脊柱外科查体

脊柱外科查体,山西煤炭中心医院 骨二科 王星,概述,临床检查的意义 获得客观体征的手段 临床诊断的重要步骤 检查注意事项 光线充足，温度适宜 详细病史，有的放矢 解剖基础，手到心到 双侧对比，先健后患 单独查女病人需陪护,一般情况,视诊：站姿、步态、脊柱与腰部姿势、局部状态、卧姿与坐姿触诊：确定棘突连线及定位、触摸双侧骶棘肌状态、寻找压痛点叩诊,视诊,站姿：与各种伤患的诊断具有一定关系。例如脊柱结核者，脊柱始终保持微曲伸直状；颈部外伤后，多呈保护性直颈状；腰骶部根性受累或坐骨神经受刺激者也有特有体位,视诊,视诊,步态：卧床、正常、偏瘫、蹒跚、醉酒、跨阈、剪刀、痉挛、慌张、摇摆、帕金森、共济失调、间歇性跛行、无力性跛行痉挛步态：因痉挛性瘫痪所致，单侧轻瘫者，患肢可因挛缩而显得较长，且伴屈曲困难，故步行时需将骨盆提起，下肢向外做半圆形旋转动作。双下肢痉挛者除上述情况外，尚伴有内收肌收缩而呈交叉样，形成“剪刀型”步态；主要见于脊髓受压之早期病例共济失调步态：步行时两腿呈分开状之“调底步态”；严重者似醉汉，易于判定。主要见于小脑病变者垂足步态：腓总神经麻痹时，由于足下垂而形成拖足行走样外观；或将膝部提的较高，之后足尖再着地行走。多见于下腰椎及腓总神经本身病变者基底节病变步态：在震颤麻痹者由于其起步和停步均感困难，形成前后蹶样步态肌营养不良步态：除行走时有明显脊柱前凸外，常因臀中肌、臀小肌软弱致使骨盆摇摆，俗称摇摆步态,视诊,随年龄增长、外伤及老化而逐渐变形脊柱与腰部姿势：应脱衣检查。让患者处于立正位，自头颈至骶尾及双下肢全面进行观察，以发现异常所见,视诊,视诊,圆背畸形：多系椎体骨骺炎后遗症、强直性脊柱炎或老年性驼背等短颈及短腰畸形：前者多见于先天性颈椎融合及颅底凹陷症等；后者则以腰椎椎弓崩裂合并椎体滑脱及腰椎胸椎化畸形者多见直立颈及板状腰：多见于急性颈腰部扭伤或椎管内根性受压刺激者侧弯畸形：除多见于特发性脊柱侧弯者，尚可见于先天性半椎体畸形者,视诊,局部状态：还应注意以下情况有无割痕：接受小针刀治疗患者多局部疼痛较剧烈，以致愿意接受此种治疗有无其他瘢痕：手术切口、针灸遗迹等脊椎走行处有无隆起：此多见于各型脊椎裂、畸胎瘤及脊索瘤者有无丛毛或色素沉着：腰骶部有此征者，多见于隐形脊椎裂有无窦道及隆起：主因各种炎症所致，尤以疑有脊柱结核及腹膜后脓肿者应注意检查,视诊,卧姿与坐姿：疼痛剧烈或病情严重无法站立者。某些伤患有其特有卧姿与坐姿脊椎损伤者：多呈保护性体位，尤以颈、胸及腰椎骨关节损伤者，喜平卧于硬板床上，而骶尾部伤者，则一侧臀部依椅而坐脊柱急性炎症者：采取与前者相似保护性体位，不敢翻身活动强直性脊柱炎者：一般取侧卧位以避开难以仰卧的弓状畸形髂腰肌有刺激症者（急性炎症或结核）：患者取屈髋屈膝位 坐骨神经出口狭窄症者：喜取侧卧位，以降低出口局部压力,视诊,触诊,确定棘突连线及定位：触诊之第一部，检查应立于患者后方正中，右手拇指自上而下触及棘突以判定其有无偏移、后突及确定其顺序数，一般是可根据双侧肩胛下角连线及髂后上嵴连线等判定,脊柱体表定位,从枕骨结节向下，体瘦者可触及C2棘突C7棘突最高，称隆椎双侧肩胛冈内端连线，通过T3棘突，棘突下 缘平T3-4椎间隙双肩胛下角连线，通过T7棘突，平T8椎体腰肌两侧可触及最长的横突为L3横突，平 L3椎体双髂嵴最高点连线，通过L4下部或L4-5之间双髂后上棘连线，通过L5-S1棘突间,骶裂孔体表定位,将拇指与中指尖分别置于左右髂后上棘，则食指尖在与此两点等距离处，可扪及一菱形凹陷，是为骶裂孔,触诊,主要注意该肌有无痉挛、触痛（或压痛）及敏感区，从而有助于对伤患的性质、程度及位置进行推断,触诊,寻找压痛点：对诊断与鉴别诊断具有重要意义棘间隙压痛点：即在上下棘突间凹陷处有压痛，主要见于椎间盘突出及棘间韧带损伤（或劳损）等。