有 时有胸骨后烧灼感 紧压感或疼痛 年老体弱的患者 症状消失后体力恢 复慢 常感软弱无力 多 汗 咳嗽可持续 1 2周或更长 体格检查 患 者可呈重病容 衰弱无力 面部潮红 皮肤上偶有类似麻疹 猩红热 荨麻疹样皮疹 软腭上有时有点状红斑 鼻咽部充血水肿 本型中较轻 者 全身和呼吸道症状均不显著 病程仅1 2天 颇似一般感冒 单从 临床表现 颇难确诊 2 肺炎型 本型常发生在两岁以下的小儿 或原有慢性基础疾患 如二尖瓣狭窄 肺心病 免疫力低下 以及孕妇 年老体弱者 其特点是 在发病 后24小时内可出现高热 烦躁 呼吸困难 咳血痰和明显发绀 全肺可有呼 吸音减弱 湿啰音或哮呜音 但无肺实变体征 X线胸片可 见双肺广泛小结节 性浸润 近肺门较多 肺周围较少 上述症状可进行性 加重 抗菌药物无效 病程一周至一月余 大部分患者可逐渐恢复 也 可因呼吸循环衰竭在 5 10天内死亡 3 中毒型 较少见 肺部体征不明显 具有全身血管系统和神经系 统损害 有时可有脑炎或脑膜炎表现 临床表现为高热不退 神志不清 成人常有谵妄 儿童可发生抽搐 少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上 腺出血 导致血压下降或休克 4 胃肠型 主要表现为恶心 呕吐和严重腹泻 病程约2 3天 恢复 迅速 3 以咽炎为主要表现的感染 1 病毒性咽炎和喉炎 由鼻病毒 腺病毒 流感病毒 副流感病毒 以及肠病毒 呼吸道合胞病毒等引起 临床特征为咽部发痒和灼热感 疼 8 痛不持 久 也不突出 当有吞咽疼痛时 常提示有链球菌感染 咳嗽少见 急性喉炎多为流感病毒 副流感病毒及腺病毒等引起 临床特征为声嘶 讲话困难 咳嗽时疼痛 常有发热 咽炎或咳嗽 体检可见喉部水肿 充 血 局部淋巴结轻度肿大和触痛 可闻及喘鸣音 2 疱疹性咽峡炎 常由柯萨奇病毒A引起 表现为明显咽痛 发 热 病程约为一周 检查可见咽充血 软腭 腭垂 咽及扁桃体表面有灰 白色疱疹 及浅表溃疡 周围有红晕 多于夏季发病 多见于儿童 偶见 于成人 3 咽结膜热 主要由腺病毒 柯萨奇病毒等引起 临床表现有发热 咽痛 畏光 流泪 咽及结合膜明显充血 病程4 6天 常发生于 夏季 游泳 中传播 儿童多见 4 细菌性咽 扁桃体炎 多由溶血性链球菌引起 次为流感嗜血 杆菌 肺炎链球菌 葡萄球菌等引起 起病急 明显咽痛 畏寒 发热 体温可达 39 以上 检查可见咽部明显充血 扁桃体肿大 充血 表面 有黄色点状渗出 物 颌下淋巴结肿大 压痛 肺部无异常体征 诊断要点 根据病史 流行情况 鼻咽部发生的症状和体征 结合周围血象和 胸部 X线检查可作出临床诊断 进行细菌培养和病毒分离 或病毒血清学 检查 免疫 荧光法 酶联免疫吸附法 血凝抑制试验等 可能确定 病因诊断 1 血象病毒性感染 白细胞计数多为正常或偏低 淋巴细胞比例升 高 细 菌 感 染 有 白 细 胞 计 数 和 中 性 粒 细 胞 增 多 以 及 核 左 移 现 象 2 病毒和病毒抗原的测定 视需要可用免疫荧光法 酶联免疫吸 附法 血清学诊断和病毒分离鉴定 以判断病毒的类型 区别病毒和细 菌感染 细菌 培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验 主要与以下情况鉴别 1 过敏性鼻炎临床上很像 伤风 所不同者起病急骤 鼻腔发 痒 频 繁喷嚏 流清水样鼻涕 发作与环境或气温突变有关 有时异常 气味亦可引起 发作 数分钟或1 2小时内缓解 检查 鼻黏膜苍白 精品文档 9 欢迎下载 9 欢迎下载 水肿 鼻分泌物可见嗜酸性粒细胞增多 2 急性传染病前驱症状如麻疹 脊髓灰质炎 脑炎 严重急性呼 吸综 合征 SARS 等在患病初期也可有上呼吸道症状 在这些病的流行 季节或流 行区应密切观察 并进行必要的实验室检查 以资区别 治疗原则和方案 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物 通常以对症处理 休 息 忌 烟 多 饮 水 保 持 室 内 空 气 流 通 防 治 继 发 细 菌 感 染 为 主 1 对症治疗可选用含有解热镇痛 减少鼻咽充血和分泌物 镇咳 的抗 感冒复合剂或中成药 如对乙酰氨基酚 双酚伪麻片 美扑伪麻片 银翘解毒片等 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制 剂 因为此类药 物与流感的肝脏和神经系统并发症 Reye综合 征 相关 偶可致死 2 支持治疗休息 多饮水 注意营养 饮食要易于消化 特别在 儿童 和老年患者更应重视 密切观察和监测并发症 抗菌药物仅在明确 或有充分证 据提示继发细菌感染时有应用指征 3 抗流感病毒药物治疗 现有抗流感病毒药物有两类 即离子 通道 M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂 其中M2阻滞剂只对甲型流感病 毒有效 治疗患者中约有30 可分离到耐药毒株 而神经氨酸酶抑制 剂对甲 乙型流感病毒均有很好作用 耐药发生率低 1 离子通道 M2阻滞剂 金刚烷胺 amantadine 和金刚乙胺 riman tadine 用法和剂量 见表 1 1 不良反应 金刚烷胺 和金刚乙胺可引起 中枢神经系统和胃肠副反应 中枢神经系统副作用有 神经质 焦虑 注意力不集中和轻微头痛等 其中金刚烷胺较金刚乙胺的 发生率高 胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐 这些副作用一般较轻 停 药后大多可迅速消失 肾功能不 全患者的剂量调整 金刚烷胺的剂量 在肌酐清除率 50ml min时酌情减少 并密切观察其副反应 必要时 可停药 血透对金刚烷胺清除的影响不大 肌酐清除率 40 奥司他韦30 