中医四诊望、闻、问、切-

1,中醫四診望、聞、問、切,黃伯瑜 醫師,2,中醫診治流程,診斷學四診,辨證學八綱、氣血津液、臟腑、六經、三焦、衛氣營血辨證,中藥學、方劑學、針灸學、推拿學,治則學汗、吐、下、和、溫、清、補、消八法,3,四診,黑箱理論望：觀察病人的神色形態、排泄物的性狀。聞：聽病人的語言、呼吸、咳嗽等聲音。 嗅病人散發出來的(包括排泄物)氣味。問：了解病情的發生發展經過、當前的主 症、治療情況。切：切脈，以及按摸病人身體的有關部位。,4,望 診,5,望診重點,神色形態,6,神 精神,得神(有神) 正氣未傷 神志清楚，兩目有神，呼吸平穩，動作自如，反應正常。少神 正氣已傷 精神不振，兩目無神，氣少懶言，動作遲緩。,7,神 精神,失神(無神) 久病、重病 精神萎靡，兩目無光，呼吸微弱，動作困難，反應遲鈍。假神 病情迅速惡化 本已失神，突然神識清醒，目光轉亮，面色無華而兩顴泛紅。,8,色 色澤,主要看面色：正常人的面色，微黃而帶紅潤，稍有光澤。十二經脈、三百六十五絡，其血氣皆上於面。此外，還包括觀察全身皮膚色澤。,9,顏色,中醫將色與澤分開色(青、紅、黃等) ： 相當於色調(Hue) 澤(鮮明、潤燥、明暗) 相當於飽和度(Saturation)、亮度(Luminance),10,色 色澤,青 風，寒，痛赤 熱實、虛黃 濕，脾虛白 虛，寒黑 腎虛，血瘀，寒，痛,11,小兒指紋,小兒指紋三關：食指橈側掌面的脈絡形色。風關氣關命關 近端 遠端正常：紅黃相間，隱隱不顯。紅外邪；紫熱盛；青驚風。用於診斷三歲以下嬰幼兒的疾病，可作為辨別病情輕重的參考。,12,形 形體,形發育良好，形體壯實 體質強壯 發育不良，形體消瘦 體質虛弱 形體肥胖，肌肉柔軟，皮膚細白無華，少氣乏力，精神不振 形盛氣虛，陽氣不足形瘦色蒼，肌肉消瘦，皮膚乾燥 陰虛體質,13,態 姿態,一般姿態 動 / 靜，屈 / 伸 (俯 / 仰)異常姿態 口眼歪斜 (facial palsy) 半身不遂 (hemiparesis, hemiplegia) 手足顫動 (tremor) 手足拘急 (rigidity),14,態 姿態,揚手擲足，煩燥多言，狂躁不安，常欲揭去衣被 陽證、熱證、實證 向裡蜷臥，不欲多言，身重不易轉動，衣背重疊， 陰證、寒證、虛證 撮空理線，循衣摸床 病極嚴重,15,舌 診Tongue Examination,16,影響舌象的因素,光線伸舌方式、時間飲食季節、時間年齡、體質,17,伸舌方式,嘴巴盡量張大， 自舌根緩慢輕鬆地將舌推出， 舌尖朝向前下方，輕貼下唇， 舌面平展，舌體放鬆，使舌體充分暴露。伸出不超過5秒。,18,舌診重點,苔 - 色 質舌 - 色 形 態舌脈,19,舌苔,苔的分布，一般是薄而均勻地平鋪舌面，或在中根部稍厚。花剝舌：舌苔多塊剝落。地圖舌：苔剝呈地圖狀，邊緣凸起部位時時轉移者膩苔：舌中心稍厚，舌邊較薄，顆粒細小緻密，揩之不去，舌面罩著一層黏液狀。,20,苔色,白苔：主表、主寒、主濕。黃苔：主熱，尤主裡熱。灰苔：有實熱證，無寒證。黑苔：寒、熱、虛、實的病變均可出。,21,舌色,舌色，即舌體所表現出來的顏色。一般分為淡白、淡紅、紅、絳、青、紫。,22,青紫舌,淡青紫舌：舌淡而泛現青紫色。絳紫舌：絳舌泛現青紫色。主氣血運行不暢。,23,舌體的形質,胖瘦。