棘突压痛点：棘突处压痛，在扭伤情况下，多系棘上韧带损伤；跌伤或撞击伤时，尚可见于棘突骨折棘突旁压痛：在棘突两侧1-1.5cm压痛，此系脊神经根背侧支受累所致，主要见于椎管内疾患，以脊椎病发作期、椎间盘突出（脱出）症及肿瘤多见 颈肩部压痛：枕大神经受累时，压痛点位于乳突和枢椎之间，前斜角肌症候群则位于锁骨上窝；肩周炎时多位于肩关节周围及冈上肌处等 背部压痛：胸背部纤维织炎时，压痛点多位于胸7-9棘突处；胸椎结核时一般在病节椎骨棘突处,触诊,触诊,寻找压痛点：对诊断与鉴别诊断具有重要意义腰肌压痛点：以下方髂嵴之腰肌附着点多见，或见与棘突两侧，并伴有侧方肌张力试验阳性（向肌张力增加的一侧活动时疼痛加剧，而放松时减轻）第三横突压痛：主因腰椎第三横突肥大以致侧方绕行之神经根（或后支）受压所致坐骨神经出口压痛点：相当于环跳穴处，如坐骨神经盆腔出口处有粘连，狭窄等病变时，则可出现明显之压痛及坐骨神经放射痛 骶髂关节压痛：单侧或双侧，前者多见于产后致密性骶髂关节炎；后者以骶髂关节结核及外伤者多见臀上神经出口压痛：位于坐骨神经出口2-3cm处，并向骶部放射，多见于局部纤维织炎者梨状肌压痛：介于坐骨神经出口及臀上神经之间的横条状压痛点，主因梨状肌纤维织炎或外伤所致，并伴有坐骨神经痛腰三角肌压痛：即第4、5腰椎旁6-8cm处可触及点状压痛或皮肤过敏区，主要由于腰深筋膜纤维织炎或脂肪脱垂致使末梢神经卡压所致,触诊,疼痛特点,疼痛明显，以夜晚更剧，非用止痛药无法缓解者，多系肿瘤所致，尤其是恶性肿瘤或椎管内肿瘤为多见下腰部或骶部痛，轻叩后有舒适感者，多见于肥大性脊柱炎及女性盆腔慢性疾患所致之骶髂关节炎胸背部痛、伴拾物试验阳性者，应考虑是否脊柱结核所致，需做进一步检查颈痛、徒手向上牵引后症状缓解或消失者，多系颈椎间盘突出症及颈椎不稳等所致腰痛、卧床后缓解或消失者，多因腰椎椎节不稳及腰椎间盘突出早期病例所致,疼痛特点,颈痛、徒手牵引后加剧者，此乃颈部扭伤之特点腰腿痛、咳嗽时加剧者，表明病变位于椎管内，以腰椎间盘突出症及椎管内占位性病变为多见腰腿痛、腰椎仰伸时加剧者，多见于腰椎管狭窄症者，其中尤好发于黄韧带肥厚及小关节畸形者腰腿痛、腰部前屈时加重者，以腰椎间盘突出症最为多见牵引双下肢腰痛减轻者，主要见于腰椎间盘突出症者,叩诊,直接叩诊间接叩诊骶髂关节叩诊,直接叩诊,先沿棘突，再对棘突旁及双侧骶髂关节处依序进行叩击，以判定较为深部的伤患，主要用于对胸腰椎伤病的检查,间接叩诊,检查者将左手掌置于患者头顶（或双足跟部），右手握拳叩击手背而产生向下（或向上）传导之疼痛。意义同前，多用于对脊柱骨折、结核及肿瘤患者的检查，对伴有脊髓损伤者禁用,骶髂关节叩诊,用于对骶髂关节损伤、结核及肿瘤的诊断,功能活动及测量,颈椎活动范围检查腰椎活动范围检查,功能活动及测量,颈椎活动范围检查一般病例仅令患者作颈部前屈、后伸、旋转与侧屈活动，并与正常对比即可。但对外伤及重症者，不宜行此种检查，最好采用半圆尺或头颈部活动测量器进行测量正常情况下，无明显活动受限。而在根型及颈型颈椎病患者中，其对颈椎伸屈影响较多，椎动脉型者则影响颈部旋转活动，其他类型无影响,功能活动及测量,功能活动及测量,腰椎活动范围检查：包括4种方向前屈：直立位，自然向前弯腰，双手自然下垂，指尖朝向足面方向。正常腰部呈弧形，一般为90仰伸：直立位，患者自然后仰，正常为30侧屈（弯）：立正位，患者自然弯向侧方。