45 60 75 剂量均为每次吸入10mg 2次 日 连用5天 应在症状出现2天 内开始用 药 6岁以下儿童不推荐作用 不良反应 奥司他韦不良 反应少 一般为恶 心 呕吐等消化道症状 也有腹痛 头痛 头晕 失 眠 咳嗽 乏力等不良反应的报道 扎那米韦吸入后最常见的不良反 应有头痛 恶心 咽部不适 眩晕 鼻出血等 个别哮喘和慢性阻塞性 肺疾病 COPD 患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化 肾功能 不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量 对肌酐清除率 10 109 L 中性粒细胞百分比增高 伴或不伴核左移 5 X线上新出现或进展性肺部浸润性病变 中任何1条 1 注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意 前者罹 患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显 而突出表现为神志或精神状态以及 心血管系统的方面改变 应及时行 X线检查 后者并发 CAP时发热可以是唯 一表现 应严密动态观察 及早作影像学和动脉血气检查 2 传统非典型肺炎 肺炎支原体 肺炎衣原体和军团菌所致肺炎 无特 异性表现 单纯依据临床和 X线表现不足以诊断 但综合症状 体征和实验 室检查可以作出临床诊断 并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查 1 肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎 年龄 7mmol L 呼吸频率 respiration R 30次 分 血压 bloOd pres sure P 65岁 5项指标 每项 1 分 凡 2分的患 者均需住院治疗 简化评分法可不测定尿素 CI出一65 更 适合基层医疗机构 此法简便适用 对估计预后很有帮助 2 病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指 导治疗 具体方法及注意事项可参考 临床技术操作规范 一书 治疗原则及方案 一 治疗原则 1 及时经验性抗菌治疗 在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予 经验性抗菌治疗 药物选择的依据 CAP病原谱的流行学分布和当地细菌 耐药监测资料 临床病情评价 抗菌药物理论与实践知识 抗菌谱 抗菌 活性 药动学 药效学 剂量和用法 不良反应 药物经济学 和治疗指 南等 宿主的 特定状态可能增加对某些病原体的易感性 表8 1 而某些 细菌亦有各自特定易感危险因素 表8 2 这些都是经验性抗菌治疗选择 药物的重要参考 抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素 在获得可靠的病原 学诊断后应及时调整治疗方案 表8 1 宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体 状态或并发症 易感染的特定病原体 酗酒 肺炎链球菌 包括耐药的肺炎链球菌 厌氧菌 肠道革 兰阴性杆菌 军团菌属 COPD 吸烟者 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 居住在养老院 肺炎链球菌 肠道革兰阴性杆菌 流感嗜血杆菌 金黄色 20 葡萄球菌 厌氧菌 肺炎衣原体 结核分枝杆菌 患流感 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 接触鸟类 鹦鹉热衣原体 新型隐球菌 疑有吸入因素 厌氧菌 结构性肺病 支气 铜绿假单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 金黄色葡萄球菌 管扩张 肺囊性纤 维化 弥漫性泛细 支气管炎等 近期应用抗生素 耐药的肺炎链球菌 肠道革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌 表8 2 某些细菌易感的危险因素 特定细菌 危险因素 耐药的肺炎链球菌 年龄大于 65岁 近 3个月内应用过 p内酰胺类抗生素治疗 酗 酒 多种临床并发症 免疫抑制性疾病 包括应用糖皮质激素 治疗 接触日托中心的儿童 军团菌属 吸烟 细胞免疫缺陷 如移植患者 肾衰竭或肝功能衰竭 糖尿 病 恶性肿瘤 肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院 心 肺基础病 多种临床并发症 近期应用过 抗生素 铜绿假单胞菌 结构性肺疾病 如支气管扩张 肺囊性纤维化 弥漫弥漫性泛 细支气管炎等 糖皮质激素应用 泼尼松 10mg d 过去 1 个月中广谱抗生素应用 7天 营养不良 外周血中性粒细胞计 数 1 109 L 2 重视病情评估和病原学检查 应力争在初始经验性治疗 48 72小时后 进行病情评价 有效治疗反应首先表现为体温下降 呼吸 道症状有所改善 白 细胞计数恢复和 X线胸片病灶吸收一般出现较迟 如症状明显改善 可维持原有治疗 如经过通常有效的抗菌治疗 48 72小时或更长时间 临床或影像生仍无明显改善 应注意分析其原 因 精品文档 21 欢迎下载 21 欢迎下载 其原因包括 治疗不足 治疗方案未覆盖重要病原体 如金黄 色葡萄球菌 假单胞菌 或细菌耐药 少见病原体 结核杆菌 真菌 肺孢子菌 肺 吸虫等 出现并发症 感染性或非感染性 非感 染性疾病 如果经过评估认为治疗不足可能性较大时 可以更改抗菌治 疗方案再作经验性治疗 倘若经过一次更换方案仍无效 