挤压综合征的护理查房

挤压综合征,护理查房,指导老师： 参加院校：,主要内容,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,患者刘XX，男，19岁， 2012年8月13日以“外伤致右下肢疼痛、活动受限、腹痛3天，少尿、气促1天”为主诉入院。缘于入院3天前因被人殴打，具体不详，伤后出现全腹部疼痛，程度中等，尚可忍受，右下肢肿胀、疼痛，行走不能，无变形、骨质外露，无活动性出血等，无尿痛、尿频、尿急，无腰痛、血尿、酱油样尿，无心悸、胸痛，无头晕、头痛、人事不醒等，未予重视。入院前2天患者自感症状无明显缓解，遂就诊晋江市中医院，行腹部B超、头颅+胸部+上腹部CT平扫及骨盆+右足X线片未见明显异常，予“制酸、消肿”等治疗。患者1天来逐步出现排酱油样尿，尿量明显减少，具体不详，并感气促明显，平卧不能，监测血压低至68-92/54-60mmHg之间，遂于转诊我院。,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,入院查体：T 36 145次/分 25次/分 BP 74/44mmHg，神志清楚，急性病容，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动正常，心相对浊音界无扩大，心率145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹胀明显，中上腹、脐周轻压痛，无反跳痛，右肾区轻叩痛，肝脾肋下未触诊，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，直肠指诊无触痛，未及包块，前列腺无肿大，指套退出无染血。右腹股沟区可见一长约510cm2皮肤淤斑，皮温稍高，右下肢肿胀明显，活动受限，未及骨擦感，左下肢查体未见异常。,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,血常规: WBC 10.7109/L N 75.64 RBC 4.471012/L HGB 138 g/L PLT 85109/L,急诊全套示 :GLU 4.10 mmol/LBUN 13.4 mmol/LCRE 241 umol/LK+ 4.0 mmol/LNA+129.1 mmol/LCA 2+1.63 mmol/L,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,动脉血气示： PH 7.20 PO2 73 mmHg PCO2 36 mmHg LAC 5.9 mmol/L HCO3- 14.1 mmol/L BEecf _13.9 mmol/L,手术前检查示： PT 20.5 S APTT 59.9S INR 1.71”,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,初步诊断,挤压综合征 MODS,2 休克,3.腹部闭合性损伤,4.右下肢软组织钝挫伤,5.电解质酸碱失衡,右肾挫伤；腹腔少量积液；空腔脏器破裂待排；,代谢性酸中毒，低钙、低钠血症。,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,ICU护理常规，特级护理，心电监护，暂禁食，胃肠减压,完善泌尿系统、消化系统彩超、股骨正侧位片、心脏彩超、心电图等各项必要辅助检查,予纠酸、利尿、营养心肌、营养支持、维持水电解质平衡等治疗,诊疗计划,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,8月14日16：30患者出现气喘症状，呼吸 51次/分，血氧饱和度下降致88，于镇静处理后予行经鼻气管插管并接呼吸机（IPPV模式，VT500ml,PEEP5cmH2O，F12次/分，FiO2100）辅助呼吸，后血氧饱和度波动于100。由于急性肾功衰，于8月14日19：30行CRRT治疗。患者血小板计数一直偏低，血液科会诊后多次行血小板抗体筛查阴性，予排除自身免疫性引起的低血小板，由于可能存在出血危险，予联系血小板，先给予输冷沉淀及新鲜冰冻血浆以提高血液凝血功能；患者多次体温升高，最高可达39.5，经物理降温及退热剂给药；并给予新鲜冰冻血浆提高血压胶体渗透压减少组织间隙液体渗出减轻水肿，阿莫西林/舒巴坦抗感染治疗，多巴胺及去甲肾上腺素控制血压，红花黄色素、前列地尔改善循环减轻组织缺血缺氧，力月西、芬太尼镇静及止痛治疗。