综合性医院60杨菊贤

1,综合性医院中心理障碍的特点及其治疗,上海交通大学附属第九人民医院 杨菊贤,2,临床医师需提高识别能力,中国医师协会殷大奎会长指出：综合性医院和基层卫 生机构中有25%40%的患者存在各种心理障碍，但 非精神科医师对此的识别能力16% 因此，提高综合性医院中临床医师的识别能力已成为当务之急,3,10年前社区人群心理障碍发生率1%，目前各地统 计的2.95%已达到97年美国社区人群的发生率4.9%,发生率,90年代上海市10个综合性医院的发生率：门诊1020%病房2050%心血管4050%肿瘤44% 消化31.2%血透31%,糖尿病甲状腺30%神经内科25.3%外科22%性病20%妇产科12%,4, 抑郁症18.72% 焦虑症16% 强迫症11% 恐怖症8%,常见心理障碍(90年代后期), 神衰6% 疑病症4% 癔症1.43%,5,心理障碍躯体症状的特点,涉及多种系统和器官 持久或间歇性发生，波动性改变 原发性者：长期观察不伴器质性病变 长期迁延不愈，有“三好病员”之称 常累及自主神经系统支配的器官，如心率、血压、 呼吸、消化、出汗、括约肌、皮肤等,6,常见的躯体症状(1),心血管：胸闷胸痛、心慌气急、心动过速、心律不齐、 高血压、雷诺氏征 消 化：食管堵塞感、“梅核气”、食管反流、FD、IBS、 胃癌恐惧、便秘、胸痛、肛门痛 呼 吸：过度换气、胸部堵塞感、心因性哮喘、咳嗽、 喉头痉挛、胸痛 神 经: 失眠 震颤 头痛,7,内分泌：肥胖、高血糖、低血糖、甲亢甲减、更年期和 绝经期症群 皮 肤：神经性多汗、搔痒、皮疹 泌尿生殖：尿频尿急、生殖器痛、月经不调、性功能减退,常见的躯体症状(2),8,躯体形式障碍(Somatoform disorder),我国2001年CCMD-3，参考ICD-10，将其列出下列亚型：,1. 躯体化障碍：多种系统反复出现和时常改变的躯体症状2. 躯体形式疼痛障碍(Somatoform pain disorder): 躯体、头颈以及四肢,9,躯体形式障碍(Somatoform disorder),3.疑病症(hypochondrical disorder) 疑心自己患重症、绝症、医生的解释不听，各种检 查无异常，常伴焦虑抑郁 身体变形障碍：面部器官、五官不对称，四肢长短 不对称、要求整形 强迫思维和行为：反复出现不能自控（不语、跟踪、 电器、开门关门、点数等） 3个月以上称为强迫症(obsessive compulsive disorder),10,躯体形式障碍(Somatoform disorder),4.躯体形式自主神经紊乱 (Somatoform automatic dysfunction) 植物神经兴奋症状：烦恼、面红、心慌、出汗、发 抖等 身体某部位烧灼感，紧束肿胀感 心脏神经症心脏焦虑症,11,常见心理障碍,抑郁症(Depression, Magic Depression Disorder, MDD) 以心境低落为主,并至少有下列4项：,兴趣丧失、无愉快感； 活力减退、疲劳； 自责、内疚； 思维能力减退； 迟钝或易激惹 想死 睡眠障碍 食欲不振 性功能减退,上述症状至少3个月以上,12,抑郁症类型,难治性抑郁(Resistant Depression): 2种以上药物合用， 足量、疗程足(6个月以上)无效 双相性抑郁 隐匿型抑郁 微笑型抑郁 妄想型抑郁 迟滞型：思维迟钝动作缓慢，活力不足 精神病型：合并迫害、偏执、痴呆,13,焦虑症(Anxiety Disorder),广泛性焦虑(GAD)：长期紧张烦躁，但不存在实际的客观威胁 提心吊胆、坐立不安、发抖肉跳 症状至少6个月,14,惊恐发作(Panic Attack),无诱因突发强烈烦躁、焦虑 惊恐万状，仿佛死亡将临 间隙期无明显症状 一月内至少发作3次,15,抑郁症+焦虑症（共病） 混合性焦虑抑郁反应 (Mixed