构音障碍评定与治疗

构音障碍的评定与治疗,概述:语言、言语及其生理机制构音障碍的定义构音障碍的分类及表现构音障碍评定（改良Frenchay法）评定的意义和原则构音障碍的治疗,讲述主要内容,基本概念,构音：说话者把说话意图（意思、情报）通过发声发语变成声音传达给对方，这个过程叫构音构音器官：参与构音的各个末梢器官叫构音器官或发声发语器官（见下图）,基本概念,音素：是可划分的最小语音单位.1.元音：是发音时共鸣腔的不同形状造成的.2.辅音：是发音时气流在一定部位受到阻碍，并冲破阻碍发出的声音.音位：是语言中能够区别词义的最小单位.音节:是在听觉上最容易分辨出来 .3 构音点：是发音时气流在一定部位受到阻碍，并冲破阻碍发出声音，那个阻碍气流的那个点。,构音相关解剖,肋骨提肌脊神经后支后锯肌肋间神经肋间外肌肋间神经胸横肌肋间神经后锯肌肋间神经肋间内肌肋间神经,膈肌膈神经腹直肌肋间神经腹外斜肌肋间神经+ 腰神经丛腹内斜肌肋间神经+ 腰神经丛腹横肌肋间神经+腰神经丛,胸廓肌,腹壁肌,胸廓,腹壁,构音相关解剖,喉内肌环甲肌喉上神经返支拉紧声带甲杓肌迷走神经返支声门闭锁，松弛声带声带肌迷走神经返支声带紧张（甲杓肌声带缘）环杓侧肌迷走神经返支声门闭锁杓 肌迷走神经返支声门闭锁环杓后肌迷走神经返支声门开大,喉内肌,11,控制构音肌肉的颅神经包括三叉神经运动支（V），面神经（VII），舌咽神经（IX），迷走神经（X）以及舌下神经（XII）。皮质延髓束双侧支配。,12,呼吸运动：,呼吸器官包括：肺、支气管、气管、胸廓、横膈膜和辅助横膈膜运动的腹肌群组成。说话时的呼吸： 1.呼气时要有一定的压力 2.呼气时压力能维持一定的时间 3.能适当控制呼气压的水平 4.以上的条件，不需要特别的努力呼吸，都是在无意识中实现 5.说话时，吸气相在0.5秒左右，呼气相在5秒以上。 最大发声持续时间：成年男子30秒 成年女子20秒,调音,语音产生时，声门以上各个器官的作用叫调音。调音器官包括：唇、齿、腭（软腭、硬腭）、咽、舌、下颌、鼻腔等。受舌下神经、面神经、三叉神经、舌咽神经等支配。,构音障碍的概念及分类,构音障碍,定义：是一种神经系统损伤（中毒、退变、脑外伤、脑卒中、脑肿瘤）导致的运动性言语障碍，致使发音器官的肌肉无力瘫痪或肌张力异常、运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常。表现为发声困难，发音不准，声响、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。,17,构音障碍,构音障碍是口语的语音障碍，表达词义和语法正常，听觉理解也无障碍。也有人称此为运动性构音障碍，以区别于由于构音器官形态异常如腭裂、巨舌症、齿列咬合异常所致的器质性构音障碍，及因心理原因导致的功能性构音障碍。,（1）运动性构音障碍：,指由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍,一般分为六种类型：,1.驰缓型：下运动神经元损伤。鼻音过重、音量低、字不清伴吞咽困难。病因主要有外伤、炎症、变性性疾病、循环障碍、代谢障碍等。2.痉挛型：上运动神经元损伤。说话缓慢费力、字音不清、鼻音重，如为双侧大脑损伤，伴强哭强笑，吞咽困难。病因主要有外伤、中风、脑肿瘤、脑瘫等。3.运动失调型：小脑或脑干传导束病变。发音不清、含糊，语音语调差，声调高低不一，间隔停顿不当，言语速度减慢。发音低平、单调，可有颤音，音量控制差.,4.运动过少型：椎体外系病变，构音肌群不自主运动和肌张力改变主要为构音肌群强直造成发音低平、单调。多见于帕金森氏综合征。