,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,8月17日患者血象较高，不能确定何原因引起，故停用特富猛改用万古霉素及亚胺培南广谱杆菌治疗，继续给予CRRT治疗，继续观察病情变化。8月18日患者血象逐渐升高，右下肢伤口敷料呈绿色，渗液较多、伴水泡形成，予换药并继续抗感染治疗；患者腹胀明显，有外伤史，予行床边B超未见明显异常，考虑肠麻痹，予清洁洗肠。8月20日因CRRT机器故障，予转血透室行血透治疗，经过CRRT治疗，患者尿色转黄，CVP逐渐降至正常，生命体征也较平稳，血色素及血压较前明显好转。,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,8月21日 右下肢伤口情况较前恶化，联系骨科会诊行“右大腿坏死痂皮切除术”，术后渗血明显，于加强局部换药及压迫，其血小板值仍低，8月21日及22日给予血小板输入以提高凝血功能治疗，继续观察病情变化。目前患者神志仍呈镇静状态，机械通气辅助呼吸，已停用升压药物，血压平稳，尿量逐渐恢复，暂停行血透治疗，仍反复高热，血小板值仍低，右下肢伤口仍明显渗血，予尽量联系血小板输入。,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,挤压综合征（Crush Syndrome）,多器官功能障碍综合征（MODS）,1 基本病情,3 护理诊断,2 相关介绍,4 护理措施,5 健康教育,1 低效性呼吸形态：与炎症反应、膈肌抬高有关,2 清理呼吸道无效：痰液粘稠不能自主排痰有关,3体液过多：与肾脏不能排出足够液体和电解质有关,4排尿异常：与肌红蛋白及其代谢物堵塞肾小管导致肾功能受损有关,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,1 病情观察,2 基础护理,3 高热的护理,4 人工气道的护理,5 使用呼吸机的护理,6管道的护理,7安全的护理,8 CRRT护理,9 用药护理,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,1 基本病情,2 相关介绍,3 护理诊断,4 护理措施,5 健康教育,1、正确及时的心理疏导：告诉家属急性肾功能不全在现今医疗水平下是可以治疗的，存活率和生活质量都是很高的，要做好家属的工作，以乐观饱满的情绪配合医护人员战胜疾病。2、改善贫血，防止感染：由于肾脏疾病本身的因素、透析时对血液的损耗均可导致贫血的发生，严重贫血又可影响透析患者的生存，因此，应指导家属加强对患者的营养，充分透析。注意保暖，防止感染。3、血透期间 教会家属定时测量血压并记录，对血压控制不满意或有心动过缓等副作用时应及时就诊。慎用肾毒性药物，尽量不用或少用以保护残余肾功能。补充微量元素及各种维生素。,谢谢!,(一) 病情观察,1、密切观察病人神志、体温、心率、呼吸、血压等生命体征的变化；定时监测中心静脉压及血糖值；2、严密观察尿量、颜色、性质，监测每小时尿量，准确记录。监测血钾，血肌酐及尿素氮及血气分析结果。3、密切观察右下肢肿胀部位皮肤的颜色、温度、张力，及右腘动脉及足背动脉的搏动情况。注意观察右下肢坏死痂皮切除处敷料渗血情况，异常及时报告医生予处理4、注意观察胃液的色，质，量，有异常及时报告医生；注意观察病人痰液的色，质，量，必要时留取标本送检。,(一) 病情观察,5、观察腹部情况，如有腹胀加剧或质变硬及时予以处理6、注意观察病人皮肤情况，预防压疮，同时应观察皮肤黏膜有无出血点，淤斑，注意观察有无出血征象，监测血小板计数7、观察呼吸机使用的情况，如机器是否正常运转，参数设置是否正确。湿化水是否添加等。及时做出处理，预防机器报警。,back,(二) 基础护理,1.一般护理：保持室内空气流畅，温湿度适宜，环境安静、清洁，舒适，严格施行床边隔离和无菌操作，以防交叉感染2、皮肤护理：给予患者宽松、柔软的衣服，保持床单平整，定时协助患者翻身，注意操作时动作轻柔、防止牵拉、摩擦皮肤。预防压疮的发生，注意保暖。右下肢予以抬高。3、用2.5%的碳酸氢钠和生理盐水进行口护，保持口腔清洁。在适当的时候可以增加口腔护理的次数。口唇干燥时可涂润滑油，石蜡油。