胰腺炎治疗策略1

重症急性胰腺炎的治疗策略,苏州大学附属第一医院 消化科,急性胰腺炎的定义,急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症 。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。,急性胰腺炎病因,胆道结石：占50%-60%。酒精：占14%。创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。代谢因素：高钙血症、高脂血症。其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。特发性：占20%左右。,胆总管结石,胆源性急性胰腺炎,特发性急性胰腺炎潜在病因,胆道微小结石Oddi 括约肌功能障碍十二指肠乳头旁憩室胰腺分裂征,急性胰腺炎分类,病理分类法：水肿型和坏死型。病因分类法：胆石性、酒精性、高 脂血症性、外伤性等。临床分类法：轻型胰腺炎和重症胰腺炎及暴发性胰腺炎,轻型急性胰腺炎,急性起病，常有呕吐、腹胀、体温不同程度升高、心率加快、白细胞计数上升、血或尿淀粉酶升高。无脏器功能障碍，不存在胰腺坏死、脓肿或假性囊肿。对临床治疗反应良好，症状、体征和实验室指标可迅速恢复正常。,重症急性胰腺炎,1.具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变2.具备下列症状之一者：胰腺局部出现并发症；发病72小时内出现下列之一者：肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反应综合症等，Ranson sign 3 APACHE- 8,暴发性胰腺炎,发病后很快出现脏器功能障碍，常规治疗不能阻止病情恶化，死亡率极高。腹膜后有严重的胰外侵犯，存在过度胰酶激活和大量炎性渗出。可合并腹腔间隔室综合征，加剧脏器功能衰竭。机制：在持续而严重的致病因子作用下，导致细胞因子和炎症介质过度释放及全身毛细血管渗漏综合征。,全身炎症反应综合征(SIRS),T36,或T38;心率90次/分；呼吸20次/分，或P co232mmHg;WBC2.0109/L或4.0109/L ,或幼稚细胞10%。,腹腔间隔室综合征（ACS）,定义：腹腔内高压伴发脏器功能障碍。病因：腹腔内、腹膜后大量渗出；肠麻痹；胰腺坏死伴感染等。表现：SAP患者腹腔内压增高，腹内压25cmH2O；多有严重肠麻痹，B超提示肠腔内外有大量液体潴留；多有严重休克；多数患者很快发生少尿及肾功能衰竭；CT多有后腹膜张力性浸润，下腔静脉见压迫改变，球型腹征阳性（前后经/横经：0.8）；部分患者有精神异常等。,急性胰腺炎分期,急性反应期：自发病至两周左右，常有休克、肾衰、 呼衰、脑病等主要并发症。全身感染期：2周-2月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现。残余感染期：2-3月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘。,SAP临床评分系统,Ranson sign 3APACHE- 8,Ranson s标准,In admission During initial 48hAge55 years . Hct decrease of 10 vol% WBC16.0109/L. . BUN increase of 5mg/dlGlucose11.1 mmol/L. . Ca2+350 u/L . Pao2250 u/L . Base deficit 4 mEq/L . Fluid sequestration 6 L,重症急性胰腺炎影像学检查,急诊B超：应在24-48hr实施，主要了解AP是否系胆囊结石所引起。急诊CT：重症AP应做增强CT扫描，了解胰腺坏死的部位、程度以及胰外侵犯范围。但下列两种情况CT不做增强扫描： 1. Cr2mg/L。 2.对碘剂过敏。MIR：价值与CT相同。ERCP：仅用于总胆管结石导致的胆源性AP。,胆源性急性胰腺炎(入院时),胆源性急性胰腺炎(13天后),胆源性急性胰腺炎(23天后),Balthazar-Ranson Grading System,A: Normal appearing pancreas.B: Focal or diffuse enlargement of the pancreas.C: Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic inflammatory changes(“Stranding”).D: Fluid collection in a single location,usually within the anterior pararenal space.E: Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas.,CT检查：A级 胰腺显示正常，为0分； B级 胰腺局限性或弥漫性肿大，为1分； C级 除B级病变外，还有胰周炎性改变，为2分； D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分； E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分。,Balthazar-Ranson(C级),Balthazar-Ranson(D级),Balthazar-Ranson(E级),Balthazar-Ranson(E级),CT重症指数（0-10）,局部并发症-急性液体积聚,发生于胰腺炎病程早期，为于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查（B超、CT）发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性胰腺假性囊肿或胰腺脓肿。,急性液体积聚,局部并发症-胰腺坏死,指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。