慢性肾病防治201..1

慢性肾脏病的防治,彭 文上海中医药大学附属普陀医院肾脏科,主要内容,流行病学慢性肾脏病定义和临床 慢性肾脏病诊断 慢性肾脏病的治疗和预防,CKD流行病学,CKD已经是世界性公共卫生问题欧美流行病学显示人群CKD发生率在6%-12%2012年王海燕教授在Lancet发表文章，显示中国CKD患病率10.8%2006年开始提出“世界肾脏病日”,CKD定义 2000年 K/DOQI,当肾损害3月，有下列表现之一者尿成分异常、或血尿、电解质、pH异常泌尿系影像学异常肾脏病理异常 eGFR60ml/min/1.73m2 3个月,2013年 KDIGO关于CKD定义,影响健康的临床表现大于3个月的肾脏结构异常或功能紊乱。CKD的分期中同时引入eGFR和蛋白尿程度,CKD 的分期 2000年K/DOQI,CKD 的分期 2013年KDIGO,eGFR如何计算常用MDRD或GC公式或改良MDRD公式,CKD的常见原因,CKD的病因,中 国 欧 美慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾损害高血压肾损害 慢性肾小球肾炎肾小管间质疾病 遗传性疾病遗传性疾病 其他,CKD进展的主要影响因素,种族差异 血脂原发疾病及病因处理 酸中毒高血压 尿酸蛋白尿 钙磷代谢异常蛋白摄入量 贫血心血管病变 肾毒性药物,上海市透析登记报告（ 2013）,各种原因的肾病,全身高血压,功能性肾单位减少,肾切除,老年,出生时体重低,慢性肾血管扩张（入球小动脉）,糖尿病高蛋白 饮食,肾小球内高压,内皮细胞损伤 释放血管活性 物质、生长因子和 细胞因子 活化凝血和血小板 诱生因子PDF,系膜细胞损伤 大分子物质堆积 释放生长因子 清除缺陷 收缩缺陷,上皮细胞损伤 通透选择性降低 蛋白尿 小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应,肾小球肾炎微血栓,GBM增厚系膜细胞增殖系膜扩张系膜溶解,小管间质纤维化,肾小球硬化小管间质纤维化,CKD发展成ESRD途径及作用机制,Semin Nephrol 2004,24:141,CKD的常见症状,慢性肾衰竭的常见症状,发现肾脏病常用检查,发现肾脏病常用检查,CKD的诊断,基础研究,2,临床研究,3,合并症的情况,肾脏疾病的诊断,肾功能的评估,与肾功能水平相关的并发症,CKD的诊断,应注意 肾功能丧失的危险因素 心血管合并症的危险因素,CKD的诊断,肾功能丧失的危险因素原发病未控制恶化大量蛋白尿降压效果欠佳高血糖控制不满意急性加重的诱因有：低容量、低肾灌注、感染、肾毒性药物。与肾功能水平相关的并发症有：CVD事件、左心衰、水电解质酸碱平衡紊乱等。,CKD的诊断,心血管合并症的危险因素 包括心、肝、肺等重要脏器的功能。 CVD的危险因素仍为CKD的进展、高血压、高血糖等。,CKD临床治疗策略,1.积极治疗基础疾病 2.祛除使肾衰竭加重的可逆因素 3.营养疗法 4. 肠道清除治疗5.吸附剂的应用6.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒,CKD临床治疗策略,7.慢性贫血的治疗 8.控制高血压 9.控制感染10.CKD-MBD治疗 11.脂质代谢紊乱的治疗12.减少蛋白尿,CKD临床治疗策略,13.其它：戒烟14.中医中药治疗 15.血液净化 血液透析（HD) 腹膜透析（PD) CRRT16.肾脏移植,CKD的一体化治疗,CKD的防治是一个系列化的过程，必须对病人进行终身的全面检测，指导和治疗，其目标是：延缓肾功能损害的进展减少心血管合并症减少合并症，最终提高治疗生存率，生活质量和重返社会生活。,CKD的治疗关键,1. 