则应进一步拓 展思路寻找原因并选择相关检查 如CT 侵入性采样 免疫学或分子生 物学检查 或进行非感染性疾病的有关检查以及肺活检等 3 初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐 内酰胺类 联合大 环内酯类或单用喹诺酮类 左氧氟沙星 莫西沙星 4 轻中度 CAP提倡门诊治疗 某些需要住院者应在临床病情改善后 将静 脉抗生素治疗转为口服治疗 并早期出院 5 抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程 7 10 天 短程治疗可缩短为5天 肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎 10 14天 免疫 健全宿主军团菌病 10 14天 免疫抑制宿主则应适当 延长疗程 决定疗程要 参 考 基 础 疾 病 药 敏 及 临 床 病 情 严 重 程 度 等 综 合 考 虑 6 支持治疗 重症 CAP时维持正常的呼吸循环以及营养支持均 十分重 要 必须保持呼吸道通畅 二 治 疗 1 初始经验性抗菌治疗推荐药物见表 8 3 表8 3不同人群 CAP的初始经验性治疗的推荐 常见病原体 初始经验性治疗的抗菌药物选择 青壮年 肺炎链球菌 肺炎支 青霉素类 青霉素 G 阿莫西林等 多西环素 强力霉 无基础疾 原体 流感嗜血杆菌 素 大环内酯类 第一代或第二代头孢菌素 喹 病患者 肺炎衣原体 诺酮类 如左氧氟沙星 莫西沙星等 老年人 肺炎链球菌 流感嗜血 第二代头孢菌素 头孢呋辛 头孢丙烯 头孢克罗 或有基础 需氧革兰阴性杆菌 金 等 单用或联合大环内酯类 内酰胺类 内 酰 疾病患者 黄色葡萄球菌 卡他莫 胺酶抑制剂 如阿莫西林 克 拉 维酸 氨苄西林 舒巴 22 拉菌等 坦 单用或联 合 大 环 内 酯 类 喹 诺 酮 类 需入院 肺 炎 链 球 菌 静 脉 注 射 第 二 代 头 孢 菌 素 单 用 或 联 合 注 治疗 但 流 感 嗜 血 杆 静 脉 射 大 环 内 酯 类 静 脉 注 射 呼 吸 喹 诺 酮 不必收住 菌 混 合 感 类 静 脉 注 射 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 疾病患者 黄色葡萄球菌 如 阿 莫 西 林 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 ICU的患者 包 括 厌 氧 菌 单 用 或 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类 头 孢 需 氧 革 兰 阴 性 噻 肟 头 孢 曲 松 单 用 或 联 合 静 脉 注 射 大 环 杆 菌 金 黄 色 内 酯 类 葡 萄 球 菌 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 呼 吸 道 病 毒 等 入住ICU的患者 A 组 无 肺 炎 链 球 菌 需 氧 革 兰 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 联 合 静 脉 注 铜 绿 假 阴 性 杆 菌 嗜 肺 军 团 射 大 环 内 酯 类 静 流 感 脉 注 射 喹 单 胞 菌 菌 肺 炎 支 原 体 流 感 诺 酮 类 联 合 氨 基 糖 苷 类 静 脉 注 感 染 危 嗜 血 杆 菌 金 黄 色 葡 萄 射 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 如 阿 险 因 素 球 菌 等 莫 西 林 克 拉 维 酸 氨 苄 西 林 舒 巴 坦 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类 厄 他 培 南 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类 B 组 A 组 常 见 病 原 体 铜 绿 具 有 抗 假 单 胞 菌 活 性 的B 内 酰 胺 有 铜 绿 假 单 胞 菌 类 抗 生 素 如 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 假 单 胞 哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦 头 孢 哌 酮 舒 菌 感 染 巴 坦 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 等 联 危 险 因 素 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类 必 要 时 还 可 同 时 联 用 氨 基 糖 苷 类 具 有 抗 假 单 胞 菌 活 性 的B 内 酰 胺 类 抗 生 素 联 合 静 脉 注 射 喹 诺 酮 类 静 脉 注 射 环 丙 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 联 合 氨 基 糖 苷 类 2 对 症 治 疗 包 括 退 热 止 咳 化 痰 缺 氧 者 吸 入 氧 气 3 并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多 症状明显者可抽液治 疗 慢性阻塞性肺疾病 概述 精品文档 23 欢迎下载 23 欢迎下载 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种具有气流受限特征的疾病 气流受限 不完全可逆 呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常 