裂紋。點刺。瘀斑(瘀點) 。,24,舌體的動態,正常舌態為活動靈活，伸縮自如。強硬舌：實邪。痿軟舌：正虛。歪斜舌：風中。顫動舌：動風。吐弄舌：心脾有熱。,25,相應臟腑分布,26,望舌脈,張口 將舌輕輕翹起，不可太過用力 舌尖向上門牙後輕輕抵住觀察舌脈有無怒張、充盈、曲張。,27,排泄物,痰液 色白清稀寒；色黃黏稠熱。 痰少不易出燥；痰多易咳出濕。涕淚 色白清稀寒；色黃黏稠熱。尿液 清長寒；短赤熱。糞便 黃臭稀溏濕熱；水瀉夾食寒濕。,28,聞 診Listening & Smelling Examination,29,聞診重點,息 呼吸氣息的粗、細、微、弱。聲 呼吸、說話、咳嗽、呃逆、呻吟。味 身上、口鼻、排泄物的氣味。語 是否清楚，有無譫語、蹇澀、語無倫次、自語等。,30,發聲,病初起便聲啞外感風寒，肺氣不宣久病失音肺臟虧損發聲重濁，聲高而粗實證，或因外寒，或因邪熱盛發聲輕清，低微細弱虛證，或因內寒，或邪去正傷鼾聲不醒，手撒遺尿中風入臟證病人呻吟身有痛楚小兒陣發驚呼，發聲尖銳，表情驚恐驚風,31,語言,聲高而有力，前輕後重外感證聲音低怯，前重後輕內傷證不願多說話寒證好多言熱證語音微小，說話斷續虛證發言雄壯實證,32,呼吸,病者呼吸如常形病而氣未病呼吸異常形氣俱病呼吸俱粗外感邪氣有餘呼吸氣微內傷正氣不足氣粗實氣微虛,33,咳嗽,聲音重濁，痰清白，鼻塞不通外感風寒咳聲不揚，痰稠色黃，不易咳出，咽喉乾痛，鼻出熱氣肺熱咳有痰而聲低，痰多容易咳出寒咳，或濕咳，或痰飲但咳出白沫，或無力作咳，咳便氣促肺虛證乾咳無痰，或咳出少許黏液燥咳，或火熱咳嗽咳聲不揚肺氣不宣咳聲陣發，發則連聲不絕，甚則嘔惡咳血肺實證,34,問 診Inquiry,35,十問歌,一問寒熱二問汗 三問頭身四問便 五問飲食六問胸 七聾八渴俱當辨 九因脈色察陰陽 十從氣味章神見 九問舊病十問因 再兼服藥參機變 婦人尤必問經期 遲速閉崩皆可見 再添片語告兒科 天花麻疹全占驗,36,一問寒熱,形式寒熱並見寒熱往來獨熱、壯熱獨寒潮熱低熱,時間午後熱夜半熱部位手足心熱喜惡喜溫屬寒喜熱屬溫,37,二問汗,形式無汗表實大汗大熱絕汗、脫汗虛脫微汗病欲解時間自汗氣虛盜汗陰虛,部位頭汗溼熱胸汗心氣（陰）虛,38,三問頭身（痛）,形式刺痛不移瘀悶、滿、脹痛實隱痛、空痛虛酸痛虛、溼重痛溼時間新痛外感、久痛內傷,部位臟腑經絡連屬喜惡喜按虛拒按實得溫而減寒得寒而減熱,39,三問頭身（癢、其他）,癢乾癢脫皮血虛、風燥搔癢水皰溼熱酸重麻木邪阻經絡氣血不足,40,四問便（一）,大便肺肝脾胃腎二腸形式便祕或腹瀉色質硬、軟、黏、散量多寡、粗細,時間次數便祕虛實腹瀉虛實其他,41,四問便（二）,小便肺脾腎膀胱形式短少腎虛、氣化不足短赤頻溼熱餘瀝氣虛,色質濁清量平均每日1440時間次數,42,五問飲食,飲水肺、脾、腎、小腸功能相關形式、飲水量渴喜熱飲寒喜冷飲熱渴不喜飲氣化、血瘀多飲多尿消渴特殊平素嗜冷飲外生寒濕、內醞溼熱,進食脾胃二腸相關食量得谷者昌食慾旺盛胃熱口感口苦肝胃熱口酸食積口淡、甜、膩脾、溼口臭肝胃熱、五官科,43,六問胸,胸痞滿脹痛脅氣滯、氣虛、血瘀心悸短氣心氣血虛胸痛血瘀,腹心下腸胃食道臍周小腸少腹生殖泌尿,44,七聾八渴,耳鳴形式蟬鳴為虛、響為實時間夜臥加重喜惡按壓加重或減輕耳聾漸聾虛渴飲、渴不飲,45,九問舊病十問因再兼服藥參其變,80以上疾病憑詳盡病史可以診斷,46,婦女尤必問經期,問婦女史月經初經、停經、經期、形色質量味、伴見帶下時間、形色質量味、伴見胎產懷孕、生產、流產、活產、初產年齡、末產年齡、產程經過避孕史方法、時間,47,再添片語告兒科,問兒科基本資料胎次、產次、足月、出生重量、出生狀況、餵養狀況生長發育,48,脈 診,49,寸口脈與臟腑相應,50,診脈的前提,(甲) 靜心:醫病雙方,身心俱靜.