5.运动过多型：椎体外系病变，如舞蹈病、肝豆状核变性、手足徐动症脑瘫等，发音高低、长短、快慢不一。嗓音发哑紧张，言语缓慢，为构音肌不自主运动造成。6.混合型：上下运动神经元损伤，如肌萎缩侧索硬化症、脑干病变等。,（2）器质性构音障碍：,由于构音器官的形态异常导致机能异常而出现构音障碍 病因:先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外伤致构音器官形态及机能损伤、先天性腭咽闭合不全。,主要的言语症状,1.鼻咽腔闭所不全所致的构音问题共鸣异常、鼻音化；由于爆破时摩擦音所需的口腔内压不足所致辅音歪曲、省略；声门爆破音：声门闭所后又急剧开放而出现干咳似的声音咽喉头爆破音：舌跟后缩而发出的声音咽喉头摩擦音：由下咽头到喉头所发出的声音2.与鼻咽腔闭所无关的构音问题上腭化构音：舌尖音的构音点向后移所致鼻咽腔构音：舌后部与软腭接触时，呼气从鼻中放出而发 出的声音 侧音化构音：舌向侧方移动，呼气不是从舌中央部呼出,先天性构音障碍 喉软化 喉蹼 腭裂 先天性喉气管裂 声带发育不良先天性声带沟 先天性喉囊肿 杓状软骨移位 声音嘶哑，出生后既出现，常伴有先天性 喉喘鸣或呼吸困难,（3）功能性构音障碍,指错误构音呈固定状态，但找不到作为构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动机能异常，听力在正常水平，语言发育已达4岁以上水平，即构音已固定化,病因:,目前尚不十分清楚，可能与语音的听觉接受、辨别、认知因素、获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关，大多病例通过构音训练可以完全治愈,言语症状,1.在正常语言发育中见到的构音错误： 如kt，g d 等位置替代2.构音点后移： 齿音的构音后移，成为腭化构音，不使用舌尖或舌前部，如t、d k、g；z、c、s g、k3.侧音化构音： 呼出气流不是从口腔中部而是由侧方漏出。如z、c、s，zh、ch、sh部分或全部4.声母、韵母的歪曲、省略5.鼻烟腔构音：用舌背闭锁口腔，从鼻腔发出气流和声音，如i、u等,构音障碍的评价,构音评定内容,构音障碍的有无、种类和程度的判定原发疾病及损伤部位的确定作为制定治疗计划的依据,构音障碍评定,中国康复研究中心构音障碍评价法F r e n c h a y 构音障碍评定法频谱分析、肌电检查、内窥镜、荧光照相、气体动力学,1 手电2 压舌板3 叩诊锤4 吸管,5 录音机6 长棉棒7 秒表8 鼻息镜,常用检查工具,构音器官评定要点,部位形态程度性质运动的速度、范围、力量运动的精准性、圆滑性,（一）中国康复研究中心构音障碍评价法： 由中国康复研究中心听力语言科研制，包括构音器官检查及构音检查两大方面，通过检查，能判断构音障碍的类型，找出错误的构音及错误构音的特点，对指导构音障碍的训练有重要的指导作用 1构音器官检查表.doc 2构音检查.doc,构音检查,房间设施要求：安静、阳光充足、无分散患者注意力的人或物检查用具：单词卡、记录表、录音机、鼻息镜、录音机,构音检查范围及方法,会话单词检测音节复述文章水平构音障碍运动类型结果分析,常见构音异常的结果分析,省略 布鞋发成物鞋 置换 背心发成费心歪曲 大蒜中“大”发成类似“d”但不 能确定置换的发音口唇化 相当数量的音发成“b,p,f”齿背化 相当数量的音发成“z,c,s”硬腭化 相当数量的音发成“zh,ch,sh”和“j，q，x”齿背化 相当数量的音发成“d，t，n”,常见构音障碍结果分析,送气化 布鞋发成铺鞋 大蒜发成踏蒜不送气化 踏发成大边音化 相当数量的引发成“1”鼻音化 怕发成那发音时部分或全部音只有构音器官的运动但无声音无声音化 发音时部分或全部音只有构音器官的运动但无声音摩擦不充分 摩擦不充分而不能形成清晰的摩擦音 软腭化 齿背音，前硬腭音 等发成“g，k”,（二）Frenchay 构音障碍评定法,可采用由河北省人民医院康复中心修改的Frenchay 构音障碍评定法。