炎症反应有关 COPD主要累及肺部 但也可引起全身症状 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关 当慢性支气管炎 肺气肿患者 肺功能检查出现气流受限 并且不能完全可逆时 则应诊断为COPD 如患 者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD 慢性阻塞性肺疾病是一常见病 患病人数多 病死率高 近期流行病学调 查 我国40岁以上人群COPD约占8 2 临床表现 一 症 状 缓慢起病 病程长 主要症状 1 慢性咳嗽 通常为首发症状 常晨间咳嗽明显 睡眠时有阵咳或排 痰 2 咳痰 一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰 偶可带血丝 清晨排痰 较多 3 气短或呼吸困难是 COPD标志性症状 早期在劳力时出现 后逐渐 加重 以致在日常活动甚至休息时也感到气短 4 喘 息 和 胸 闷 部 分 病 人 特 别 是 重 度 患 者 可 出 现 5 其他晚期病人有体重下降 肌肉萎缩 无力 食欲减退等 二 体 征 早期体征不明显 随疾病进展出现以下体征 1 视诊及触诊胸廓前后径增大 剑突下胸骨下角增宽 桶状胸 有 些患者呼吸变浅 频率增快 缩唇呼吸等 2 叩诊心界缩小 肝浊音界下降 肺部过清音 3 听诊两肺呼吸音减弱 呼气延长 有些患者可闻干性啰音和 或 湿 性啰音 此外 患者常有吸烟史 有的有粉尘 烟雾或有害气体接触史 实验室检查及特殊检查 一 肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标 对 COPD诊断 严重程度评价 疾病 24 进展有重要意义 有条件者应当进行 1 一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比 FEV1 FVC 是评价气流 受限的一项敏感指标 一秒钟用力呼气容积占预计值百分比 FEVl 预计值 是评估COPD严 重程度的良好指标 其变异性较小 易于操作 吸入支气管扩张剂后 FEV1 FVC 70 者 可确定为不能完全可逆的气流 受限 2 肺总量 TLC 功能残气量 FRC 和残气量 RV 增高 肺活量 VC 降 低 表明肺过度充气 有参考价值 由于TLC增加不及RV增高程度大 故 RV TLC增高 3 深吸气量 IC 降低 IC TLC下降 是反映肺过度膨胀的指标 与呼 吸困难程度甚至 COPD生存率有关 4 一氧化碳弥散量 DLCO 及DLCO与肺泡通气量 VA 比值 DL CO VA 下降 该项指标供诊断参考 二 胸部X线检查 COPD早期胸片可无变化 以后可出现肺纹理增粗 紊乱等非特异性改变 也可出现肺气肿改变 X线胸片改变对 COPD诊断意义不很大 主要作为确定肺部并发症及与其 他肺疾病鉴别之用 三 胸部CT检查 CT检查不应作为 COPD的常规检查 高分辨率 CT 对有疑问病例的鉴别 诊断有一定意义 四 血气检查 确定发生低氧血症 高碳酸血症及酸碱平衡紊乱 因此仅适用于COPD 合并呼吸衰竭者 五 其 他 COPD合并细菌感染时 血白细胞增高 中性粒细胞核左移 痰细菌培养 可能检出病原菌 常见病原菌为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷白杆菌等 诊断与严重程度分级 精品文档 25 欢迎下载 25 欢迎下载 主要根据临床症状 体征 吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分 析确定 不完全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件 即吸入支气管舒 张剂后FEV1 FVC 70 可确定为不完全可逆性气流受限 凡具有吸烟史和 或 环境职业污染接触史 有咳嗽 咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功能检 查 有少数患者并无咳嗽 咳痰症状 仅在肺功能检查时 FEV1 FVC 70 及 或FEV1 80 预计值 对这些病人在除外其他疾病后 亦可考虑诊断为 COPD 根据吸入支气管舒张剂后 FEVl FVC及FEVl 预计值结果 可作 COPD肺 功能分级 表3 1 表3 1 COPD肺功能分级 I 级 FEVl FVC 70 轻度 FEVl 80 预计值 级 FEVl FVC 7O 中度 50 FEVl 80 预计值 级 FEVl FVC 70 重度 30 FEVl 50 预计值 级 FEVl FVC 70 极重度 FEVl 30 预计值或FEV1 50 预计值伴呼 吸衰竭 根据肺功能分级 结合临床表现 估计 COPD 患者的临床严重程度 I 级 轻度 COPD 除有 I 级肺功能异常外 通常可伴有或不伴有咳嗽 咳痰 此时 患者可能还没认识到自己的肺功能是异常的 级 中度 COPD 有 级肺功能异常 症状进展 有气短症状 主要是 运动后气短加重 患者常因此就诊 级 重度 COPD 具有 级肺功能异常 气短症状加剧 并反复出现急 性加重 影响生活质量 级 极重度 COPD 肺功能严重受损 级 患者生活质量明显下降 26 如果发生急性加重 可危及生命 此外 患者体重指数 BMI 6 分钟步行距离 6 MD 以及生活质量评估 如圣乔治呼吸问卷 亦可作为估计 COPD 病情严重程度的指征 COPD 病程分期 急性加重期 慢性阻塞性肺疾病急性加重 指患者出现 超越日常状况的持续恶化 并需改变基础唧常规用药者 通常在疾病过程中 短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或黏液脓性 