(乙) 調息:醫者調整呼吸,使之均勻平靜, 以一息四至為常.,51,診脈的姿勢,(丙) 平臂:病家坐位或仰臥位,前臂放平, 掌心向上,腕部位置與心臟同高(丁) 布指:先將中指按於掌後高骨(橈骨莖 突)旁的橈動脈定關位,再以食 指按於關前一指處定寸位,以無 名指按於關後一指處定尺位. 三指呈弓形,指端平齊,以指目按脈.,52,53,54,診脈的方法,(戊) 候五十動:每次診脈的時間,不應小於 脈跳五十次,或不應小於一 分鐘.必要時還可更長.(己) 測浮中沉:先輕按在皮膚上診脈,再以 中等力按至肌肉間,然後重 用力按至筋骨間.(舉按尋),55,正常脈象的變異因子,性別 年齡 體質 氣候 劇烈運動,飲酒,飢餓,情緒激動,亦可影響脈象一時之變化,均不屬病態.,56,心中了了 指下難明,這係啥米碗糕？,廿八脈,57,浮脈,診脈特點:舉之有餘,按之不足. 脈理:外邪襲表,正氣抗邪,鼓舞脈氣趨向於表; 久病精血虧虛,陰不斂陽,虛陽外越.,58,沉脈,診脈特點:重手按至筋骨乃得,如棉裹砂,內剛外柔. 脈理:實邪內鬱,氣血困滯不得暢通,則脈沉而有力; 臟腑虛弱,氣血不足,無力鼓動脈氣於外,則脈沉而無力.,59,遲脈,診脈特點:一息三至,去來極慢. 脈理:陰寒凝滯,血行不暢,則脈遲而有力; 陽氣虛弱,運血無力,則脈遲而無力.,60,數脈,診脈特點:一息六至,脈流薄疾. 脈理:邪熱亢盛而正氣不衰,氣血運行加快, 則脈來數而有力; 久病陰虛生熱,或陰不斂陽,虛陽外越,則脈來數而無力.,61,弱脈,診脈特點:極軟沉細,按之乃得,舉手無有. 脈理:陽氣虛陷,或精血虛衰,故脈氣不振而無力.,62,弦脈,診脈特點:端直以長,如張弓弦,按之不移. 從中直過,挺然指下.脈理:氣機失於疏泄,則脈道收縮拘急.,63,滑脈,診脈特點:往來前卻,流利展轉,替替然如珠之應指.脈理:痰火食滯等實邪壅盛於內,氣實血涌; 妊娠婦女亦見沖和有力之滑脈.,64,澀脈,診脈特點:細而遲,往來難,短且散. 如輕刀刮竹,如雨沾沙.脈理:氣滯血瘀,血脈運行不暢; 或精虧血少,不能濡潤經脈.,65,辨 證TCM Pattern Identification,66,症、證、病,何謂症？包括症狀symptom和徵象sign是病人自覺的異常，及醫者診察出的異常症是原始的病情資料,67,症、證、病,何謂證？在疾病發展過程中某一階段的病理概括，包括了病因、病位、性質、以及正邪關係。證候是指該證的特定臨床表現。,68,症、證、病,何謂病？在病因的作用下，人體的正邪相爭，陰陽失調，產生的病理變化。構成不同的病機及有規律的演變過程，會表現出某些特定的症狀與相應的證候。,69,症、證、病,症是一個點病是一條條的線證是橫切面的綜合表現點症連接成線病，也組成面證不同的線病常可在某個面證上交叉或重疊,70,症、證、病,中醫辨症中醫辨證中