房间隔缺损业务查房

房间隔缺损Atrial Septal Defect,心内二区任婷婷,一、疾病相关知识,概述、分类,1,病理生理及血流动力学,2,临床表现,3,诊断,4,治疗方案,5,预后,6,房间隔缺损之概述,房间隔缺损（ASD）为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙。 房间隔缺损可单独发生，也可与其他类型的心血管畸形并存，女性多见，男女之比1:3。由于心房水平存在分流，可引起相应的血流动力学异常。,房间隔缺损之分类,心脏的胚胎发育,在胚胎发育的第4周，心房由从其后上壁发出并向心内膜垫方向生长的原始房间隔（原发隔）分为左、右心房，随着心内膜垫的生长并逐渐与原始房间隔下缘接触、融合，最后关闭两者之间残留的间隙（原发孔）。在原发孔关闭之前，原始房间隔中上部逐渐退化、吸收，形成一新的通道即继发孔，在继发孔形成后、原发隔右侧出现向下生长的间隔即继发隔，形成一单瓣遮盖继发孔，但二者之间并不融合，形成，血流可通过卵圆孔从右心房向左心房分流。卵圆孔于出生后逐渐闭合，但在约20%的成人中可遗留细小间隙，由于有左房面活瓣组织覆盖，正常情况下可无分流。如在胚胎发育过程中，原始房间隔下缘不能与心内膜垫接触，则在房间隔下部残留一间隙，形成原发孔房间隔缺损。而原始房间隔上部吸收过多、继发孔过大或继发隔生长发育障碍，则二者之间不能接触，出现继发孔房间隔缺损。,继发孔房间隔缺损病理解剖及分型,中央型,上腔型,下腔型,混合型,约占76%，位于卵圆窝处。,约占3.5%，缺损位于房间隔后上方，上腔静脉入口下方。,约占12%，缺损位于房间隔后下方，上腔静脉入口处。,约占8.5%，两种以上畸形同时存在，为巨大缺损。,房间隔缺损之病理生理及血流动力学,房间隔缺损之病理生理,正常左心房压力为810mmHg，左心房压力为3 5mmHg，因此发生ASD时的分流系为由左 右。分流量大小，主要取决于 缺损口的大小及两侧心房 的压力差 两侧心室的充盈阻力 肺循环的阻力,房间隔缺损之血流动力学改变,肺静脉,左心房血容量减少,左心室血容量减少,主动脉血容量减少,体循环供血不足,右心房血容量增加,右心室扩张、肥大,肺动脉扩张,肺动脉循环充血,ASD分流,房间隔缺损之临床表现,主要取决于缺损及分流量的大小。,症状 Sysptoms, 缺损小，分流量少者可无任何症状 缺损大，分流量多时（肺体循环量比1.5:1 ） 体循环不足的表现：面色苍白，瘦长，乏力肺循环充血的表现：可有活动后心悸、气短、 暂时性青紫，易发生呼吸道感染 婴幼儿多数少症状，常在查体时被发现,房间隔缺损之临床表现,体征 Signs, 一般情况 多发育正常，无发绀 心脏检查特点不同程度的右心扩大一般无震颤胸骨左缘第二肋间第2 3肋间听到2 3/6 级收缩期喷射性杂音P2增强，S2固定分裂,心脏听诊,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,三尖瓣区,主动脉瓣第二听诊区,心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致，通常有5个听诊区。.,位于心尖搏动最 强点，正常位于 左锁 骨中线内侧 第5肋间处。,在胸骨左缘 第二肋间,在胸骨右缘 第二肋间,在胸骨左缘 第三肋间,在胸骨下端左 缘，即胸骨左 缘第4-5肋间。,房间隔缺损之诊断,辅助检查,超声心动图是主要的诊断方法。,辅助检查,超声心动图M型超声二维超声彩色多普勒动态三维超声心动图,辅助检查,心电图心电轴右偏右心房大右心室容量复合增加（V1导联常呈rsR波形）,辅助检查,胸片X线缺损小者可无改变分流量大者主要显示为 心胸比例扩大 右心房、右心室扩大 肺动脉段突出，可见 肺门“舞蹈征” 双肺血管影增多，呈 肺充血表现 主动脉结较小,辅助检查,心导管及心造影检查,房间隔缺损之治疗,内科治疗,介入治疗,手术治疗,Atrial Septal Defect,房间隔缺损之治疗,内科治疗 主要针对并发症治疗，监测肺动脉压力， 指导喂养，保障发育。,肺炎,心内膜炎,肺动脉高压,心力衰竭,控制感染,中重度时，给予血管扩张药物。,常规洋地黄等抗心力衰竭治疗。,房间隔缺损之治疗,手术治疗 在体外循环情况下，开胸直视修补术；通过胸骨正中切口进行简单缝合修补或者用心包补片或聚四氟乙烯树脂补片修补；手术年龄 一般在学龄前（3-5岁）最为理想。