如果确诊CKD，延缓或阻断肾功能进一步减退是CKD治疗的根本，即 “保护残余肾功能” 2. 防治CKD相关并发症，改善生存质量,保护残肾功能的益处有哪些？,减少死亡率,改善生活质量,增加总Na的清除,改善营养状态,对总溶质清除有利,便于容量控制,内分泌功能（EPO）,相对自由的饮食和摄水,有些功能是透析或者药物无法完全替代的,控制饮食控制血压、血糖避免使用肾毒性药物避免感染，纠正贫血、钙磷代谢紊乱等并发症若需透析时选择对残余肾功能保护较好的透析方式。,保护残余肾功能措施,CKD1-4期的治疗包括：,当慢性肾衰竭到CKD5期，则需考虑肾脏替代治疗：,CKD1-4期的治疗包括：,1,避免过度疲劳，规律、正确的生活,请记住不要勉强自己的身体，造成睡眠不足、过度劳累等情况。,2,避免情绪紧张,情绪紧张时，到达肾脏的血液量减少，肾脏的功能就降低了。所以请尽可能的避免情绪紧张。,3,不要运动过度,适度运动也为了维持体力，而过度的运动会加重肾脏负担。,4,咨询肾科医师指导,关于饮食、服药、日常生活，请遵守主治医务人员的指导。,CKD1-4期的治疗包括：,饮食治疗注意事项,CKD饮食疗法的基本原则,摄取必要的营养 不加重肾脏负担 保护残余肾功能,蛋白质的选择 应选择含优质蛋白质的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉等，并控制蛋白质的摄入量,蛋白质的摄入量,CKD1-4期的治疗包括：,药物治疗注意事项,治疗原发病，比如： 高血压肾病控制血压； 糖尿病肾病控制血糖； 治疗合并症，比如： 纠正肾性贫血，CKD-MBD等。,避免使用肾毒性药物避免感染、改善心血管功能、纠正贫血、钙磷代谢紊乱等并发症,病程早期 预防疾病进展和逆转靶器官结构损害,病程中晚期预防心血管临床事件,CKD病程不同阶段降压治疗目标,1.尿蛋白1g/天时： 125/75mmHg以下。 2.尿蛋白1g/天时： 130/80mmHg以下。,CKD患者降压目标,CKD患者降压药物选择,1. 有效！2. 长效3. 多种降压药配伍应用4. 要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！5. 最有效地保护心、脑、肾脏、血管等靶器官！,CKD肾性贫血治疗,原因促红细胞生成素（EPO）不足治疗时机Hb100g/L，HCT120 g/L； 糖尿病的患者，谨慎增加 Hb 水平至 120 g/L 。,CKD-MBD危害-多脏器损害,骨病转移性钙化心血管并发症肌病、肌痛、肌腱断裂贫血皮肤瘙痒生化-组织形态-影象学钙化防御,CKD-MBD治疗-调整钙磷代谢，预防肾性骨病,血浆钙磷和iPTH相应目标范围 *血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0.8（4-血清白蛋白浓度g/dL）,CKD-MBD治疗关注钙磷代谢指标和iPTH,CKD5期 150 300 Pg/ml 8.4-10.2 mg/dL 3.5-5.5 mg/dL (16.5-33 pmol/L) (2.1-2.54 mmol/L) (1.13-1.78mmol/L),关于CKD-MBD患者SHPT治疗指南,活性维生素D的合理应用专家协作组 | 中国 2活性维生素D在CKD SHPT中合理应用的专家共识,K/DOQI | 美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南,JSDT | 日本 3对长期透析患者SHPT治疗的临床实践指南,KDIGO | 国际性 4CKD-MBD诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南,2003,2005,2006,2009,4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。