正常为30旋转：将骨盆两侧固定，嘱患者分别向左右旋转，并测量双肩连线与骨盆横径所成之角度，一般为30,特殊检查,闭目难立征（Romberg Sign）：直立、双足并拢，双臂前平举15秒，站立不稳（可先睁眼平举上肢后再闭眼）。提示脊髓后索障碍直线连足征（Tandem Gait）：双足交替，足跟贴足尖行走直线，不稳为（+）。一般提示平衡功能障碍或下肢肌力不平衡跟膝胫试验：患者足跟置于对侧膝部，沿胫骨前方向足面处滑动，出现摇摆不稳为阳性，见于小脑及后索病变者,特殊检查,Jackson Sign：头正位略后仰，下压头部，颈及臂放射痛为（+）。后伸位时黄韧带皱褶，椎管横截面积减小，可刺激脊髓产生症状Lhermitte sign：仰卧位，被动屈颈，有沿脊柱向下之灼烧感为（+）。在前屈位时脊髓前移，如脊髓前方有较大压迫时，可刺激脊髓产生症状Neck traction：椎间孔分离试验。上牵头颈，颈及臂痛有缓解为（+）。作为神经根型椎管狭窄或间盘突出的辅助检查,颈后仰挤压(Jackson)试验,特殊检查,Spurling sign：椎间孔挤压试验。面转向健侧，头略后仰，下压头部，患侧颈肩放射痛出现或加重为（+），为神经根型椎管狭窄或间盘突出的辅助检查Wright sign：坐位，挺胸，头后仰转向对侧，肩过度外展外旋，前臂旋后，桡动脉减弱或消失。提示胸廓出口综合征Barre sign：臂征，双臂前平举，前臂旋前，一段时间后肩及腕下垂为（+）。腿征，俯卧，屈膝45度，一段时间后膝及踝下垂为（+）,特殊检查,直腿抬高试验（SLR）及加强实验：检查者握踝关节支腿抬起，70内出现下肢放射痛为阳性；下降10后消失，最大限度后背伸踝关节时再次出现放射痛。（L4-S1）Bonnet sign：髋内收位直腿抬高试验Kemp sign：直立位，腰向后外侧仰伸同侧下肢后侧放射痛Tight Hamstring：直腿抬高时，未引起疼痛，但腘绳肌紧张，抬腿困难。青少年腰椎间盘突出症的体征,特殊检查,特殊检查,FNST（股神经牵拉试验）：俯卧位，一手固定骨盆，另一手上牵下肢使髋内收后伸，大腿前股神经区放射痛为（+）。提示L1-L4神经根压迫髋关节旋转试验：屈髋屈膝位内外旋，排除髋关节病变被动后伸试验（PLE征）：仰卧位，检查者双手持患者小腿，保持双下肢伸膝牵引状态下，快速抬高30cm，出现强烈腰臀部疼痛。排除股神经牵拉痛及髋关节疾患。腰椎不稳定的辅助检查方法,特殊检查,腰部伸展加压试验：俯卧位，双膝呈伸直状，检查者将患者双下肢抬离床面，另手对腰骶部向下加压，痛者阳性，见于下腰部椎弓崩裂者，尤以外伤性及劳损性,特殊检查,拾物试验：拾取地下物件时，仅屈髋屈膝，而腰部无法弯曲者为阳性。多见于腰椎结核。“4”字试验：诱发骶髂关节疼痛为阳性。若膝部不可放平，则表示髋关节有疾患,特殊检查,床边试验Gaenslen征）：仰卧靠床边，一侧髋与膝完全屈曲，另一侧下肢悬于床边外，当该侧髋关节过度伸直时，引起同侧骶髂关节疼痛为阳性。用于检查骶髂关节疾患,特殊检查,梨状肌试验：俯卧，伸髋屈膝被动内旋髋关节或抗阻力外旋，出现下肢放射痛，为阳性,神经系统检查,感觉障碍运动障碍反射,神经系统检查,感觉障碍：自上而下按顺序进行，包括头颈、上肢、躯干和双下肢，根据病变部位不同，检查应有所侧重准确定位：不仅有助于皮神经支与脊神经支的鉴别，也是区分根性、干性及丛性受损的主要依据准确判定其程度：可用针尖在正常与异常感觉交界处来回划动，以使患者分辨出正常、感觉迟钝、过敏与消失等左右对比其他感觉：除痛觉外，尚应酌情检查其温觉、触觉及深感觉等。后者包括位置觉及深压感觉,神经系统检查,神经系统检查,运动障碍：酌情对全身或部分肌肉的肌张力、肌力、步态、姿势、肢体运动及有无肌萎缩等有步骤的进行肌张力肌力,神经系统检查,肌张力：当肌肉松弛时在被动活动中所遇到的阻力。