重症患者谵妄、躁动和镇静治疗

重症病人谵妄、躁动和镇静治疗,南京军区南京总医院,内容提要,疼痛-自身伤病、气管及其它各种插管、长期卧床、保护性制动环境-灯光长明，昼夜不分，各种噪音、睡眠剥夺、邻床病人的抢救或去世忧虑-疾病预后、死亡恐惧、费用、对家人的思念与担心,重症患者的心理,对未来命运的忧虑,隐匿性疼痛,自身严重疾病的影响,环境因素,应激环境,NOISE!,疾病因素,应激产生不良影响,应激源身体不适心理不适,应激反应焦虑、躁动自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗,ICU不良经历可加重病情,A评分,ICU不良经历可影响病人预后,恰当镇静缩短机械通气天数,ICU镇静镇痛现状,ICU镇静镇痛现状,ICU病床18张，三级医院650张床位289例患者气管插管368例患者留置鼻胃管,Jaber S, et al. CHEST,2005,128:27492757,ICU患者182例躁动患者n=95非躁动患者n=87,ICU镇静镇痛现状,镇静是ICU治疗最基本的环节,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,镇静应作为ICU病人的常规治疗,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ICU病人镇痛镇静治疗指南,重症患者镇痛镇静治疗指征,1疼痛 2焦虑 3躁动 4谵妄 5睡眠障碍,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分,消除焦虑和紧张 增加镇痛效果 帮助睡眠 增加病人对气管插管和机械通气的耐受 允许有创伤性治疗监测操作的开展 消除不良的记忆，减轻痛苦 减轻机体应激反应，保护脏器的功能,ICU医生的追求与目标,舒适和安全,适度原则,对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害； 需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,内容提要,疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,疼痛：因损伤、炎症刺激或情感痛苦而产生的一种不适的感觉。疼痛影响：睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。,术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量,语言评分法(VRS)：,从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。有赖于医、护人员与患者的良好沟通,视觉模拟法(Visual analog scale, VAS),VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,不 痛,疼痛难忍,0分,100分,数字评分法(Numeric rating scale, NRS),一条从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,面部表情评分法 （Faces Pain Scale，FPS）,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,疼痛尺,镇静评估-Ramsay评分,Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平,Riker镇静、躁动评分(SAS),恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,肌肉活动评分法(MAAS),恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,ICU谵妄诊断的意识状态评估法(CAM-ICU),主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动注意力不集中思维紊乱意识清晰度下降,内容提要,镇痛和镇静药物选择,镇痛镇静治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗原则是在已祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗,麻醉药物临床应用史,右美托咪定,临床常用镇痛药,1阿片类镇痛药 （1）吗啡 （2）芬太尼 （3）瑞芬太尼 （4）舒芬太尼 （5）哌替啶2非阿片类中枢性镇痛药3非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDS) 4局部麻醉药物,2013IPAD疼痛指南,建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量,治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。,镇静药,理想的镇静药应具备以下特点： 起效快； 剂量-效应可预测； 半衰期短，无蓄积； 对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮革类和丙泊酚(propofol)。,ICU常用镇静药物的药理,每日唤醒计划(DIS),为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行)，以评估患者的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但患者清醒期须严密监测测和护理，以防止患者自行拔除气管插管或其他装置,2013镇静IPAD指南,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。,既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶,谵妄治疗（2013IPAD指南）,对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。,谵妄治疗（2013IPAD指南）,内容提要,2013版IPAD指南,镇静指征：躁动和焦虑在ICU常见并可导致严重后果。因此ICU患者镇静显得较为重要。镇静实施前需去除可能导致患者躁动的原因，诸如疾病本身，谵妄，低氧血症，低血糖或者酒精等药物戒断症状等。因此使用镇静之前，使患者舒适，减轻焦虑，并使用序贯镇静方案。滴定式镇静方案可分为轻度镇静(可被唤醒并遵嘱简单动作) 和深度镇静(对疼痛无反应)。长期深度镇静目前已经被多个中心证实有害。利用镇静评分制定镇静方案，使用非苯二氮卓类药物来改善预后，包括缩短机械通气时间和ICU滞留时间，减少谵妄和认知功能障碍的发生。,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,2013版IPAD指南核心原则,监护疼痛、镇静深度、谵妄，应该使用有效和可信赖的工具。患者应该提前接受治疗疼痛的有效方案。只要是有必要，患者必须接受镇静。镇静剂应该被严格滴定，以保证患者保持反应和意识。