可伴发热等症状 稳定期则指患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 鉴别诊断 一 支气管哮喘 多在儿童或青少年期起病 以发作性哮喘为特征 发作时两肺布满哮鸣 音 缓解后症状消失 常有家庭或个人过敏史 哮喘的气流受限多为可逆性 其支气管舒张试验阳性 二 支气管扩张 有反复发作咳嗽 咳痰以及咯血症状 合并感染时有多量脓性痰 有肺 部湿性啰音 杵状指 部分胸部 X 片显示肺纹理粗乱或呈卷发状 高分辨 C2 可见支气管扩张改变 三 肺 结 核 可有低热 乏力 盗汗等结核中毒症状 痰检可发现结核分枝杆菌 胸 部X线片检查可发现结核病灶 四 肺 癌 有慢性咳嗽 咳痰 近期痰中可带血 并反复发生 胸部 X线片及C2 可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎 痰细胞学检查 可屈支气管镜检查 以至肺部病变活检 可有助于明确诊断 五 其 他 如较少见的闭塞性细支气管炎 弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别 并发症 一 慢性呼吸衰竭 常在重症 COPD 急性加重时发生 COPD 症状明显加重 发生低氧血症和 精品文档 27 欢迎下载 27 欢迎下载 或 高碳酸血症 具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现 二 慢性肺源性心脏病 由于 COPD 肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛 导致肺动脉 高压 右心室扩大和肥大 最终发生右心功能不全 治疗 一 稳定期治疗 1 教育和劝导患者戒烟 因职业或环境粉尘 刺激性气体所致者 应脱 离污染的环境 2 支气管舒张剂 包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用 以预防和减轻症状两类 短效 2 受体激动剂 主要有沙丁氨醇气雾剂 每次100 2 00ug 1 2 喷 雾化吸入 疗效持续 4 5 小时 每 24 小时不超过 8 1 2 喷 特布他林 terbutaline 气雾剂亦有同样作用 短效抗胆碱药 是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂 主要品种为异丙托溴 铵 ipratropine 气雾剂 雾化吸入 起效较沙丁氨醇慢 持续6 8 小时 每次 40 80ug 每喷 20ug 3 4 次 日 茶碱类 缓释茶碱 每次 0 2 g 早 晚各一次 或氨茶碱 0 1g 3 次 日 除以上支气管扩张剂外 长效 2 受体激动剂尚有沙美特罗 福莫 特罗等制剂 但目前较少单独使用 噻托溴铵为长效抗胆碱药 具有较好作用 不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用 减少不良反 应 3 吸入糖皮质激素 长期规律吸入糖皮质激素仅适用于 FEVl 50 预 计值 级 级 有临床症状 并反复急性加重的 COPD 患者 糖皮质激 素和长效 2 受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好 4 祛痰药 对痰不易咳出者可应用 常用药物有盐酸氨溴索 每次3 0mg 3 次 日 或羧甲司坦 每次 0 5g 3 次 日 或 N 一乙酰半胱氨酸 等 二 急性加重期治疗 1 确定急性加重期的原因及病情严重程度 最多见的急性加重原因是细 28 菌感染或病毒感染 2 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 3 支气管舒张剂 药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾 化吸入治疗 如应用沙丁氨醇 2500ug或异丙托溴铵 500ug 或沙丁氨醇 1 000ug加异丙托溴铵 250 500ug通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解 症状 4 控制性吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧 或通过 Venturi面罩 吸氧 FiO2 21 4 氧流量 L min 公式对估计吸入氧浓度有参考价值 一般吸入氧浓度应为 2 8 30 避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴 留 5 抗生素 当患者呼吸困难加重 咳嗽伴痰量增加 有脓性痰时 应 根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗 如给予 内 酰胺类 内酰胺酶抑制剂 第二代头孢菌素 大环内酯类或新氟喹喏酮类 等 门诊可用阿莫西林 克拉维酸 头孢呋辛0 5g 2 次 日 或左氧氟 沙星 0 2g 2 次 日 较重者可应用头孢曲松钠 2 0g 加于生理盐水 100ml 中静脉滴注 1 次 日 住院 患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极 的给予抗生素 一般多静脉滴注给药 6 糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期患者 如 FEV1 50 预计 值 可考虑口服泼尼松 30 40mg d 也可静脉给予甲泼尼龙 连续 10 14 天 如患者有呼吸衰竭 肺源性心脏病 心力衰竭 具体治疗方法可参考相关 内容 急性胃炎 急性胃炎系指由不同原因所致的胃黏膜急性炎症和损伤 