低钠血症-西苑医院

低钠血症,张 萍2013-7-22,AGENDA,“Add a customer testimonial or pull quote here. Add a customer testimonial or pull quote here.”,定义诊断及鉴别诊断临床表现及治疗,定 义,血清中钠离子浓度的低于 1500 mg/dL (17 mmol/L)糖尿病阻塞性肝脏疾病肾病综合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血症,高蛋白血症 10 g/dL (100 g/L)副蛋白血症多发骨髓瘤大量应用静脉丙球,血钠的实验室测定,火焰光度计(flame photometry)1980年前后常规测定血钠的唯一方法采用稀释的血浆或血清标本离子特异性电极(ion-specific electrode)间接离子特异性电极: 稀释标本直接离子特异性电极: 未经稀释标本,血钠的实验室测定及结果表达,血钠单位: mmol/L血浆钠仅存在于血浆的水相中血浆水相中钠的浓度 = 有生理意义的指标例如钠浓度140 mmol/L水相占血浆总容量的93%血浆水相中具有生理意义的钠浓度 = 140 x (100 / 93) = 150 mmol/L血浆中水相容量保持恒定，血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略例外情况：血浆水含量改变, 或测定前标本被稀释。,低钠血症: 血浆中固相成分的影响,假性低钠血症: 校正方法,血浆水% = 99.1 (1.03 x 脂肪浓度 g/L) (0.73 x 蛋白浓度）)g/L),假性低钠血症: 鉴别诊断,低钠血症,直接ISE结果,假性低钠血症,能否进行直接ISE测定,直接ISE测定,假性低钠血症,血渗透压测定,测定血渗透压正常计算血渗透压降低,Y,Y,N,N,Y,血钠水平正常,低血钠,低钠血症: 鉴别诊断,低钠血症,渗透压,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 实验室误差, 高脂血症,高蛋白血症,1.低容量性2.等容量性3.高容量性,高渗性,等渗性,低渗性,低钠血症: 鉴别诊断,低渗性低钠血症,ECF状态,正常,水肿,脱水,生理学: 血钠浓度,Serum Na+ ,Na+E + K+E,Total body water,低钠血症: 病因,Serum Na+ ,Na+E + K+E,Total body water,总体水,钠,水摄入增加-须摄入 20 L/d以克服肾脏清除自由水的能力肾脏清除水的能力降低,低渗性低钠血症: 鉴别诊断,容量状态的评价对于确定初始治疗非常重要限液 vs. 输液病史腹泻, 呕吐, 口渴, 多尿护理记录每日体重, 出入量体格检查体位性低血压, 颈静脉, 外周水肿, 腹水,低渗性低钠血症: 鉴别诊断,细胞外液容量增加充血性心力衰竭, 肝硬化细胞外液容量正常SIADH, 神经性多饮细胞外液容量减少肾性(利尿剂, 醛固酮缺乏)非肾性(恶心, 呕吐, 第三间隙容量增加, 烧伤, 耗盐),低容量低钠血症: 尿钠的鉴别作用,细胞外液容量减少的低钠血症,尿钠,肾脏丢失钠,肾外丢失钠,应用利尿剂耗盐性肾炎(肾脏囊性疾病, 止痛剂肾病, 梗阻性肾病, 慢性肾盂肾炎),胃肠道丢失(腹泻, 呕吐)第三间隙(胰腺炎, 烧伤, 横纹肌溶解, 肠梗阻), 20mEq/L, 20 mEq/LUosm 100 mOsm/L H2O神经性多饮Una 20 mEq/LUosm 20 mEq/L, 100mOsm/L, 20 mEq/L, 20 mEq/L,利尿, 肾上腺功能不全,利尿,SIADH,神经性多饮,肾功能衰竭,心衰, 肝硬化,AGENDA,“Add a customer testimonial or pull quote here. Add a customer testimonial or pull quote here.”,定义诊断及鉴别诊断临床表现及治疗,临床表现,低钠血症的严重程度取决于血钠水平和血钠下降的速率!Na+在125mmol/l以上时，极少引起症状；Na+在125-130mmol/l之间时，最早出现的症状是恶心、呕吐、不适等；Na+在115-120mmol/l之间时，就会出现头痛、嗜睡，最终出现抽搐、昏迷和呼吸困难。,临床表现,低钠血症早期，脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。在1-3h内，脑中的细胞外液移到脑脊液，而后回到体循环；如低钠血症持续存在，脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸（如丙氨酸等）丢掉以减轻细胞水肿。如果脑细胞这种适应调节衰竭，脑细胞水肿则随之而至。临床表现有抽搐、昏迷和颅内压升高症状，严重可出现脑幕疝。如果低钠血症在48h内发生，则有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者，有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别是在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。,临床表现,低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低钠血症发生神经系统症状及脑水肿的严重程度远低于急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者出现症状，其血清钠浓度常低于110mmol/l，并常有低钠血症的急剧恶化，甚至死亡。,治 疗,治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的快慢即伴随症状而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个体化，但总的治疗措施包括：去除病因纠正低钠血症 对症处理治疗合并症,17mmolNa+=1g钠盐日需量-水量：2000ml-NaCl量：4.5g-KCl量：3-6g-尿量40ml/h高渗盐水滴速100-150ml/h晶胶比：3-2：1,治 疗-基本知识,治疗-补液量计算,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比： -丧失1%体重，补液400-500ml。依据血钠浓度： -补水量（ml）=血钠正常值（mmol/l）-血钠测得值（mmol/l）体重（kg）4日补液量=1/2 丢失量+日生理需要量,治疗-补钠,缺钠量（mmol）=（正常血钠145-病人所测血钠）0.6 病人体重补钠量（g）=（目标量145-病人所测血钠） 0.6（女0.5） 病人体重（kg）17.1缺水量（L）=CBW(实测钠浓度/140)-1 CBW为目前身体的含水量，男性为0.5体重（kg）， 女性为0.4体重（kg）,急性低钠血症的治疗,急性低钠血症是指48h内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病人。1.高容量性低钠血症的治疗：每小时使血钠升高2mmol/l。可静脉滴注3-5%氯化钠溶液，滴速为1-2ml/kgh或每小时不超过100-150ml。同时可注射襻利尿剂以加速游离水的排泄，使血钠更快的恢复。如果出现严重的中枢神经症状（如抽搐或昏迷等），可加快滴速到4-6ml/kgh，但应严密监测血清电解质变化。,2.正常容量性低钠血症 以限水、利尿即可。严重时亦可输注高渗盐。单纯限水（500-1000ml/d）可能是长期、主要的治疗措施，其目的是产生负水平衡。亦可使用襻利尿剂，增加自由水的清除，但同时必须注意补充钠盐和钾盐，防止利尿带来的电解质丢失。3.低容量性低钠血症 采用等渗盐水补充血容量，有低血压者可以补充白蛋白、血浆等胶体物质。,急性低钠血症的治疗,慢性低钠血症的治疗,应根据症状的有无采取不同方法。1.慢性症状性低钠血症 治疗的关键是使血钠浓度在最初24h内适当的升高10%或10mmol/l。但初步纠正后，以后Na+纠正速率不宜超过1-1.5mmol/（L.h），或24h内血钠上升不宜超过15mmol/l。2.无症状性低钠血症 无症状性或轻度低钠血症一般不必治疗，以处理原发疾病为主。最简单和成功的方法是限制水的摄入。若纠正低钠血症，24h内血钠浓度上升不超过10-12mmol/l，48h不超过18mmol/l,注 意,急性严重缺钠者可按计算量的2/3，以每小时提高1-2mmol/l血钠浓度的速度补充，24h