,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,2013版PAD镇痛镇静治疗推荐意见,在成人ICU患者保持轻度镇静水平与 临床结局改善有关（如：缩短机械通气时间，缩短ICU住院天数LOS）（B）。Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,2013版PAD镇痛镇静治疗推荐意见,苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）。我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）。我们建议在成人ICU机械通气的患者实行镇静先镇痛（+2B）,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,2013版PAD指南推荐病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,疼痛评估：行为疼痛评分（BPS）与重症疼痛观察工具（CPOT）（B）镇静评估：Richmond躁动-镇静评分（RASS）与镇静-躁动评分（SAS）是成人ICU患者测量镇静质量与深度的最真实与可靠的镇静评估工具（B）。谵妄评估： ICU混淆检测方法（CAM-ICU）和ICU谵妄筛查表（ICUSC）在成人ICU是最真实和可靠的的谵妄监测工具（A）。,内容提要,右美托咪啶(dexmedetomidine),(+)-4-(S)-1-(2,3-二甲基苯基)乙基-1H-咪唑,右美托咪啶,高选择性2-肾上腺素受体激动剂,右美托咪啶与2和1受体的亲和力比率为1620:1作用于突触前2受体，负反馈调节突触前递质的释放,作用机制,右美托咪啶减少去甲肾上腺素的释放，降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞的活性，降低交感神经系统的活性发挥镇静、催眠，抗焦虑作用,蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系,作用机制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:13451349,镇静、催眠-蓝斑核抗伤害性感受-脊髓后角抗交感活性-中枢,右美托咪定独特的镇静睡眠机制,不同种类催眠药物并非聚到睡眠通路的同一位点：-2激动剂作用于脑干蓝斑核2肾上腺素能，通过调节负责觉醒作用的神经核团的活性而产生睡眠效应-自然睡眠，不破坏睡眠结构-拟GABA药物作用于下丘脑2激动剂与拟 GABA药物引起不同性质的催眠反应,右美托咪定镇痛作用机制,激动脊髓后角2受体，抑制感觉神经递质(如P物质)的释放；通过激动2c受体亚型与阿片类药协同作用；与胆碱能、嘌吟及五羟色胺疼痛系统相互作用有关；右美单独不能满足ICU病人镇痛的需要，它只能降低吗啡的用量（50%）。降低阿片类药的副作用,初级传入纤维,硬膜外或鞘内注射,2 激动剂,皮层,丘脑,中脑,延髓,投射神经元,脊髓,消除半衰期短-适于ICU镇静,分布半衰期(t1/2)约为6分钟清除半衰期(t1/2)约为2小时稳态分布容积(Vss)约为118升清除率约为39L/h,临床使用镇静药物对比,镇静作用,右美托咪定VS丙泊酚镇静治疗方案 一项多中心，随机研究,研究结果显示：右美托咪啶可提供与丙泊酚相当的镇静评级,右美托咪定（n=148）负荷剂量1g/kg，缓慢静注超过20分钟，维持剂量0.2-0.7g/kg/h。丙泊酚（n=147）两组通气过程中Ramsay 评分 3， 拔管后Ramsay 评分 2,Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,镇静作用,30例术后患者，分别接受右美托咪啶0.1-0.7g/kg/h或安慰剂,研究结果显示：右美托咪啶降低异丙酚的需要量(p0.01),Triltsch AE,et a1.Crit Care Med,2002,30:1007-1014,维持BIS（双向脑电监测）目标值：机械通气时 60-70脱机过程中 65-95脱机后 85-95,镇痛作用,Cold pressor test (hand immersed in ice water for 1 min).Dexmedetomidine provided analgesia during and for 1 h after the infusion period,Hall JE, et al.Anesth Analg, 2000,90:699705,与吗啡的镇痛效果相比,34例手术患者，手术结束前分别给予右美托咪啶或吗啡,结果：使用右美托咪啶，患者术后对吗啡的需求减少66%。,Arain SR, et a1. Anesth Analg,2004, 98:153-158,降低血浆去甲肾上腺素浓度,血浆去甲肾上腺素浓度,Talke P, et al. Anesth Analg ,2000,90:834839,血管手术患者41例，输注右美托咪啶或安慰剂。,右美托咪啶,安慰剂,结果：右美托咪啶降低血浆去甲肾上腺素浓度。,无呼吸抑制作用,右美托咪啶无呼吸抑制作用,Venn,RM, et al. Crit Care,2000,4:302308,右美托咪啶,安慰剂,33例已拔管术后ICU患者使用右美托咪啶(n=16)、安慰剂(n=17),肾功能对药代动力学影响小,严重肾功能不全患者(肌酐清除率30ml/min)药物清除半衰期缩短镇静深度增加,De Wolf AM, et al. Anesth Analg,2001,93:12051209,右美托咪啶在ICU中的应用,(一)镇静与镇痛(二)治疗谵妄,(一)镇静与镇痛,“可唤醒”的镇静状态无呼吸抑制作用 减少阿片类药物的用量,Dexmedetomidine-Based Versus Propofol-Based Sedation Regimens,Propofol patients required 4 times the mean dose of morphine while in the ICU,Herr DJ, et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2003, 5:576-584,(二)降低谵妄发生率，新版指南推荐治疗谵妄的有效药物,降低谵妄的发生率 用于治疗谵妄有其优越性,谵妄- I CU机械通气患者死亡的独立预测因素,Ely EW, et a1.JAMA,2004,291:1753-1762.,ICU住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍，且ICU留置时间延长,降低谵妄的发生率,多中心的随机对照研究表明： 与咪达唑仑相比,右美托咪啶明显降低谵妄的发生率咪达唑仑组：76.6%右美托咪定组：54%,Riker RR, et al.JAMA,2009,301:489-499,右美托咪啶与异丙酚、咪达唑仑比较,3种镇静方案中，右美托咪啶能显著降低谵妄的发生率,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217,右美托咪啶与吗啡比较,306例老年心脏术后患者，给予右美托咪啶或吗啡,右美托咪啶减少谵妄的病程，降低需要主动脉球囊反搏患者谵妄的发生率,Shehabi Y, et al. Anesthesiology, 2009