常见的病因有 精品文档 29 欢迎下载 29 欢迎下载 酒精 药物 应激 感染 十二指肠液反流 胃黏膜缺血 缺氧 食物变质和 不良的饮食习惯 腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等 临床表现 上腹痛 恶心 呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状 药物和应激状 态所致的胃炎 常以呕血或黑便为首发症状 出血量大时可导致失血性休克 由于食物中毒引起的急性胃炎 常同时发生急性肠炎而出现腹泻 重时可有 脱水 电解质紊乱 酸中毒 甚至低血压 腐蚀性胃炎常引起上腹部剧痛 频繁呕吐 可伴寒战 及 发热 也有部分患者仅有胃镜下所见 而无任 何 症状 体征 大多数患者仅有上腹或脐周压痛 肠鸣音亢进 特殊类型的急性 胃炎可出现急腹症 甚至休克 诊断要点 1 胃镜检查有助于诊断 食物中毒患者宜于呕吐症状有所缓解后再考 虑是否需要行胃镜检查 由药物或应激因素所致的急性胃黏膜病变 宜及时 检查 以期早期诊断 吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌 胃镜所见为胃黏膜局部 或弥漫性 充血 水肿 有炎性渗出物附着 或有散在点 片状糜烂或浅溃疡 等 有出血症状者可见胃黏膜有新鲜出血或褐色血痂 黏液湖为鲜红色或咖 啡色 活检组织学主 要见黏膜层有中性粒细胞浸润和糜烂 2 疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血试验 红细胞计数 血红蛋白测定 和红细胞压积 3 感染因素引起者 应作白细胞计数和分类检查 粪便常规和培养 4 X线钡剂检查无诊断价值 5 急性胃炎应作出病因诊断 药物性急性胃炎最常见的是由非甾体抗 炎药 NSAIDs 如酮洛芬 吡罗昔康 消炎痛等以及阿司匹林所致 对严重外 伤 败血症 呼吸衰竭 低血容量性休克 烧伤 多脏器功能衰竭 中枢神 经系统损伤等应激状态时要警惕急性胃黏膜病变的发生 常见的还有酒精性 急性胃炎 急性 腐蚀性胃炎等 6 急性胃炎应与急性阑尾炎 急性胰腺炎 急性胆囊炎相鉴别 治疗方案及原则 30 1 针对病因 去除损害因子 积极治疗原发病 2 严重时禁食 以后流质 半流质饮食 3 对症和支持疗法 呕吐患者因不能进食 应补液 用葡萄糖及生理盐 水维持水 电解质平衡 伴腹泻者注意钾的补充 腹痛者可用阿托品 复方颠 茄片或山莨菪碱等解痉药 4 药物治疗 1 抑酸剂 可应用H2受体阻滞剂 雷尼替丁150mg 每日2次 法莫替 丁20mg 每日2次 或西咪替丁200mg 每日3次或4次 不能口服者可用静脉滴 注 2 胃黏膜保护剂和抗酸剂 硫糖铝 胶体铋 氢氧化铝凝胶剂或其与氢 氧化镁的混合剂 每日3 4次口服 3 细菌感染所引起者可根据病情 选用氟喹诺酮类制剂 氨基甙类制剂 或头孢菌素 4 应激性急性胃炎常出现上消化道出血 应抑制胃酸分泌 提高胃内 pH 临床常用法莫替丁40 80mg d静脉滴注 或雷尼替丁300mg d静脉滴注 质子泵抑制剂抑酸效果更强 疗效更显著 如奥美拉唑 40 80mg静脉注射或 静脉滴注 每日2 3次 其他处置见上消化道出血章节 慢性胃炎 慢性胃炎系指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症和 或 腺体萎缩性病 变 病因主要与幽门螺杆菌 Helicobacter pylori Hp 感染密切相关 我国 精品文档 31 欢迎下载 31 欢迎下载 成年人的感染率比发达国家明显增高 感染阳性率随年龄增长而增加 胃窦 炎患者感染率一般为70 90 其他原因如长期服用损伤胃黏膜的药物 主要为非甾体抗 炎药 如阿司匹林 吲哚美辛 消炎痛 等 十二指肠液反流 其中胆汁 肠液和胰液等可减弱胃黏膜屏障功能 使胃黏膜发生炎症 糜烂 和出血 并使胃腔内 H 反弥散至胃黏膜内 刺激肥大细胞 促进组胺分泌 引起胃壁血管扩张 炎性渗出而使慢性炎症持续存在 此外 口鼻咽部慢性感 染灶 酗酒 长期饮用浓茶 咖啡等以及胃部深度 X线照射也可导致胃炎 我国胃炎多以胃窦部损伤为主 炎症 持续可引起腺体萎缩和肠腺化生 慢 性胃炎的发病常随年龄增长而增加 胃体 萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关 临床表现 1 症状无特异性 可有中上腹不适 饱胀 隐痛 烧灼痛 疼痛无节律 性 一般于食后为重 也常有食欲不振 嗳气 反酸 恶心等消化不良症状 有一部分患者可无临床症状 如有胃黏膜糜烂者可出现少量或大量上消化道 出血 胃体萎 缩性胃炎合并恶性贫血者可出现贫血貌 全身衰竭 乏力 精 神淡漠 而消化道症状可以不明显 2 查体可有上腹部轻压痛 胃体胃炎有时伴有舌炎及贫血征象 诊断要点 1 慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织病理检查 凡有上 消化道症状者都应进行胃镜检查 以除外早期胃癌 胃溃疡等疾病 中年女 性患者应作胆囊超声检查 排除胆囊结石的可能 内镜和组织学诊断以 2000年5月全国慢性胃炎研讨会共识意见 中华 消化杂志 2000 20 199 201 为依据 1 分类 内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎 又称非萎缩性胃炎 和萎缩 性胃炎 如同时存在平坦糜烂 隆起糜烂或胆汁反流 则诊断为非萎缩性或 萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流 2 病变的分布和范围 胃窦 胃体和全胃 3 诊断依据 非萎缩性胃炎表现为红斑 点 片状 条状 黏膜粗糙不 