Anxiety and Depression Reaction, MADR) 焦虑症伴抑郁症状 抑郁症伴焦虑症状,抑郁和焦虑共病,16,关注心理健康，维护心血管健康,1级：不高兴 2级：烦躁和忙乱 3级：轻度争吵 4级：中度争吵，音量提高 5级：大声争吵紧握拳头 6级：极度愤怒，拍桌子，几乎失控 7级：狂怒，完全失控，乱扔东西，自伤或伤人 3级有害； 5级可引起严重后果（心血管事件）,心理应激分级：,17,2004年欧洲心脏病学会公布了一项大型研究的结果，全球52个国家参加，中国有6000人被调查，结果发现由9个危险因素可以预测全球90.4%急性心梗的发生，这是第一次由心脏科专家提出了“心理应激”可以引起严重的心脏后果。,18,王林，男27岁，典型A型性格，一次与人发生激烈争吵，激怒之际突发剧烈胸痛检查结果为急性前壁心梗，突发心跳骤停，经过14次电击和药物除颤，40分钟后复苏成功；事后冠脉造影未发现有冠脉斑块，而是由激怒冠脉痉挛心梗,心理应激引起严重的心脏病(1),19,佩奇，美国克利夫兰心血管专家，饮食控制、烟酒不沾、热爱网球运动、步行不乘车、爬楼不乘梯、血压血脂、体重均正常；某一天要事需紧急返回，但气象因素航班延误，他在机场烦躁焦虑坐立不安，突发剧烈胸痛，证实为广泛性前壁AMI，经抢救脱险。此后，这位前美国心脏学会主席特别强调心理平衡的重要性,心理应激引起严重的心脏病(2),20,甲组30例,72h内有显著焦虑; 乙组50例72h内焦虑已缓解1 .剧痛: 甲组82.4%，杜冷丁3支/日以上；乙组为29.6%2. 心梗范围扩大: 甲组1/3，乙组为03. 严重心律失常: 甲组86%，乙组34%4. 死亡率: 甲组53%，乙组4%，P均0.01,焦虑与AMI的预后,21,心理压力引起的心血管症状,高血压(hypertension)：英语的hypertension为高血压，拆开是hyper+tension两个词的含义是“过分”与“紧张”，可见英国人早就知道过分紧张引起高血压,22,精神压力可引起血压的过度反应，紧张、恐惧、 焦虑、愤怒引起SBP25mmHg，或DBP 15mmHg即可成立“过度反应”过度反应引起的高血压，单纯降压药物的效果不 理想,2005年美国高血压年会（旧金山）提出：,23,1例中年女性，车祸后极度惊恐，恶梦、头痛、胸闷、BP180/110mmHg，诊为PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)，应用CCB+ARB两种，血压仍有150/100mmHg；加用思瑞康200kg/日，3天惊恐改善，恶梦渐少，一周后惊恐缓解， BP 130/86mmHg,过度反应引起高血压,24,英汉词典Sisyphus词条中指出西西弗斯是古希腊的一名暴君，死后坠入地狱，被罚推巨石上山，西西弗斯反应是指奋力拼搏接近成功时遭到惨败，而且是屡战屡败时的心态，西西弗斯反应几乎都会引起过度反应,Sisyphus反应,25,A型性格人群面对激烈的竞争，容易出现烦恼和发火，引起恼火(Aggravation)、激动(Irritation) 、愤怒(Anger)、不耐烦(Impatience)、即著名的AIAI反应，表现血压的过度反应，心绞痛、心梗的发生率,AIAI反应,26,白大衣性高血压：占原发性高血压的20%左右，自 测血压不高，到医院由医生测量的血压上升白领高血压：发生率2029%，多见于白领人群心理 压力较大者，心率偏快血压上升以BP为主,白大衣性高血压和白领高血压,27,一个二甲医院在内科门诊连续就诊2年的1561例患者中，内科医师对于源头是心理压力引起的胸闷胸痛、心慌气急、头胀头痛、恶心胃胀、失眠乏力等躯体症状识别率为15.9%，84.1%均被诊断为各种躯体疾病，以致这些病人久治不愈,心理因素识别率低,28,第一组：苯二氮卓类药物 