胰腺坏死可分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。,胰腺坏死,急性胰腺坏死(A),急性胰腺坏死(B),胰腺坏死与死亡率、并发症,局部并发症-胰腺假性囊肿,急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。假性囊肿的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。大多数假性囊肿是无菌的，当继发感染，假性囊肿改称胰腺脓肿。多数假性囊肿通过影像学检查确定诊断。,急性胰腺假性囊肿,急性胰腺假性囊肿,局部并发症-胰腺脓肿,发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。发生于急性胰腺炎后期，常在发病后4-6周形成。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成，少数由假性囊肿合并感染所致。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这有别于感染性坏死。,器官功能衰竭的诊断标准(国际),休克：收缩压90 mmHg肺功能衰竭：Pao2 60 mmHg肾功能衰竭：Cr 177mol/L. 消化道功能衰竭：UGIB500 ml/24 hr,器官功能衰竭的诊断标准(国内),心血管系统：BP90mmHg, HR54次/分， 或130次/分，MAP6.5kPa;呼吸系统：呼吸困难，R35次/分,PO28.0kPa;肾功能衰竭：尿量480ml/24h(20ml/h), Cr177mol/L ;肝功能衰竭：血胆红素34 mol/L ，ALT正常值的2倍；,器官功能衰竭的诊断标准(国内),脑：神智模糊、谵妄、昏迷；胃肠衰竭：肠麻痹、呕血或黑便，出血量1000ml, 胃镜见黏膜糜烂、溃疡；凝血系统：DIC或PT16 s，KPTT45 s，PLT80109/L，纤维蛋白原1.5-2.0g/L,ARDS,急性胰腺炎的鉴别诊断,肠系膜缺血或梗死胃、十二指肠溃疡穿孔小肠梗阻胆绞痛下壁心肌梗死宫外孕,高淀粉酶血症,胰腺疾病ERCP和胆总管结石急性胃肠炎炎症性肠病活动性肝炎和肝硬化糖尿病酮症酸中毒,高淀粉酶血症,恶性肿瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、结肠癌、多发性骨髓瘤等。巨淀粉酶血症-SLE、类风关、恶性肿瘤，也见于少数正常人。S-淀粉酶升高为主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、异位妊娠破裂、神经性厌食等。,重症急性胰腺炎的监测,下列指标提示病情严重1. 循环系统：收缩压130次/分，有心律失常。2. 呼吸系统：PaO235次/分，呼吸困难，可能存在ARDS。3. 肾功能：尿量11.0mmoi/L; 血钙38.5,WBC15109,体检有明显腹膜炎体征，腹膜刺激症状大于两个象限。细针穿刺：CT导引下细针穿刺涂片或培养找到细菌者。,非手术治疗-未感染患者,禁食胃肠减压抗胰酶药物,非手术治疗-未感染患者,补充晶体和胶体及纠正电解质营养支持：TPN和/或EN,非手术治疗-未感染患者,预防感染：应选用能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、泰能、甲硝唑。腹胀可用生大黄15克胃管内灌注，每天两次；中药皮硝500克全腹外敷，每天两次。腹腔大量积液伴严重毒血症状可加作腹腔灌洗。,手术治疗-伴感染患者,加强治疗：根据病原菌体外药敏结果换用针对性强效抗生素治疗、增加强效胰酶抑制剂和加强支持疗法，观察24hr。如病情继续恶化，应立即作外科手术治疗。手术方法：主要为胰腺坏死组织清除术、小网膜囊局部引流加持续灌洗，腹膜后侵犯严重者，加作后腹膜引流。坏死广泛、感染十分严重时加作胃、肠造瘘。有胆道感染时作胆总管引流。,全身并发症的处理,休克-迅速补液，必要时输入白蛋白。ARDS-血气分析监测，合理氧疗，呼吸机辅助呼吸(PEEP)保持Pao260mmHg, 氧饱和度90%以上。肾衰- 腹膜透析或血液透析。低钙血症-静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml/次，每天1-3次。高糖血症-血糖11.0mmol/L时应使用小剂量胰岛素持续静脉点滴。,急性液体积聚,80%-85%自行吸收10%-20%发展成假性囊肿或胰腺脓肿急性期无需处理,胰腺假性囊肿的处理,囊肿6cm，无症状，不处理，随访观察；囊肿6cm，但出现症状或体积增大，行外引流或内引流囊肿6cm，手术或内引流,胰腺脓肿的处理,高热不退、持续腹痛、上腹部包块； 穿刺有脓液存在，细菌或真菌培养阳性；B超和/或CT证实确有脓肿形成立即作手术引流,SAP的营养支持,TPNEN,TPN配方,50%60%碳水化合物20%30%脂肪15%20%蛋白质,肠外营养的实施,由医师和护士组成专门营养小组全营养混合液(TNA)的配制-3L袋输液途径：周围或中心静脉；后者多采用颈内静脉或锁骨下静脉输注速度：24hr连续均匀、缓慢点注,急性胰腺炎热卡计算,Harris-Benedict方程计算能量： 男性病人：REE=66.5+13.75W+5 H6.75 A 女性病人：REE=665.1+9.56 W+1.85 H4.68 A AEE=BEE AF(活动因素) IF(手术创伤、感染) TF(发热)SAP热卡: 2530kcal/kg3540 kcal/kg每日供氮量：0.2 0.3g/kg.d糖脂比：3 : 2,肠内营养(EN)的必要性,改善肠粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等肠粘膜细胞所需要的组织特需营养。促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌,肠内营养的目的,减少细菌移位提供肠道营养、增强免疫功能维护肠粘膜屏障功能,肠内营养途径,经内镜或X线透视下放置鼻空肠喂饲管经腹腔镜行空肠造瘘术手术时行空肠造瘘术,内镜下放置鼻空肠营养管,肠内营养剂的实施,半要素膳是目前理想的肠内