平 出血点 斑 萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状 血管透露 色泽灰暗 皱襞细小 32 4 活检取材 取 2 3块标本 胃窦小弯 1块和大弯 l块及胃体小弯 l 块 标本须分开装瓶 并向病理科提供取材部位 内镜所见和简要病史 5 组织学分级标准 有 5种形态变量要分级 Hp 慢性炎症 活动性 萎缩和肠化 分成无 轻度 中度和重度4级 或 0 Hp 观察胃黏膜液层 表面上皮 小凹上皮和腺管上皮表面的 Hp 活动性 慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润 慢性炎症 根据慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级 萎缩 指胃的固有腺体减少 幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺 体替代 胃底 体 腺萎缩是指胃底 体 腺假幽门腺化生 肠化或腺体本 身减少 肠化 其他组织学特征 分为非特异性和特异性两类 前者包括淋巴滤泡 小 凹上皮增生 肠腺化生和假幽门腺化生等 后者包括肉芽肿 集簇性嗜酸性 粒细胞浸润 明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等 异型增生要分轻度 中度和重度 3级 有关组织学各种病变的具体分级 标准请参阅全国慢性胃炎的共识意见 6 病理诊断报告 应包括部位特征和形态学变化程度 有病因可循的 应报告病因 结合内镜所见 取材部位及每块标本组织学变化作出诊断 当 胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃炎 但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以 上时 应加 上 为主 修饰词 例如 慢性 活动性 胃炎 胃 窦为主 7 特殊类型慢性胃炎或胃病 如肉芽肿性胃炎 嗜酸性胃炎 疣状胃炎 慢性淋巴细胞性胃炎 巨大胃黏膜肥厚症 M6n6trier病 等 应注意 判断 2 幽门螺杆菌检查 有多种方法 如组织学 尿素酶 细菌培养 13C和 C尿素呼气试验或粪便 Hp抗原检测 内镜观察下取黏膜组织作快速尿素 酶试验比 较方便 精品文档 33 欢迎下载 33 欢迎下载 3 测定胃酸分泌功能 常用五肽胃泌素刺激试验 测定基础胃酸分泌 量 BAO 最大胃酸分泌量 MAO 高峰胃酸分泌量 PAO 和胃液 pH 明显低 酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎 4 X线钡餐检查 主要用于排除消化性溃疡和胃癌等疾病 5 疑为胃体萎缩性胃炎时 可作血常规 胃酸分泌量测定 血清胃泌 素浓度 血清维生素B12浓度 维生素B12吸收试验 血清壁细胞抗体 内因子抗 体以及骨髓穿刺涂片等检查 治疗方案及原则 1 针对病因 应清除鼻口咽部感染灶 戒烟忌酒 饮食宜软 易消化 避免过于粗糙 忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物 老年性 胃黏膜不同程度的萎缩和肠化难以逆转 当有活动性炎症时要积极治 疗 2 药物治疗 1 根除幽门螺杆菌感染 2 胃黏膜保护剂 硫糖铝片或混悬液 1 0g 口服 每日3 4次 饭前 lh和睡前用 胶体次枸橼酸铋 110mg或120mg 口服 每日 4次 餐前半小 时和睡前 用 不宜超过 8周 替普瑞酮 50mg 口服 每日 3次 饭后半 小时服用 3 H2受体阻滞剂 雷尼替丁 150mg 每日2次 法莫替丁 20mg 每日2 次 或西咪替丁20mg 每日 3次或 4次 不能口服者用可静脉滴 注 4 促胃动力药 多潘立酮 10mg 西沙比利 5mg或甲氧氯普胺 5mg 酌 选 口服 每日3次 适合于伴有胃下垂 幽门张力降低 胆汁反流者 也可 缓解恶心 腹胀等消化不良症状 5 助消化药和稀盐酸 对慢性萎缩性胃炎 而无黏膜糜烂者尤其是胃 体萎缩性胃炎可作为补偿治疗 如多酶片或胰酶片 胃蛋白酶合剂10ml 口服每日3次 1 稀盐酸2 5ml 口服 每日3次 6 胃体萎缩性胃炎 目前无有效治疗方法 主要对症治疗 合并恶性 贫血者需终生注射维生素B12100ug 肌注 每日一次 有缺铁性贫血者补充铁 剂 硫酸亚铁片 0 3g或琥珀酸亚铁 100mg同时加用维生素 C 口服 每日 34 3次 可适 当补充一些微量元素如锌 硒 B胡萝卜素等 3 关于手术问题 萎缩性胃炎和肠化不是手术的绝对指征 对伴有息肉 异型增生或有局灶性凹陷或隆起者 应加强随访 当慢性萎缩性胃炎伴重症 异型增生或 重 度肠化 生 尤其是大肠型肠化者可 考虑 手术 治疗 糖 尿 病 概述 糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和 或 周 围靶 组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症 以及由于长期代谢紊 乱引起全 身组织器官损害的代谢综合征 急性代谢紊乱可致危象而危及生 命 而眼 肾 心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的 精品文档 35 欢迎下载 35 欢迎下载 主要原因 应及早进 行防治 临床表现 1 1型糖尿病通常起病急 有明显的多饮 多尿 多食 消瘦及乏力 三多一少 症状 可伴有视力模糊 皮肤感觉异常和麻木 女性患者可伴 有外阴瘙痒 2 2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状 在体重减轻前常 先有 