一般应在温暖的房间中进行，并嘱患者切勿紧张，肌肉尽量放松在颈椎病范围内常做的检查有以下两种：肢体下坠试验：患者仰卧、闭目，检查者举起一个肢体后突然放开，肌张力高时坠速缓慢，减退者加快，左右对比上肢伸举试验：闭目，双臂平伸。有锥体束张力痉挛或小脑舞蹈症者，前臂渐趋内旋；有椎外强直者，患肢向中线偏移；有小脑疾患者则向外偏斜；轻瘫者，患肢逐渐下沉；严重深感觉障碍者，则手指呈不自主蠕动,神经系统检查,肌力：患者在主动动作时所表现的肌肉收缩力，评级标准0级：肌肉毫无收缩1级：仅可触及轻微收缩，不产生动作2级：肌肉有收缩，关节可活动，但不能对抗重力3级：能对抗重力，不能对抗阻力4级：能对抗一般阻力，但力量较弱5级：肌力正常,神经系统检查,反射：对脊柱伤病的诊断与定位有重要价值。诸反射与脊髓平面之关系见图：深反射浅反射病理反射,神经系统检查,深反射：通过叩击肌腱或骨膜等较深在组织引起肌肉牵伸反射者,深反射,肱二头肌反射：肘部屈曲90，前臂及腕手自然放在检查者同侧前臂上，检查者以相应拇指或中指置于其肘窝肱二头肌肌腱上，另一手以叩诊锤叩击，表现为肱二头肌收缩及屈肘动作。以C5病变时异常,深反射,肱三头肌反射：检查者托起上臂外展，使前臂自然下垂、肘部半屈，叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。表现为肱三头肌收缩及伸肘。以C7受累为明显,深反射,肱桡肌反射：前臂半屈半旋前，叩击桡骨下段肱桡肌肌腱。表现为肱桡肌收缩，肘部屈曲及前臂旋前,深反射,膝反射：坐位小腿自然下垂，或者仰卧位手托屈膝120放松。叩击髌骨远近端腱性部位，股四头肌收缩或者伸膝动作（L4）。由股神经传导,深反射,跟腱反射：仰卧位，屈膝90，踝关节背伸90，叩击跟腱。踝关节跖屈。（S1）由胫神经传导。,浅反射,通过刺激皮肤或黏膜引起的反射。浅反射减弱或消失者提示病变位于上神经元腹壁反射：反射中心位于T7-12，通过肋间神经传导。分为上、中、下提睾反射：由下向上刺划大腿内侧，同侧睾丸上提。反射中心在L1-2足跖反射：刺划足跖面，各趾屈曲为（+），反射中心在S1-2肛门反射：轻刺肛周皮肤可见肛门收缩为（+），反射中心在S5尿道海绵体反射：一指置于肛内，另一手挤捏龟头或牵拉导尿管，可感知肛门收缩为（+）,病理反射,Hoffmann征：又称弹指征，实为牵张反射。手指微屈曲，检查者右手直接牵起中指使腕背伸，检查者右手示中指夹住患者中指，以拇指快速向下弹拨中指指甲。表现为拇指屈曲内收，余指屈曲。因少数正常人可出现阳性，故明显阳性或双侧不对称时方具有临床意义,病理反射,Waterberg征：屈指反射，叩击放在手指末节或腕掌部的检查者手指，表现为屈指，尤其是拇指指间关节屈曲。同Hoffmann意义小指逃避征：小指并拢后逐渐散开，提示掌侧骨间肌功能差，C7-8及T1灰质受损手指10秒屈伸试验：10秒钟屈伸大于15次，每次屈伸必须到位,病理反射,Babinski征：沿小趾侧刺划足底并转向大趾侧，大趾背伸，其余四趾扇形张开为（+）,病理反射,髌阵挛：股四头肌放松，突然下推髌骨并固定，四头肌不自主收缩带动髌骨跳动为（+）踝阵挛：小腿三头肌放松突然背屈踝关节，三头肌不自主收缩带动踝关节跳动为（+）,全身主要肌肉肌力检查,胸锁乳突肌,斜方肌：嘱患者向上提肩，检查者给予阻力,膈肌：仰卧床上深呼吸，检查者触摸腹壁的紧张度。可见于颈椎病后期或颈椎椎管严重狭窄者，更多见于脊髓本身疾患或颈髓部肿瘤,三角肌：分为三部分：前部收缩时提臂向前，中部收缩时使臂外展为水平位，后部收缩时引臂向后,肱二头肌：患者前臂旋后、屈肘，于腕部对抗阻力,肱三头肌：