该测验共计分为反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项和28细项。每项按严重程度分为a至e五级，a为正常，e 为严重损伤。,50,构音障碍的评定,52,53,频谱分析,钡餐、荧光照相,肌电检查,评定的意义,1. 评定的意义(1)判定患者是否有言语障碍，并进一步进行其分类。(2)评价言语障碍的严重程度和具体情况，了解各种影响患者交流能力的因素，精确评价患者残留的交流能力。(3)可对患者康复程度进行预测，确定现实的治疗目标，设计合理的治疗方案，以促进患者最大限度恢复交流能力。,交待清楚。放松, 避免紧张诱因。先易后难，可做示范。提高兴趣。借助录音。短时完成，分段进行。,言语-语言障碍评定注意事项,重点掌握,构音障碍定义球麻痹和假性球麻痹区别常见构音障碍的表现特点构音障碍评定的8个方面,构音障碍治疗,构音障碍的训练,针对言语表现进行治疗目前，从言语治疗学的观点，重点往往针对的是异常的言语表现而不是按构音障碍的类型进行治疗。言语的发生受神经和肌肉控制，身体姿势、肌张力、肌力和运动协调的异常都会影响到言语的质量。言语治疗应从改变这些状态开始，这些状态的纠正会促进行言语的改善。,一、治疗原则(the principle of the therapy)1、适当的训练内容2、恰当的训练目标3、正确的运动模式4、适当的运动量5、早期介入6、由易到难,运动障碍性构音障碍的治疗the therapy of the dysarthria,治疗程序 ：见下表,1、构音器官的机能恢复训练,个别的粗大性运动,运动持续、保持,单纯性协调运动,反复、连续的协调运动,2、构音运动训练,音的构成,构音操作,3、音的产生,固定,单音节,无意义音节,有意思词,句子,三、治疗目的(the goal of the therapy)1、直接针对运动障碍训练2、强化和补偿其残留能力的训练3、指导家属进行持续训练4、帮助患者建立正确的康复目标,构音障碍治疗的方法,运动疗法 作业疗法 物理因子疗法 中国传统医学治疗构音训练 评定发音动作及效果 发现识别目标音 训练指导 发音正确 正强化 定型 发音错误 负强化 矫正,构音器官治疗,构音障碍的治疗,（1）放松训练,痉挛型构音障碍的病人，往往有咽喉肌群紧张，同时肢体肌肉张力也增高，通过放松肢体的肌紧张可以使其相应地放松。治疗时要求室内安静，温度适宜。治疗师的言语要亲切，平稳声调要低。保持平静和松弛的气氛。通过一系列的运动达到松弛状态，取放松体位，闭目，精力集中于放松体位的部位。运动时间应适当长一些。使肌群达到更进一步的松弛。,(2)呼吸训练,呼吸是发音的动力，而且必须形成一定的声门下压力才能有理想的发音，呼吸训练前首先应调整坐姿，即3个90度：踝关节90度，膝关节90度，髋关节90度；躯干要直，双肩要平，头保持正中位。如能自主呼吸的患者应鼓励自主控制尽量延长呼气的时间。如患者的呼吸时间较短而且较弱，可以采取手法介入，令患者仰卧位，治疗人员的手放在患者的腹部，在呼气末推压腹部以帮助延长呼气。,（3）构音改善的训练,1)发音的训练待患者可以完成以上的动作后，做无声的构音运动，最后轻声的引出靶音。原则是先训练发元音，然后出辅音，辅音先由双唇音开始如b、p、m、f等。