肥胖史 发病早期或糖尿病前期 可出现午餐或晚餐前低血糖症状 但不少患 者可长期无明显症状 仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升 高 或因并发症 就诊才诊断为糖尿病 诊断要点 一 糖尿病的诊断标准 ADA 1997或WHO 1999 1 糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖 11 1mmol L 200mg d1 或 2 空腹 血糖 7 0mmol L 140mg d1 或 3 口服 75g葡萄糖耐量试验 OGTT 2小时血糖值 11 1 mmol L 以上各条诊断标准均应另日重复核实 注 随时血糖指一日之中任何时间采血 不考虑与前餐的时间关系 空腹指禁食8小时以上 OGTT 2hPPG 7 8 11 1mmol L为糖耐量减低 小于7 8 mmol L为正常 二 分型 病情及并发症的评估 1 根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型 1型 2 型 特殊类 型及妊娠糖尿病 2 确定并发症的有无及其程度 3 心血管危险因素的确定 为此应进行以下检查 1 糖化血红蛋白测定 A1c 有条件每位新诊断的患者均应常规测定 以 后每一年至少2次 或每季度一次 2 胰岛素及 或 C肽释放试验 3 微量白蛋白尿 血生化 包括肝肾功能 血脂 血尿酸等 血压 BMI 心电图 眼底 神经传导速度等 36 4 疑为1型或成人自身免疫性糖尿病者 需测定胰岛B细胞自身抗体 ICA GAD Ab IA2 Ab IAA 在缺乏上述检查条件的单位 医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在 辫艮大程度上依靠临床经验 因此对一些病例的判断会遇到困难 判断的准确 性受到影响 治疗方案及原则 一 糖尿病知识教育和饮食管理 1 患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键 2 饮食治疗的原则 控制总热量和体重 减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪 酸的含量 增加食物中纤维含量 使食物中碳水化合物 脂肪和蛋白质所占比例 合理 肥胖者的总热量限制更严 消瘦者可偏宽 且蛋白质摄入量可适当增加 或少钠摄入 饮酒宜少量 二 无严重或活动性并发症者 鼓励适当增加体力活动 三 戒烟 四 降糖治疗 1 原则 一般要求空腹及餐后血糖控制达标 按ADA 2002 或IDF西太区 目标 FPG 6 1mmol L PPG 7 8mmol L AIC 7 或 6 5 妊娠糖尿病 FPG 5 8mmol L lhPPG 8 6mmol L 2hPPG 7 2mmol L 特殊情兄如老 幼 已有较重晚期并发症或反复发作低血糖者 血糖控制标准可适当放宽 FPG 7 8mmol L PPG 12mmol L 2 经糖尿病饮食营养疗法 MNT 及运动疗法1个月血糖控制不达标者 立 在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗 1 口服降糖药 1 磺酰脲类 用于有一定胰岛素分泌功能 肝 肾功能正常的2型糖尿病 人 常用剂量为甲磺丁脲0 5 1 0g d 格列本脲 优降糖 2 5 15mg d 格列 齐特 达美康 40 320mg d 格列吡嗪 美吡达 5 30mg d 糖适平 格列喹酮 30 160mg d 以上各种药物日剂量分为2 3次 口服 瑞易宁5 10mg 格列 美脲1 6mg d 1次 日 糖适平仅95 从胆道排泄 有轻中度肾功能减退者仍 可应用 但应监测肾功变化 2 二甲双胍 格华止 立克糖 美迪康 肥胖的2型糖尿病人为首选 肝 精品文档 37 欢迎下载 37 欢迎下载 肾功能不良 心肺疾病 休克等缺氧状态为禁忌 高龄患者慎用 剂量为 0 25 2 25g d 3 葡萄糖苷酶抑制剂 本品尤适于餐后血糖高的2型糖尿病 阿卡波糖 拜糖平 50 150mg d 伏格列波糖 倍欣 0 2 0 6mg d 老年人应用安全 但有明显消化道症状者慎用 4 胰岛素增敏剂 罗格列酮 文迪雅 4 8mg d 匹格列酮 艾汀 15 45mg d 本品除降糖外 尚有降压 调脂及减轻胰岛素抵抗 提高胰岛素 敏感性 的作用 5 格列奈类 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 0 5 6mg d 那格列奈 唐力 0 5 6mg d 本类为改善胰岛素工相分泌的餐时血糖调节剂 上述各类可单用或联合应用 两种或三种 并可与胰岛素合用 联合用药 时各制剂均应减少剂量 对每一患者药物的恰当选择 取决于病情 血糖高低 系空腹或餐后高血糖 胰岛功能 肝 肾功能 并发症 肥胖与消瘦 药物特 点 病人对药物的反应 年龄 价格 货源等因素 2 胰岛素 常用胰岛素制剂的使用见表3 1 适应证 1型糖尿病 2型糖尿病胰岛功能差 饮食控制及口服降糖药不 能使代谢控制达标者 2型糖尿病患者遇严重应激时 如较大手术 较严重感染 心肌梗死 脑血管意外等 妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时 2型糖尿 病有严重心 眼 肾 神经等并发症 2型糖尿病合并急性并发症 如酮症酸中 毒 高渗综合征 以及禁忌使用口服降糖药时 可改用胰岛素 2 剂量 剂量根据疴隋先给予10 30U d 以后根据血糖控制情况逐步调 整 3 用法 一般于餐前30min皮下注射 轻型患者可将每日剂量早上一次 注射 通常长效和短效胰岛素各占1 3和2 3 或用预混胰岛素 病情较重 或胰岛