地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、 氯硝西袢、劳拉西袢、多美康 优点：抗焦虑作用迅速可靠，价格相对便宜 缺点：缺少抗抑郁作用，有成瘾性,治疗药物评估,29,第二组： TCAs（三环类）: 氯丙咪嗪、阿米替林、多塞平、 四环类: 马普替林 优点：抗抑郁、抗焦虑疗效确实，价格较便宜 缺点：抑制肝脏细胞色素CYP同工酶，不宜与Ic类 抗心律失常药等同用，心血管疾病慎用：直 立性低血压、QTc延长、心源性晕厥,治疗药物评估,30,第三组：混合制剂 黛力新（含新型三环类四甲蒽丙胺10mg与精神类药物三氟噻唑0.5mg）优点：起效快，抗焦虑效大于抗抑郁缺点：重症抑郁焦虑起效,治疗药物评估,31,第四组：曲唑酮 (Trazodone) SARI，5-HT再摄取抑制+受体拮抗剂 美抒玉（众佳）、每素玉（常州华生）抗焦虑和抗抑郁有效，但重症欠缺，改善睡眠与性功能，注意肝肾、白细胞和心脏,治疗药物评估,32,第五组：SSRI氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰 、氟伏沙明优点：抗抑郁和抗焦虑疗效确实，不成瘾，心血管疾病安全使用缺点：起效慢、价格偏贵、口干、恶心、乏力,治疗药物评估,33,第六组：SSRA，5-HT再摄取增强剂噻奈普汀（达体朗）抗抑郁抗焦虑确实有效，用于心衰患者安全使用；但胃肠道反应较明显、嗜睡,治疗药物评估,34,第七组：SNRI、5-HT与去甲肾双通道再摄取抑制剂 文拉法辛（怡诺思）、度洛西汀抗抑郁和抗焦虑确实有效，起效比SSRI快（一周左右）部分OCD有效，75mg/日开始胃肠道副反应少,治疗药物评估,35,第八组：NaSSA，也是5-HT与去甲肾双通道再摄取抑制剂；但与SNRI不同，兴奋5-HT，阻滞5-HT2与3米氮平（瑞美隆）优点：抗抑郁和抗焦虑作用强，对失眠，食欲不振佳缺点：嗜睡体重增加显著，价格偏贵,治疗药物评估,36,第九组：抑郁症双相障碍躁狂或兴奋、夸夸其谈、夸大，加用情感稳定剂：碳酸锂、丙戊酸钠、 卡马西平,治疗药物评估,37,第十组：喹硫平（思瑞康）喹硫平的应用富马酸喹硫平Quetiapine fumarate 阿斯利康产品商品名：思瑞康 Seroquel,治疗药物评估,38,治疗轻中度抑郁起效最快的新型抗抑郁药适应症轻、中度抑郁症 1、神经症 2、植物神经功能紊乱 3、多种焦虑、抑郁状态 4、多种顽固性和慢性疼痛,黛力新,39,【成分与结构】黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。,40,41,起效快：3-5天配方独特：同时提高5-HT、NE、DA，治疗谱更广安全性高：无耐药、成瘾、嗜睡等副作用，抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用服用方便，价格合理,特点:,42,43,44,45,心内科及医学心理学专家，上海交通大学医学院附属第九人民医院主任医师、教授。现任中华医学会行为医学学会全国名誉主任委员，中国行为医学杂志总编辑，上海市疾病预防控制中心专家委员会委员、上海市健康促进专家组委员、上海市心理咨询中心客座教授、上海二医大卫生学院顾问委员会委员等职。,杨菊贤,主编简介,46,郑州大学第一附属医院消化内科教授、主任医师、硕士生导师。1966年毕业于河南医科大学医疗系本科，从事内科消化系统医疗、教学、科研工作40余年。近20年来对伴有焦虑抑郁情绪的消化科心身疾病有较多研究，认为从生物医学模式向社会心理医学模式的转变是一次伟大的革命，必将给临床医学带来深刻的变革和深远的影响。