年护理文件书写

贵州省人民医院 （4年）,前言,为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文书，简化护士书写内容，提高护理质量，根据卫生部印发（病历书写基本规范）的通知（卫医政发201011号、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知（卫办医政发2010125号）、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发201011号）和贵州省护理文件书写规范（试行）有关规定，特制定松桃县人民医院护理文件书写规范。,护理文书是什么？,护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。其内容主要包括体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术护理及物品清点单手术安全核查记录新生儿护理记录单ICU护理记录单入院护理评估表,护理文件书写基本要求,（一）符合病历书写基本规范（2010版）要求。（二）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。（三）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。,护理文件书写基本要求,（四）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,护理文件书写基本要求,（五）护理记录应当按照规定的内容书写，并 由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。（六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。,进入病案的护理文件,体温单 医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单) 病重（病危）患者护理记录单 手术安全核查记录单 手术清点记录单 护理文件应符合专科特点，鼓励采用表格式护理记录。,护理文书书写体温单,一、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等,护理文书书写要求体温单,（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均 使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。,护理文书书写要求体温单,（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。,护理文书书写要求体温单,2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,护理文书书写要求体温单,（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1体温 （1）4042之间的记录：应当用红色笔 在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，转入时间由转入科室填写，入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后划竖“”，其下用中文书写时间，如“入院九时十分”。,护理文书书写要求体温单,转入时间由转入科室填写，如“转入二十时三十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。（3）新病人及术后病人、发热、体温不升的病人监测三日生命征，时间08-16-20，测三日时间以对时为标准，如07月01日20时第一次测量，第三日最后一次测量记录的时间应是（07月04日）的20时。测量三日正常改为一日测量记录一次。,护理文书书写要求体温单,（4）体温超过38.5，应四小时测量一次记录，直至38.5以下。测量三日正常改为一日测量记录一次。（5）如刚刚测量后，患者体温突然上升，画在这次体温相近时间的线上。（6） 擅自外出或拒绝测量体温者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在“36”度以下顶格填写“外出”。,护理文书书写要求体温单,（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 （3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。,护理文书书写要求体温单,（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35线以下（顶35 线写）。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红 圈“”表示，划在物理降温前温度的同一 纵格内，以红虚线与降温前温度相连（不论降低或升高）。,护理文书书写要求体温单,2脉搏（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。（）安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准；（）脉搏短绌时，以红“”表示心率，红点“”表示脉搏，两者之间用红色直线填满。,护理文书书写要求体温单,3呼吸 记录患者自主呼吸的次数（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者以“R ”表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画 “R”。,护理文书书写要求体温单,（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。黑色笔记录。 1血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）.（3）单位：毫米汞柱（）（4）5岁以上患儿测量脉搏、体温，7岁以上测量体温、脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）。,护理文书书写要求体温单,2出、入量 入量 （1）记录频次：应当将前一日24小时 总入量， 记 录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。 出量 （1）记录频次：应当将前一日24小时时总出量记录在相应日期栏内， 24小时填写1次。（2）单位:毫升（ml）。（3） 导尿以“C”表示，如“2000/C”表示24小时导尿患者排尿2000ml，如不足24小时写成“1200/C/16”表示导尿患者16小时排尿1600 ml。,护理文书书写要求体温单,3大便。（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门（入院当日，每页首日记录）。（3）单位：次 /日,护理文书书写要求体温单,4体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体温重并记录，根据患者病情及医嘱测量并录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者。在体重栏内填上“卧床”。（3）单位：公斤（Kg）5 身高。（ 1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）,护理文书书写要求体温单,6空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统的医院，可在系统中建立可选择项，在相应空格栏内予以体现。,护理文书书写要求医嘱单,二、医嘱和医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱单(附表2)和临时医嘱单(附表3)。