,房间隔缺损之治疗,介入治疗适应症 根据中国先天性心脏病治疗指南，ASD的介入治疗的适应症包括：年龄:通常3 岁或体重5Kg；直径5 mm ，伴右心容量负荷增加， 36 mm 的继发孔型左向右分流ASD；缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉 及肺静脉的距离5 mm；至房室瓣7 mm；房间隔的直径 所选用封堵伞左房侧的直径；不合并必须外科手术的其他心脏畸形。,房间隔缺损之治疗,介入治疗经导管ASD封闭术医学领域的一项重大技术革新1976年始1997年始用Amplatzer双盘形封堵器封堵ASD,房间隔缺损之治疗,介入治疗手术相关,封堵器介入传输装置,房间隔缺损之治疗,介入治疗手术相关手术示意图,股静脉穿刺及肝素化-导引钢丝到位-经球囊测ASD直径-插入输送长鞘-回收封堵器-释放封堵器-分离推送杆-局部压迫止血,房间隔缺损之治疗,介入治疗并发症,血栓形成及栓塞 03,封堵器脱落 02,急性心包填塞 01,为ASD封堵术严重并发症之一，多发生于术中，因左右心房壁被导管、导丝、封堵器损伤穿孔所致。,为ASD封堵术常见并发症，多发生于术中，很少一部分发生于术后24h内，主要因封堵器选择偏小、缺损解剖部位特殊、释放时封堵器不到位或封堵器材本身质量问题所致。,主要由于术后抗凝治疗不够造成，主要发生在3个月内，包括封堵器血栓形成、脑栓塞、肺栓塞等。,房间隔缺损之治疗,1.戒除不良生活习惯包括孕妇本人及其配偶，如嗜烟、酗酒等；2.孕前积极治疗影响胎儿发育的疾病如糖尿病、红斑狼疮、贫血等。,二、病例汇报,基本知识,1,现病史、既往史,2,入院查体及评估、检查,3,入院治疗,4,相关护理,5,出院指导,6,基本资料,入院诊断：先天性心脏病 房间隔缺损（继发孔型）心功能1级（NYHA),现病史,入院前18个月，患者自觉头胀，伴心前区疼痛及头部血管波动感，心前区疼痛10分钟可自行缓解；就诊于当地医院，测血压170/80mmHg，给予“倍他乐克”“坎地沙坦”口服症状可缓解，患者未规律服药。 入院前5个月，患者静息是出现心悸伴头胀。 为进一步诊治于我院门诊行超声检查示：先心病房间隔缺损（继发孔型）、三尖瓣反流（轻度），门诊诊断为先心病，房间隔缺损建议手术治疗。,既往史,入院查体及评估,生命体征,一般情况、听诊,护理评估,T:36.7 P:75bpm R:21bpm Bp:120/85mmHg,患者意识清楚，言语流畅、对答切题，四肢活动自如。听诊： 肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音双肺未闻及干湿啰音。,1.诺顿评分： 19分2.跌倒/坠床评分： 0分3.管路脱出评分： 无4.自理评分： 100分，无需依赖5.疼痛评分： 0分 ， 无疼痛,入院检查,入院相关化验,影像学检查,其他检查,无明显异常。,胸片：双肺纹理增多，心影饱满,超声心动图：,左房31 mm，左室46mm，右房37mm，右室30mm， EF0.62；房间隔回声中断约9 mm 并可见左右分流，分流速度127cm/s，提示房间隔缺损(继发孔型）。,Hotler：室上性早搏，t波改变，心率 变异正常。,入院治疗,入院后给予：心脏病护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、免记出入量、美托洛尔缓释片、螺内酯、阿司匹林肠溶片口服治疗。 拟于2015-11-3行房间隔封堵术。术中测房缺大小9-10mm选择直径14mm的封堵器。,术前护理,1）备皮 ：备皮范围脐下至大腿上1/3，两侧达腋中线。2）术前2小时进无渣饮食必要时给予镇静药物。3）建立静脉通路。4)由于房间隔缺损封堵术是经大腿部位的股静脉进行，所以患者最好在术前12日练习卧床解大、小便。5)在手术之前(通常医生会告诉手术大概开始的时间)，最好去卫生间进行大、小便，这样可减少术后的不方便。6）房间隔缺损封堵术前2天应开始服用阿司匹林等抗血小板类药物，封堵术前应予以核实。对于房颤患者，应于术前做食道超声除外左心房内血栓，无血栓者应口服华法令抗凝48周。,术后护理,1）术后平卧位，术侧肢体制动8-10小时，绷带加压包扎伤口8小时。2）密切观察伤口情况，注意观察有无出血，血肿，渗出。3)密切观察病情变化发现异常及时通知医生4)术后即可进食避免进食产酸，产气食物如牛奶5)鼓励患者多饮水，增加肾脏排泄，以免造影剂滞留造成肾功能的损害。