待能发辅音后，要训练将已掌握的辅音与元音相结合，也就是发无意义的音节ba、pa、ma、fa，这些音比较熟了后，就采取元音加辅音加元音的形式aba，最后过渡到单词和句子的训练。,2）减慢言语速度轻至中度的患者可能表现为：绝大多数音可以发，但由于痉挛或运动不协调而使多数音发成歪曲音或失韵律。这时可以利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快，患者随节拍器的节拍发音可明显增加可理解度。节拍的速度，这可根据患者的具体情况决定。如果没有节拍器，也可以出治疗师轻拍桌子，患者随着节律进行训练。但这种方法不适合重症肌无力的患者，因为会进一步使肌力减弱。,（3）构音改善的训练,（3）构音改善的训练,3）音辨训练患者对音的分辨能力的状况，对其准确发者很重要，所以要训练患者对音的分辨，首先要能分辨出错音，可以通过口述或放录音，也可采取小组训练形式、由患者说一段话，让其他患者评议，最后由治疗师纠正，如此做的效果很好。,构音改善的训练,4）利用患有的视觉辨认能力如患者的理解能力很好要充分利用其视觉能力。例如，可以通过图画让患者了解发音的部位和机理，指出其主要问题所在，并告诉他准确的发音部位。此外也可以结合手法促进准确发音，首先是单音，然后是拼读、四声、词、短句，还可以给患者录音录像，以供患者和治疗师一起对构音错误进行分析。,(4)克服鼻音化的训练,鼻音化是由于软腭运动不充分，腭咽不能适当闭合，将鼻音以外的音发成鼻音，治疗的目的是加强软腭肌肉的强度。,(4)克服鼻音化的训练,1)“推撑”疗法“推撑”具体的做法是患者用两只手放在桌子上向下推；或两手掌由下向上推；或两手掌相对推，或两手掌同时向下推，并同时发出“啊”音，随着一组肌肉的突然收缩，而使其他肌肉也趋向收缩，从而增加了腭肌的功能。这种疗法可以与打哈欠和叹息疗法结合应用，效果更好。另外训练发舌后部音如ga、gei、ka，等也可用来加强软腭肌力。,2)引导气流法这种方法是引导气流通过口腔，减少鼻漏气。如吹吸管、吹乒乓球、吹喇叭、吹哨子、吹奏乐器、吹蜡烛、吹气球、吹羽毛、吹纸张等，都可以用来集中和引导气流。如用一张中心有洞或画靶心的纸，用手拿着接近患者的嘴唇，让患行通过发“呜”声去吹洞或靶心，当患者持续发音时，把纸慢慢向远处移，一方面可以引导气流，另一方面可以训练患者延长呼气。,(4)克服鼻音化的训练,(4)克服鼻音化的训练,用细毛刷等物直接刺激软腭。用冰块快速擦软腭数秒，可增加肌张力。刺激后立即发元音，同时想象软腭抬高，然后鼻音与唇音交替发声，“ba、ma、mi、pa” 。,79,(4)克服鼻音化的训练,(5)克服费力音的训练,这种音是由于声带过分内收所致，听起来喉部充满力量，声音好似从其中挤出来似的。因此，主要的治疗目的是获得容易的发音方式采用打哈欠的方法很有效。其方法是让患者处在一种很轻的打哈欠状态时发声理论上打哈欠可以完全打开声带而停止声带的过分内收。起初让患者打哈欠并伴随呼气，当成功时，在打哈欠的呼气相再教他发出词和短句。另一种方法是训练患者随着“h”发音。由于此音是由声带的外展产生，因此也可用来克服费力音。,(5)克服费力音的训练,除上述外也可应用头颈部为中心的放松训练。方法是让患者设想他的头是空铁球，让他“掉进”胸腔然后从前到后慢慢旋转，同时发声，这种头颈部放松可以产生较容易的发声方式；头颈、喉的松弛性生物反馈也有良好的作用，可以减轻费力音，同时也可以治疗鼻音化构音。,(6)克服气息音的训练,气息声的产生是由于声门闭合不充分引起，因此，主要克服途径是在发声时关闭声门，上面所述的“推撑”方法可以促进声门闭合。