,护理文书书写要求医嘱单,(一) 医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”或“临时医嘱单”上，或直接输入微机，然后由执行者签名和注明时间护士不得转抄转录医嘱。(二) 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止时间时间，应具体到分钟。,护理文书书写要求医嘱单,(三) 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 (四) 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注 “取消”字样并签上姓名、日期和时间。 (五) 护士每班要查对上一班和本班医嘱， 每周由护士长组织总查对1-2次。,护理文书书写要求医嘱单,（七）医嘱记录单：医嘱记录单包括“临时医嘱单”和“长期医嘱单”。医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、页码等。 1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由护士签名，不归入病历。,护理文书书写要求医嘱单,长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病危病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射、静脉输液、口服液口服药物治疗，一般治疗（换药、保留导尿、膀胱冲洗额、专科治疗等），特殊护理（测血压、心率、重点观察项目）等。 2. 临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期和时间、临时长期医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由 执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,护理文书书写要求医嘱单,(九) 药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红色“十”表示，阴性以蓝色“”表示，签具时间为执行时间。药物过敏试验为“阳”性的， 应将药物过敏试验为“阳”性的结果，用红墨水纵行在体温单40以上相应时间格内填写，并在病人床头需作医院统一标记。,护理文书书写要求医嘱单,（十）转院、出院、死亡医嘱抄于临时医嘱栏内注明时间，即表明全部医嘱己停止。死亡医嘱要写心跳、呼吸停止死亡时间，红墨水笔书写。,护理文书书写要求医嘱单,(十一)医嘱单书写要求 1、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。 2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。,护理文书书写要求 手术安全核查记录,三、手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,护理文书书写要求 手术安全核查记录,安全核查表一律用蓝黑墨水笔填写，字 迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。手术日期填写应为20XX.XX.XX。,护理文书书写要求 手术安全核查记录,麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号)、麻醉方式、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士，核查三方共同核查确认签字。,护理文书书写要求 手术安全核查记录,手术开始前：由手术医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。,护理文书书写要求 手术安全核查记录,手术结束后：巡回护士负责对手术患者 术中所用血液、器械、敷料等物品进行及 时清点核查，手术巡回护士和手术器械护 士共同核查签字并完成手术清点记录。,护理文书书写要求 手术安全核查记录,患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录单,四、手术护理及物品清点记录单 是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理及物品清点记录单内容包括患者一般项目、术前准备、术中护理、术后病人交接、所用器械和敷料数量的清点核对等。,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,（一）术前巡回护士和洗手护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称、数量、并逐项准确填写。检查无菌物品是否合格(标识)。并将合格的标识贴于手术清点记录后面。（二）术中追加的器械、敷料应及时记录。（三）术中须交接班时,洗手护士和巡回护士要共同清点台上台下的器械敷料,确认数量核对无误后告诉医生。,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,（四）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝，护士应在手术清点记录的“特殊情况记录”栏内注明，并由手术医师签名。（五）记录完毕，洗手护士、巡回护士应在手术清点记录上签全名。,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,（六）书写原则：1.记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间。2.手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。3.时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3点，应写成15:00。,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,（七）填写规范 、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。 2.洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,3.手术体位：以实际摆放体位填写。4.皮肤消毒液：在相应栏内打钩。5.局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。6.消毒物品检测合格在相应栏内打钩。7.术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,8.特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“”、负极片“”、输液部分“”、引流管“”等）。 9.止血带：使用止血带时，应注明使用的 部位、压力、开始时间即结束时间。（注 明压力，充气时间、放气时间、再次充气 时间，放气时间。）,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,10.术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。11.术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,12.开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相 应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。 13.手术用品的计数：应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、 缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写【+数目】。如：原有纱布10张现增加20张就在术前清点栏内写【10+20】。