,手工操作 每天3-4次换液,机器操作 夜间自动换液,腹膜透析有两种,持续性不卧床腹膜透析(CAPD),自动化腹膜透析(APD),引流,留腹,灌入腹透液,完成换液,持续性不卧床腹膜透析(CAPD),自动化腹膜透析(APD),夜间睡觉时， 使用腹膜透析机进行治疗睡觉时进行,机器操作夜间自动换液。每天只需一次连接，白天可以不进行换液,特点,单击此处编辑标题,较好地保护残余肾功能贫血程度较轻居家治疗，生活更自主对心血管系统影响程度较小自动腹膜透析治疗只需每晚操作一次，白天完全自由,需要在腹部永久留置一根透析导管每天需要3-4次换液操作有发生腹膜炎的可能性家中需要一定空间来储存透析用品或进行换液操作,治疗由医护人员完成，无需自己参与治疗过程无需在家储备治疗物品对居家环境无严格要求,依赖机器，透析时间地点固定，通常需要每周23次往返医院每次透析需要进行血管穿刺，有一定痛苦，当血管通路条件不足时无法进行血透 肝炎（乙肝、丙肝）、艾滋病等的感染机率较高,无需建立透析通路接近正常肾脏功能基本恢复正常生活饮食限制少,手术有风险有发生术后排斥的可能术后需要每天服药，药物有副作用服用免疫抑制药可能使身体对其它疾病的抵抗力降低肾源紧张，等待时间不确定,适时透析的重要性,适时透析的治疗优势,？如何选择透析方式,？如何选择透析方式,考虑：,如何选择一种透析方式,15%-20%的患者只能做血透,15%-20%的患者只能做腹透,60-70%的适合两种透析治疗方式,肾移植,温阳活血法防治慢性肾脏病（CKD）的临床和实验研究,CKD的中医认识,病位在肾中医理论:“久病多虚”、“久病多瘀”根据中医辨证施治拟定：温阳活血方,温阳活血方,桃仁红花,肉苁蓉仙灵脾,牡丹皮,活血祛瘀,补肾助阳,活血散瘀清热凉血,温阳活血方,君,臣,佐,“集温、清、消、补为一体，补而不滞邪，泻而不伤正”,抗氧化免疫内分泌调节,参与氧化应激缺血损伤,免疫调节影响脂质代谢,Q ZHANG et al. Journal of Information on TCM.2005 Izuru et al.Immunopharmacology.2002周永军等.中国药业.2012胡佳琦等.中医临床研究.2012,研究内容,第一部分：温阳活血方改善CKD的临床研究第二部分：温阳活血方防治CKD的实验研究,1. 伦理学审查,本课题已经本院伦理委员会审批，符合伦理学要求,第一部分：温阳活血方改善CKD的临床研究,（1）西医诊断标准：参照国际肾脏病学会提高肾脏病整体预后工作组(KDIGO)(2005年)定义将CKD2-3期患者纳入研究（2）中医临床分型：参照中药新药临床研究指导原则(试行)标准(2002年)，将符合阳虚血瘀型CKD患者纳入研究 主症：1.虚症：神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷 2.实证：面色晦暗，腰部冷痛或刺痛，舌边瘀点或瘀斑 次症：1.虚证：大便不实，尿频，夜尿频多，舌边有齿痕，脉沉细涩 2.实证：尿道涩痛，尿频，少腹冷痛或刺痛，口干不欲饮 必须有主症中的二项虚证和二项实证方可辩证,2. 病例纳入标准,（1）近三个月曾参加其它临床试验者（2）妊娠或哺乳期妇女（3）合并有心血管、肝和造血系统等严重原发性疾病（4）精神病患者、梗阻性肾病,3.病例排除标准,（1）对本药过敏者（2）未按规定完成治疗（3）患者的依从性差（4）无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断,4.剔除病例标准,5. 病例报告表（Case report form, CRF）,6.研究思路,疗效评价,7.结 果,临床疗效判定标准,参照：郑筱萸.中药新药临床研究指导原则.