糖尿病概论1

糖尿病概论 肾内内分泌科 于艳荣 2015.10.21,主要内容,定义流行病学分型、病因、发病机制临床表现、并发症诊断标准治疗原则,一、概念 定义：糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。,2017/12/15,4,胰岛素与葡萄糖的关系,二 流行病学,糖尿病 这个“隐形杀手”已经超过了禽流感和艾滋病，成为亚洲头号健康问题几乎可以被视为具有毁灭性的 “全球糖尿病海啸” 是二十一世纪的健康危机，而亚洲正是全球健康危机的中心,摘自2005 IDF-WPR指南,糖尿病严重威胁人类健康,Source:WHO and IDF,流行性日益加剧,2000,2030,死亡 3+ million,截肢 1+ million,肾衰 500,000+,失明 300,000+,护理开支 USD 150+ billion,糖尿病每年给全世界带来的影响,全球糖尿病患者（百万）,我国糖尿病的现状,80未诊断及治疗,8有自觉症状，主动到医院检查20看眼病时发现糖尿病10因皮肤并发症而发现糖尿病50初诊时已有血管病变,20,其中,每天3千人每年120万,总患病人数超过5000万！,9.7%,15.5%,92.4,50.8,中国,印度,糖尿病,糖尿病前期,糖尿病患者人数(百万),中国患病率(%),最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人2型糖尿病的患病率为9.7%，患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于新英格兰杂志,/press-releases/idf-press-statement-china-study,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,糖尿病患病率持续攀升,流 行 病 学,三、糖尿病的分型(Classification),1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）,2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）,妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖尿病,(一)1型糖尿病：约占510%DM病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：青少年起病(juvenile onset diabetes)具酮症倾向(proness to ketosis)对胰岛素敏感自身免疫异常特征胰岛素、C肽水平低,（二）2型糖尿病：约占9095%，发病率与胰岛素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有关。 相对特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)无酮症倾向多成年发病 无胰岛素细胞自身免疫损伤 血浆Ins、C肽水平可正常或升高，对Ins不敏感,1型糖尿病和2型糖尿病的区别点,（三）其他特殊类型 DM细胞功能缺陷Ins作用遗传学性缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物和化学所致感染不常见的免疫介导DM、 遗传综合征其它有时伴有糖尿病的遗传综合征,(四)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus. GDM） 妊娠期间发生的糖尿病胰岛素作用异常分娩后绝大多数可恢复正常,四. 病因、发病机制 遗传因素及环境因素共同参与。（一）1型糖尿病：其发生、发展可分为6个阶段第1期：遗传易感性第2期：启动自身免疫反应第3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身 抗体ICA:胰岛细胞自身抗体IAA:胰岛素自身抗体GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。4. 第4期：进行性胰岛B细胞功能丧第5期：临床糖尿病第6期：糖尿病的临床表现明显,（二）2型糖尿病遗传易感性：多基因疾病。胰岛素抵抗（IR）和（或）B细胞功能缺陷IR：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。 糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损（IFG）临床糖尿病,病 因,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,病理生理,五 临床表现（一）代谢紊乱症候群1. 典型症状：“三多一少”，视力模糊； 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。 女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等2. 多数病人起病隐匿，无明显症状，以并发症或伴发病就诊3. 反应性低血糖4. 围手术期发现血糖高5. 健康体检发现血糖高,多尿,五 临床表现,（二）并发症,糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗性综合征感染低血糖,慢性并发症,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足,急性并发症,酮症酸中毒(DKA),1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。 (特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒) 2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、 妊娠和分娩、应激等。,急性并发症,酮症酸中毒(DKA)：,3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；初期：糖尿病多饮（ polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（） 酮（）,急性并发症,高血糖高渗性综合征（高渗昏迷）,病死率高达40%。多见于5070岁。诱因： 感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。临床表现： 严重高血糖 脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。 神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达330460 mmol/L,急性并发症,糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症,病情危重,病死率较高,国外早期报告死亡率高达40-70%.,感染,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等也较常见泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染， 以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,急性并发症,低血糖,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,28,低血糖的自救轻度低血糖,低血糖的自救中重度低血糖,慢性并发症,神经系统,足,眼睛,肾脏,周围血管,心脏,脑血管,31,大血管并发症,微血管并发症,（2）周围神经(peripheral neuropathy)为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。,神经病变,（3）自主神经病变 (autonomic neuropathy) a 心血管 体位性低血压、心律失常b 消化系统 胃消化障碍至腹胀c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁d 生殖系统 阳痿、性功能障碍e其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变,（1）中枢神经病变,糖尿病足(diabetic foot),概念： 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。分类：神经性、缺血性、混合型,慢性并发症,0级:有危险因素，无溃疡,1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,Wagner分级,六 糖尿病诊断新标准,1：糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以确诊2：糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以确诊3：糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立! 术语解释：1.空腹：指810小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖(FPG)：正常值 3.96.0mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L (标准体重 20%消瘦：体重 6.6mmol/L，可进行运动； 血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物再运动； 血糖16.7mmol/L（300mg/dl）时, 应测定血、尿酮体血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖,糖尿病足的护理,1.选择合适鞋袜，洗脚时间不能超过10分钟，水温37度左右，洗后擦干每一个趾缝。剪指甲不能太短，不能太尖，一字型剪法。2.保持足部清洁3.预防外伤4.促进肢体血液循环： 保暖，不用热水袋，避免烫伤。 按摩，由下向上。 戒烟。 适度运动步行，腿部运动,临床工作中需注意的问题：,测血糖的注意事项:必须使用75%的酒精消毒，酒精干后才能测；可以做一下顺序调整，先消毒，再装试条，再拿针头、棉棒，然后采血，不能用棉棒擦干，起不到消毒的作用。要记住消毒的是哪个手指。血液挤不出怎么办？采血前可以从近心端挤压手指，使血液集中在手指头后，采血，不要局部挤压采血处，以免组织液混入，影响血糖值。也可以将手指下垂，使血液因重力作用流出。棉棒的处理：可以用一次性手套放在床头桌的一边，防止血源性疾病的传播。试条不能过期，不能受潮，开封后不能超过3个月。,胰岛素注射的注意事项：,必须用75%的酒精消毒，新装上的胰岛素要排好气，未开封的胰岛素有效期2年，开封的25-30度保存一月。酒精过敏者可用生理盐水消毒。针头一用一换，病人不换，要告知危害和后果。胰岛素类似物饭后15分钟内可补打，如门冬、赖脯、