,(二) 基础护理,4、营养支持：遵医嘱予高营养液深静脉匀速泵入，加强营养支持5、为预防出血应尽量避免肌肉或皮下注射，各种穿刺后，局部加压5min止血。遵医嘱给予输冷沉淀及血小板，应快速滴入，严密观察输血后的反应。6、记录24小时出入液量，静脉输液速度应根据中心静脉压合理安排每小时的液体入量，并可用输液泵来控制滴速，尽量控制入量，以免入量过多造成心脏负担加重，以免引起肺水肿。,back,(三) 高热的护理,1、密切监测体温,每4小时测体温1次，注意观察体温过高的早期症状和体征，若出现体温升高，予病人减少被盖、大动脉处冰敷、头置冰枕、冰毯机等物理降温；如降温效果不好可遵医嘱给药。半小时后测一次体温，评估降温效果。2、若病人有出汗应及时更换衣服和被褥，保持皮肤的清洁和干燥。3、监测生命体征，白细胞计数，尿常规并做好记录,back,(四)人工气道的护理,（1）保持呼吸道通畅：注意呼吸机与病人人工气道连接接口是否紧密、合适，防止脱落或漏气。及时清除呼吸机管道及蓄水杯中的积水，呼吸机管路每周更换两次。当发生肉眼可见的管路污染（如血、呕吐物等）应及时更换呼吸机管路，防止误吸入气管内引起呛咳和减少发生呼吸机相关性肺炎的机会。（2）吸痰的护理:保持管道的通畅及时吸痰，加强湿化，防止痰液堵塞导管。吸痰应无菌，快速，有效。不能超过15秒，动作轻柔，口，鼻腔，人工气道吸引应分开。吸痰管的选择：粗细长短适宜，吸痰管插入长短:原则上应比气管导管长4.5cm，以确保吸出气管支气管内的分泌物。吸痰的压力：在0.040-06MPa之间。,(四)人工气道的护理,（3）加强气道湿化雾化:室内保持适宜的温湿度，温度宜在2022，湿度在60%70%，要注意气道湿化，遵医嘱给予雾化吸入。（4）气囊的管理：每班监测气囊的充气情况，气囊充气后可使套管与气管壁间密闭,有利于呼吸机进行人工正压通气,防止上呼吸道分泌物或胃液返流气道。（5）呼吸机相关性肺炎的护理：患者体位:床头抬高3045度。及时吸引上呼吸道分泌物。正确清除气囊上滞留物。无菌吸痰技术，“视气管如血管”。及时倒弃呼吸机管道内的冷凝水，防止返流入患者气道。有效的气道湿化。,back,(五)使用呼吸机的护理,（1）根据病人的体重，年龄、血氧饱和度、血气分析结果选择适当的呼吸模式，设定参数值，确定呼吸机工作正常后与病人的人工气道连接，该病人有心力衰竭的表现，因此，将呼吸机的参数值中PEEP的数值增加，目的是增加功能殘气量，预防肺泡塌陷，改善通气和血流灌注比例，提高氧分压。（2）病人监护：监测血氧饱和度以了解机械通气的效果，监测 有无自主呼吸，自主呼吸是否与呼吸机同步，呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性，行床边X线胸片确定插管位置是否在隆突上2-3cm，以及观察是否有肺不张，气压伤、等机械通气引起的并发症。,(五)使用呼吸机的护理,（3）根据医嘱及时行血气分析，有助于判断血液的氧合状态、指导呼吸机参数的合理调节和判断机体的酸碱平衡情况，结合呼吸状态的监测可判断肺内气体交换的情况。（4）病情观察：密切观察病人的心率、心律和血压的变化，观察病人的意识状态，观察有无皮下气肿，有无腹部胀气和肠鸣音减弱，每班检查各项通气参数与医嘱要求设定的参数值是否相一致，检查各项报警参数的设置是否恰当，及时分析报警的原因并进行及时有效的处理。,(五)使用呼吸机的护理,（5）气道湿化的护理：机械通气时需使用加温加湿器，使吸入气体的温度在32-36，相对湿度100，呼吸机湿化罐内加无菌蒸馏水，禁用生理盐水或加入药物。湿化罐内水量要恰当，以不超过或低于刻度线为宜，密切观察，防止蒸干。湿化水每日至少彻底更换1次。,back,(六)管道的护理,鼻气管插管的护理留置尿管的护理 胃肠减压管的护理右锁骨中心静脉置管及左股骨静脉置管后护理,(六)管道的护理,鼻气管插管的护理,妥善固定，给予胶布双重固定，胶布每日更换。测量并记录气管插管外露的刻度，防止过深或者脱出，每班交班并检查气囊压力（小于25mmhg）。翻身时应调整呼吸机管道的长度并固定好管道，以防止导管移位。保持管道的通畅及时吸痰,加强湿化,防止痰液堵塞管道.听诊双肺呼吸音是否对称清晰，必要时拍片。,留置尿管的护理,(六)管道的护理,每日常规尿道口消毒护理两次，保持外阴部清洁、干燥。妥善固定尿管和引流袋，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管,防止逆行感染。