中国医药科技出版社(2002年）,中医症候疗效判定标准,温阳活血方组总有效率为86.6%，西医一体化总有效率为62.89%，差异有统计学意义（P0.05）温阳活血方组总有效率为52.53%，西医一体化组总有效率为23.47%，差异有统计学意义（P0.05）,疗效评价,临床疗效,中医症候 疗效,临床症状、证候积分结果,治疗后温阳活血方组临床症状及中医症候积分下降率分别为40.4%、35.5%，而西医一体化组相应下降率为30.7%、13.8%，组间比较具有显著差异性（P0.05）,肾功能变化,Scr,CysC,eGFR,24h UPr,温阳活血方组治疗前、后各指标变化均具有显著差异性(P0.05), 提示温阳活血方可改善肾功能, 效果优于西医一体化组,组内（治疗前、后）比较: *P 0.05；组间比较: #P0.05,分期变化情况,经12周治疗后，温阳活血方组肾功能改善率为28.3%，西医一体化组为18.4%，经卡方检验，两组分期变化温阳活血组较西医一体化组好（P0.05）,无显著变化：血常规肝功能心电图变化不良事件发生情况,温阳活血方具有逆转CKD分期、延缓CKD发展进程作用，且临床使用安全可靠，无明显不良反应,总结1,（一）温阳活血方影响5/6肾切除慢性肾衰竭大鼠肾功能研究（二）温阳活血方防治慢性马兜铃酸肾病机制研究（三）温阳活血方改善IgA肾病肾小球硬化研究,第二部分：温阳活血方防治CKD的实验研究,血肌酐 (Scr),24h尿蛋白,与模型组大鼠比较，加用温阳活血方组大鼠Scr、24h尿蛋白水平均明显降低(P0.05), 提示温阳活血方可促进慢性肾衰大鼠肾功能的恢复,A.假手术组 ，B.模型组 ，C.温阳活血方组 ，D.科素亚组 ，E.温+科组,与A组比较：*P 0.01；与B组比较： #P0.05, :#P0.01,（一）温阳活血方影响5/6肾切除慢性肾衰竭大鼠肾功能研究,生化指标,HIF-1,-actin,116KD,42KD,25KD,TGF-1,92KD,MMP-9,TIMP-1,29KD,A,B,c,D,E,A.假手术组 ，B.模型组 ，C.温阳活血方组 ，D.科素亚组 ，E.温+科组,与模型组大鼠比较，各治疗组肾组织HIF-1、TGF-1、TIMP-1表达减弱(P0.01)，MMP-9表达增强(P0.01)，提示温阳活血方具有改善肾纤维化作用,Western blot,（二）温阳活血方防治慢性马兜铃酸肾病机制研究,（1）体内实验 研究慢性马兜铃酸肾病大鼠肾缺血损伤机制及温阳活血方防治此疾病的作用机制（2）体外实验 研究马兜铃酸钠盐（AA-Na）对肾小管上皮细胞的损伤作用机制及温阳活血方含药血清的干预作用机理,关木通等含马兜铃酸的中草药可引起肾损伤，包括功能减退、贫血、24h尿蛋白及2-MG排泄水平升高等；各指标变化提示温阳活血方可减轻肾功能损伤、改善贫血,A.假手术组， B.模型组 ，C.温阳活血方组 ，D.科素亚组 ，E.温+科组,血肌酐 (Scr),24h尿蛋白,血RBC,尿2-MG,（一）体内实验,生化指标,与A组比较：*P 0.01；与B组比较： #P0.05, :#P0.01,各指标变化提示温阳活血方可有效干预慢性马兜铃酸肾病肾微血管损伤相关, 机制涉及对几种细胞因子的调控,Ang-2,Ang-1,Tie-2,VEGF,A.假手术组 ，B.模型组 ，C.温阳活血方组 ，D.科素亚组 ，E温+科组,RT-PCR,与A组比较： *P 0.05， *P 0.01；与B组比较： #P0.05, :#P0.01,TGF-1,VEGF,ET-1,BMP-7,Caspase-3,COL-1,A.正常组 ，B.AA-Na组 ，C.温阳活血方组 ，D.氯沙坦组,通过影响上述多种细胞因子mRNA表达水平，温阳活血方可拮抗马兜铃酸对肾小管上皮细胞的损害作用,（二）