对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量，如椎板咬骨钳2把，1把有3个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为：2,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,器械物品核对必须做到双人四次核对，及打包、术前、关腔前、关腔后。空白栏必须用“”划掉。 14.将手术包外六方信息卡或消毒指示带 粘贴在相应栏内。 15.植入物：放置植入物时，应注明名称、 规格、部位及数量，并要求手术医生签字 ，将其合格证粘贴于相关栏内。,护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录,16.术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在备注栏内作重点、简略叙述。17.记录时间应为20XX年XX月XX日。,护理文书书写要求 护理记录单,五、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于病重（危重）、抢救、手术、特殊治疗和需严格观察病情的病人。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。,护理文书书写要求 护理记录单,（一）、护理记录单适用范围1.医嘱告知“病危”或“病重”的患者。2.病情发生变化、需要监护的患者。3.需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。,护理文书书写要求 护理记录单,(二)、护理记录单填写说明1、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,护理文书书写要求 护理记录单,2、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择“护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。,护理文书书写要求 护理记录单,3.用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写楣栏各项,疾病诊断只填写主要诊断。4.应当根据医嘱要求和相关专科护理内容,在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和患者治疗后的反应。患者病情变化时应及时记录或遵医嘱记录。,护理文书书写要求 护理记录单,5.根据医嘱要求和专科护理需要记录患者出入液量，详细记录入液量名称、方式和实际入液量,包括药物、血、饮食等，详细记录液体出量,大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内，24小时均用蓝黑墨水、碳素墨水书写。,护理文书书写要求 护理记录单,6.当天上午7:00至次日上午7:00为24小时出入液量总结时间。24小时出入量由夜班护士在7：00用红墨水笔汇总。填入所划两道红线之间,未满24小时要具体写明时数,如“16小时出入量总结”。,护理文书书写要求 护理记录单,(三)、护理记录单填写内容 1.体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 2.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度 的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相 应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字 表示，不需在其数字后面书写计量单位，如： T36.7 P80 R18 BP120/78,护理文书书写要求 护理记录单,3.瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 4.意识：根据患者实际意识状态选择填写为填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。,护理文书书写要求 护理记录单,5.皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，应在病情栏内简明描述，如压疮（受压皮肤“压红”、“破溃”或“水泡”及其范围、程度、局部状况及护理措施等）、出血点、破损、水肿等。,护理文书书写要求 护理记录单,6.静脉置管：病情栏内应注明“CVC”（颈内、锁骨下穿刺 ）、“PICC”（经外周静脉穿刺）或“留置针”，并注明静脉置管的部位，静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况，如有特殊变化或发生异常情况时，应在病情栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等及其异常表现、外渗面积及护理措施等。,护理文书书写要求 护理记录单,7.管路护理。（1）根据患者情况填写，项目栏内应注明导管及引流管名称，如导尿管、引流管（ “腹腔”、“胸腔”、 “胃管”）等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用“”表示，其中任何一项异常均不能用“”表示。,护理文书书写要求 护理记录单,（2）如发生异常情况或有变化时，应在病情栏内简明描述，如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”、“出血” 或“夹管”等，在病情观察栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。,护理文书书写要求 护理记录单,8.切口敷料：若观察出现异常情况，应在病情栏简明描述切口的部位、范围及异常情况（如“渗液”、“渗血”、“红肿”）范围、程度及护理措施等。 9.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料及经鼻胃管、肠管输注的养液等。,护理文书书写要求 护理记录单,10、出量：单位为毫升（ml），出量项目包括患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，需要时，写明颜色、性状，出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。,护理文书书写要求 护理记录单,11.空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运”、“皮肤巩膜”、“疼痛”等，如观察内容均正常，用“”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“肿胀”、“轻度黄染”、等，然后在病情栏如实描述异常情况，并记录处理措施。,护理文书书写要求 护理记录单,不可将各种阳性症状或体征直接写在空格栏眉栏中，如“患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染”等。如空格栏内填写“疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在病情栏内。如空格栏内填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢（ %）”时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。,护理文书书写要求 护理记录单,12.病情观察栏：列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在病情观察栏内，尽量简化。 13.因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在病情栏内注明补记时间后签全名。,护理文书书写要求 入院评估单,六、入院评估单 是指患者入院后由责任护士或值班 护士书写的第一次护理过程记录，患者入院后由责任护士或值班护士对病人