每日定时排空引流袋，并记录尿量。每周更换尿袋一次。观察尿液的性状。,(六)管道的护理,胃肠减压管的护理,胃肠减压期间应该禁食，禁饮。胃内注药时，应注药后应夹管0.51小时。妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出：保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。适当补液，加强营养维持水电解质的平衡。观察引流物颜色，性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液的颜色有助于判断胃内有无出血情况，若有鲜红色液体吸出，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置应每日更换一次。,(六)管道的护理,中心静脉置管及左股骨静脉置管后护理,1.保护固定好管道，防止脱管。进行各种治疗护理时，应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。若固定导管双翼的缝线断开脱落，应及时重新缝上固定，用无菌敷贴盖伤口，避免牵拉，防止脱出，患者躁动时给予适当约束及镇静。 2.保持局部的清洁干燥,穿刺点敷料应每两天更换。每日输液前检查导管的通畅度，确保导管在位。每天更换输液装置,个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液作冲管，封闭。3观察穿刺部位有无红肿、渗血、渗液等情况，特别是股静脉置管处应尽量减少下肢屈曲。,back,(七)安全的护理,1治疗和护理操作尽量集中进行，减少对患者的刺激。2该病人使用多个微量泵，应做好标识、记录以及交接班。3观察气管插管的长度并作记号，定时听诊两肺呼吸音，评估插管的位置是否得当。 4根据病人的配合程度遵医嘱及时调整镇静剂（力月西）的用量，责任护士每小时评估患者的神志状态及镇静程度。,back,(七)安全的护理,5适当使用约束带，防止意外拔管的发生。调节松紧度，避免因约束过紧影响肢体远端血运，要加强对约束肢体血运情况的观察，每2小时松解约束带并协助被动运动，防止意外损伤的发生。6、患者外出检查或行血透治疗时应做好防护措施，保证途中安全,back,(八) CRRT护理,1、管路维护 翻身、交接班看好管子，固定好2、密切观察各生命体征的变化3、注意管路凝血情况4、机体有无出血倾向（胃出血，出血点，瘀斑），调整肝素剂量的变化5、准确记录出入量，及时抽血查电解质，保持水电解质平衡6、注意无菌操作、预防感染 更换敷料时消毒面积1010cm，如果出现寒战或发热，拔除静脉置管留取血培养及导管尖培养，,back,(九) 用药护理,1、血管活性药物使用的注意事项1）配制前双人查对，缩血管药物通过中心静脉输注，药物与管路明确标识2）应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。血管活性药物不宜与其他液体同通道输注，逐步调节速度，切忌大起大落，严禁在血管活性药物通路推注药物3）停用血管活性药物必须先回抽23ML血液丢弃后再用肝素封管，管路阻塞或打折后需释放压力后再与病人连接,(九) 用药护理,4）及时、快速更换药物。血管活性药物用微泵持续维持，在用至5 mL 或10 mL 左右时，应及时备好下一组液体并更换。5）微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理。6）观察 穿刺部位皮肤情况，严防药液渗出至皮下引起组织坏死,(九) 用药护理,2、力月西 力月西属于苯二氮卓类药，能够作用于人类大脑细胞的苯二氮卓受体，而产生明显镇静效应，具有镇静、催眠起效快，效力强，且对心血管和呼吸抑制小的优点.A、使用力月西持续监测患者的生命体征，动态观测呼吸循环功能，特别是血压变化。B、用力月西最常见的不良反应是低血压，一般为一过性轻度低血压，使用初期严密观察患者的心率、血压变化，每15min测量一次。,(九) 用药护理,C、密监测镇静水平: 小剂量力月西具有镇静作用，大剂量则容易产生抑制作用，故在维持剂量过程中，根据患者病情及个体差异随时调节药物输注浓度，以达到理想的镇静水平。镇静程度以Ramsay评分24分为标准。 