,陈玉龙,主编简介,47,心血管疾病应用的典型病例,杨菊贤,48,张玲 女53岁 白领职员 ，高血压病史三年，平时服用珍菊降压片，血压就能控制正常，近因工作压力大，未完成指标，并出差错，挨了批评，闷闷不乐，紧张恐惧，严重失眠，出现头胀头痛，血压骤升达180/110mmHg，用了络活喜和科素亚两种高档降压药，血压仍为170/110mmHg，在仔细询问病史以后，发现紧张焦虑是起血压不降的主要原因，于是加用黛力新1-1-0服用，3天后紧张焦虑好转，失眠缓解，5天后血压降为140/90 mmHg，停用络活喜和科素亚以后，血压不再上升，一周后血压正常，症状完全消失。,49,点评：黛力新用于抗焦虑和抗抑郁有效，由于作用位点之一在肾上腺素受体，有可能升压，因此说明书上有心血管疾病患者慎用之说，但是，临床应用发现应用黛力新之后血压不升反降的现象，因此做过 临床研究：,50,一组78例原发性高血压患者，第一组24例，应用贝那普利5mg/日，4周后近期降压有效率为83%，第二组24例，患者的性别、年龄和平均血压具有可比性，但是临床症状和焦虑自评量表测定均证实为焦虑症患者，同样剂量和疗程的贝那普利，降压有效率为58%。第三组30例，均存在焦虑症，也具可比性。在应用贝那普利的同时，加服黛力新1-1-0，4周后降压有效率大87%，P值均0。01.,51,分析应用黛力新降压有效的原因为：原发性高血压与过分紧张相关密切，英语高血压为hypertension，将其拆开是hyper与tension两个词，分别意为“过分”与“紧张”，合起来即为：“过分紧张”。可见古人早知过分紧张引起高血压，黛力新缓解紧张焦虑迅速有效，因此缓解紧张焦虑引起的高血压也必定有效。,52,沈大鹏 男 52岁冠心病、心绞痛，冠脉造影发现左前降支堵塞，安了一个支架，平时服用消心痛，可以控制症状，能正常工作和生活，近期与他住在一起的岳父突发冠心病猝死，使沈大鹏骤起紧张恐惧，惟恐自己也发生猝死，接连几个晚上梦见岳父，岳父对他说：不要这么早来见我。惊醒之后骤起剧烈胸痛，应用消心痛、保心丸均无效。,53,第二天作心电图检查未发现心梗，作冠脉造影检查也未见斑块堵塞，但是应用各种治疗均不能止痛，当检查患者解开上衣发现其心前区贴满了消炎止痛膏，依然胸痛不止，询问病史发现患者十分紧张恐惧，因此判断患者的严重胸痛是由于心脏焦虑障碍所致，给予黛力新1-1-0，3天后胸痛开始减轻，一周后胸痛完全缓解。,54,点评：既往对紧张焦虑引起的胸闷、胸痛、心慌、气急而不伴有心脏病时，称为心脏神经官能症，目前美国已取消这一诊断名称，代之以心脏焦虑障碍（Cardiac anxiety disorder），或称为心脏焦虑症，其区别在于心脏焦虑症，可以是功能性，也可以存在心脏器质性疾病，本例就是一位冠心病伴有心脏焦虑症，不适宜应用心脏神经官能症的诊断，抗焦虑治疗有显著的效果。,55,李坤，女 52， 年轻时患过病毒性心肌炎，留有后遗症，当劳累或紧张时常出现室性早博，近数月傍晚出现面红，发热出汗，伴有烦躁焦虑，郁闷和失眠，被诊断为更年期综合症；2月来共发生阵发性房颤3次，每次持续几个小时，均急诊静注西地兰等药物以后才能缓解。李坤非常紧张恐惧，惟恐发生猝死，整天惶恐不安，并出现窦性心动过速和室早频发，已用胺碘酮治疗2周，并无显效，,56,近又发过一次房颤，被诊断为更年期综合症，心脏焦虑症。加用黛力新1-1-0口服，5天后紧张焦虑减轻，室早减少，窦过速缓解，已观察一月，未再发生房颤。,57,点评：本例原有心肌炎后遗症，室早，现有更年期综合症伴心脏焦虑症，抗心律失常药物对阵发性房颤和室早乏效，加用黛力新抗焦虑有效之后，心律失常缓解。,58,王兰英 女 85 2型糖尿病，冠心病，高血压，有腔梗史，近几周来在活动时出现肢体震颤，紧张出汗，伴有心慌，胸闷，头痛，失眠，血压升高，神经科诊断为原发性震颤，予以阿尔马尔片治疗无效。现发现患者过分紧张恐惧，肢体发抖，心率140次/分，BP180/110mmHg。血糖10mmol/L.考虑一系列躯体症状与心脏焦虑症有关，加黛力新1-1-0口服，2周之后复查，紧张焦虑失眠缓解，震颤消失，