另一种方法是用一个元音或双元音结合辅音和另一个元音发音，如“ama”等，在用这种以元音和双元音诱导发音的方法来产生词、词组和句子。对单侧声带麻痹的患者，注射硅可用来调整声带的体积，当声带接近中线时，可能会产生较好的声带震动。,(7)语调训练,通过构音检查可以发现患者的音调特征，多数患者表现为音调低或单一音调，训练时要指出患者的音调问题，训练者发音由低向高，乐器的音阶变化也可以用来克服单一的音调。另外，也可以用“音调训练器”帮助训练，患者可以通过音调监视器上音调曲线的升降来调节音调。,(8)音量训练,呼吸是发音的动力，自主的呼吸对音量的控制和调节也极为重要。因此，要训练患者强有力的呼气并延长呼气的时间。另外，对儿童可以利用声控的玩具加以训练，此种训练玩具有控制音量的开关，可将音量敏感度由强至弱的进行调节，可以有效地改善患儿的音量。成人可使用具有监视器的语言训练器，患者在发音时观有监视器的图形变化，训练和调节发音的音量。,85,韵律训练：节拍器,(9)韵律训练,重度构音障碍的治疗,重度构音障碍是由于严重的肌肉麻痹，及运动功能严重障碍，以致难以发声和发音，在构音检查的项目中只能完成个别音节的复述和个别音的部分构音类似运动，而且不充分；构音器官检查中的绝大多数项目不能完成。这种患者多见于两种情况；一种是处于急性期的患者；另一种见于病程长、病情重并已形成后遗症或病情逐渐加重的退行性的患者，如肌萎缩性侧索硬化症和多发性硬化症等。前一种适合用言语辅助装置，在确保进行交流的同时，利用手法辅助进行呼吸和构音训练；后一种往往适合用各种类型的交流辅助系统，以保证交流，构音的训练常常难以收效。,构音器官训练,(1)肺的训练,这类患者往往呼吸很差特别是呼气相短而弱，很难在声门下和口腔形成一定的压力。呼吸的训练应视为首要的训练。项目训练时，可以采用卧位和坐位进行。前者采取仰卧位，双下肢屈曲，腹部放松，告诉患者要放松并平稳地呼吸，治疗师的手平放在患者的上腹部，在吸气末时，随着患者的呼气动作平稳地施加压力通过横膈的上升运动使呼气相延长，并逐步让患者结合“f”等发音进行。如患者可以坐稳，可采用坐位。鼓励患者放松，治疗师站在患者的前方或侧前方，双手放在患者胸廓的下部，在呼气末轻轻挤压可以使呼气逐渐延长，注意力量不要过大，老年人或伴有骨质疏松患者不宜采用此法。,（2）舌的训练,通过构音器官检查可以发现几乎所有患者都存在舌唇的运动不良，它们的运动不良会使所发的音歪曲、置换或难以理解，所以要训练患者唇的张开、闭合、前突、缩回；舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。训练时要面对镜子，这样会使患者便于模仿和纠正动作；对较重患者可以用压舌板和手法协助完成。另外，可以用冰块摩擦面部、唇部，以促进运动，每次12min，每日3至4次。,(2)舌训练,重度患者舌的运动严重受限，无法完成前伸、后缩、上举、侧方运动等。在上运动神经元损伤的患者，舌呈现为僵硬状态；下运动神经元损伤时，舌表现为软瘫并存在舌肌的萎缩。治疗时在手法的应用上不同。上运动神经元损伤的训练要适当，避免过度训练。否则会出现运动功能下降的现象，具体方法是治疗师戴上指套或用压舌板协助患者做舌的各种运动。,（3）唇训练,唇的运动对构音很重要，大部分患者都存在严重的唇运动障碍，通过手法可以帮助患者做双唇展开、缩拢、前突运动。并进行吹吸及暴破音的训练。下颌肌麻痹的患者对能会出现下颌的下垂或偏移，而使唇不能闭合，可以把左手放在颌下，右手放在患者的头部，帮助做下颌上举和下拉的运动，逐步使双唇闭合。唇的训练不仅为患者发双唇音做好准备，也可使流涎症状逐步减轻或消失。