6)术后继续服用阿司匹林，术后八小时腹壁注射那屈肝素钙q12h，与阿司匹林重叠一天。告知患者和家属服用抗凝剂的重要性。7）术后罗氏芬皮试，给予三天抗生素。,护理问题2015-10-31入院第一天,1.焦虑 与环境的改变有关。护理措施1） 做好入院宣教，主动热情与患者及家属交流沟通，介绍病区环境，主管医生，责任护士等。让患者尽快融入病区环境，以消除其陌生感。2）主动与患者及其家属沟通和交流，给予患细心地照顾。3）向患者和家属讲解各种检查的必要性及重要性，取得家属患者的配合。,护理问题 2015-10-31入院第一天,2.睡眠形态紊乱 与环境，角色的改变有关。护理措施1）保持病室环境安静舒适，晚上定时熄灯。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。2）帮助患者熟悉病房环境，介绍病房病友。帮助病人适应医院生活方式及环境的改变。 3）必要时给予睡前热水泡脚。鼓励患者倾听轻音乐，图书等方法促进患者入睡。,护理问题2015-11-2手术前一天,1.焦虑 与担心手术是否成功有关。护理措施1）向患者简介先心病介入手术的相关知识及注意事项，消除患者对手术的恐惧。增加患者对手术的信心。2）向患者介绍同病室患者先心病手术成功的病例，促进患者之间的交流,护理问题2015-11-2手术前一天,2.睡眠形态紊乱 与手术前紧张有关。护理措施1）鼓励患者倾听轻音乐，图书，睡前散步等缓解其紧张情绪。2）主动与患者交谈，了解患者紧张的原因。向患者讲解手术的过程，缓解紧张情绪。3）必要时遵医嘱给予药物。,护理问题2015-11-2手术前一天,知识缺乏 缺乏疾病相关知识有关。护理措施1）向患者讲解房间隔缺损的相关知识 房间隔缺损是较常见的先天性心脏病，外科开胸手术修补缺损安全有效，但手术存在严重的并发症及遗留手术疤痕。 可不用外科手术治疗，行导管介人封堵术，操作简单。一般在股静脉穿剌，通过股静脉将封堵器送入心腔并植入缺损部位，是近年来新兴的一种治疗先心病的方法，具有不开胸、创伤小，根治性等优点，现已成为适应症患者的首选治疗方法，一般费用在2-3万左右。,护理问题2015-11-2手术前一天,知识缺乏 缺乏疾病相关知识有关。护理措施2）向患者讲解术前注意事项。 术前一日备皮，清洁皮肤。术前进4-6小时进无渣饮食。告知患者手术当日脱去内衣只穿病号服。3）术前一天保证充足的睡眠。,护理问题2015-11-3手术日,1.舒适度的改变 与术后术侧肢体制动，伤口加压包扎8 小时，有关。护理措施1）保持床单位的干净整洁舒适。2）指导患者对侧肢体的活动，必要时可对术侧肢体按摩。3）告知患者肢体制动的必要性，取得患者的配合。,护理问题2015-11-3手术日,2.有出血的风险 与术后使用抗凝剂有关。护理措施1)术后密切观察伤口的情况.观察伤口有无出血，血肿；足背动脉的波动情况；术侧肢体的颜色，皮温，感觉。2)术后8-10h解除伤口压迫后，指导患者床上活动；术后12小时后可下床活动，告知患者术后可正常活动，蹲坐起时动作要缓慢，避免使用蹲便等；避免剧烈运动。3）患者服用抗凝药，告知患者密切观察有无皮肤黏膜出血及大便颜色，发现异常立即通知医生。4)遵医嘱定期服查凝血功能。,护理问题2015-11-3手术日,3.有体温升高的风险 与封堵器的置入有关。护理措施1)术后日测体温四次2)注意保暖，术后减少探视3)术后必要时遵医嘱使用抗生素，预防发生感染性心内膜炎。,护理问题2015-11-3手术日,4.有可能出现心律失常的风险 与手术有关，术后 常见并发症。护理措施1）术后密切监测生命体征，给予心电血压呼吸血氧饱和度监测。2）发现异常及时通知医生，遵医嘱给予正确的治疗措施。3）准备好抢救药品及物品。,护理问题2015-11-3手术日,5.知识缺乏 与缺乏先心病介入术后相关知识有关。护理措施1）术后8小时候可解除伤口压迫。2）术后三个月内，避免剧烈运动，如 跑步、跳跃、游泳等，不宜从事重体力活动。学生免体育课三个月。3）房间隔缺损封堵术后患者，术后继续服用阿司匹林。术后八小时腹壁注射那屈肝素钙q12h，与阿司匹林重叠一天。口服阿司匹林肠溶片36个月。可预防封堵器血栓的形成。,护理问题2015-11-3手术日,5.知识缺乏 与缺乏先心病介入术后相关知识有关。护理措施4）术后三个月内，如出现病毒或细菌性感染时，要服用抗病毒药物或抗菌素，以预防心内膜炎的发生。5