D、强呼吸道管理:患者应用力月西后呼吸道纤毛运动减弱，肺的分泌物不能排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会,因此，加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅很重要。,(九) 用药护理,3、抗生素 慎用肾毒性抗生素再用药前应该做好药物过敏试验，如有过敏者应禁用。 遵医嘱准确用药，合理选用抗生素。药物应现配现用，以免药物发生变性。注意药物的间隔时间，因其半衰期短，以免影响疗效。,(九) 用药护理,4、利尿剂（托拉塞米)1）肠道外用药宜静脉给药，常规剂量静脉时间应超过1-2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg2）本药为钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。3）存在的低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐4）与降压药合用时，有增强降压药的作用，所以降压药的量应酌情调整5）注意利尿效果，观察尿量。,(九) 用药护理,5、静脉高营养液 (简称三升袋) 输注营养混合液(TNA)进行静脉营养治疗三升袋营养液的配制:一般采用即配即用,将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液或氨基酸中,脂溶性维生素加入脂肪乳剂中,然后将三升袋导管与3瓶混合后液体相连,并利用重力虹吸原理,将各种营养液加入三升袋内,最后加入脂肪乳剂,上下颠倒数次,混合均匀,检查无沉淀物后待用。同时要有严格无菌操作的观念,减少不必要污染。输液速度: 一般情况下,全肠外营养液常需24小时输完,最多不超过48小时,而且应放置在4冰箱内保存。,(九) 用药护理,6、改善微循环药物 1）前列地尔,是前列地尔脂微球载体,是一种具有靶向作用的前列腺素E1制剂。确认针头在血管内,才能输注前列地尔,输注时,需经常巡视和观察。输注结束需用生理盐水冲洗静脉血管和4050 热水袋热敷半小时,防止静脉炎发生。严密观察生命体征的变化及有无并发症的发生,准确记录24小时尿量。,(九) 用药护理,2）红花黄色素氯化钠注射液是提取中药红花的一类水溶性黄酮类化合物, 本品为纯中药制剂,有其独到之处,毒副作用小,临床上广泛用于治疗冠心病,胸闷、心绞痛、心肌梗塞等胸痹血瘀证,成人一次一瓶（100毫升）,每日一次,14天为一个疗程.由于红花黄色素氯化钠注射液为中药注射液,中药注射液都是大分子,其副作用就是难通过微循环引起诸如药疹、发热、过敏性休克、急性肾衰综合症等不良反应,故要马上停药.,back,是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间（1h)压榨或挤压,当压迫解除后，出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征（Crush Syndrome）。 CS又被称外伤性无尿综合征、缺血性肌坏死综合征、Bywaters氏综合征、外伤性肌红蛋白尿急性肾功能衰竭综合征。,挤压综合征,概念,病理生理: 肌肉缺血性坏死+肾脏损伤,组织压迫解除,血循环恢复,组织间隙渗出、水肿压力,低血容量休克,肾脏ARF,肌红蛋白尿,血K+,死亡,肌肉组织缺血变性、坏死释放有害物质,肌红蛋白入血,肾小管阻塞,心律失常心跳骤停,好发部位,其发生部位与解剖特点有关具有丰富的肌肉无或少有纤维间隔。如：大腿、上臂、臀部等。,挤压综合征,伤肢肿胀低血容量性休克肌红蛋白尿高钾血症 血K+、血（磷）P、Mg2+ 以及Ca2+(加重对心肌的抑制和毒性作用)酸中毒和氮质血症急性肾功能衰竭,挤压综合征,临床表现,可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。,挤压综合征,临床分级,(1)一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位 (正常值130单位)，而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。(2)二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，