生理学——肾功能不全

16、肾功能不全,医学院机能学教研室,目 录,概 述,肾的生理功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；调节功能 水电解质、酸碱平衡；内分泌功能 肾素、EPO；,肾功能不全的概念,肾脏泌尿功能严重障碍，造成:,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,一、肾功能障碍的原因,原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿 肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等 代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风 多种疾病发展的后期,二、肾功能不全分类,急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭,尿毒症,三、主要临床表现,水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿,第一节 肾功能不全的基本发病环节,肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍 RAAS系统、KKPGS系统障碍、 EPO、1-羟化酶生成减少 PTH和胃泌素灭活障碍,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超滤系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积,有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),1、肾小球滤过率(GFR)下降,（一）肾小球滤过功能障碍,尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,2、肾小球滤过膜通透性增加,三层结构组成，即肾小球Cap内皮细胞层、基底膜层、脏层上皮细胞层（足细胞）；其通透性与滤过膜的结构和电荷屏障有关,（二）肾小管的功能障碍,重吸收 Na+的重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有机酸,尿液浓缩稀释,1、近曲小管功能障碍,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂,2、髓袢功能障碍（尿浓缩功能障碍）,3、远曲小管和集合管功能障碍,醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。,（三）肾脏内分泌功能障碍,1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统,2、促红细胞生成素,肾性高血压；钠水潴留。,3、1,25-(OH)2VitD3,4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统,5、甲状旁腺激素和胃泌素,肾性贫血。,肾性骨营养不良。,肾性骨营养不良；消化性溃疡。,肾性高血压。,第二节 急性肾功能衰竭, 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。,一、病因和分类,肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症 尿/血肌酐 40 尿量减少；肾小管无 损伤肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高 尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 20肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症,(一) 肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,(三) 肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,二、发病机制,（一）肾小球因素,1、肾血流减少（肾缺血）,肾灌注压降低,BP 80160 mmHg,BP80 mmHg,肾血管收缩,儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统激活,前列腺素、激肽 ，ET ,肾血管内皮细胞肿胀,肾脏血管内凝血,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,肾小管损伤,肾小管阻塞学说原尿返漏学说,肾小管阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔,原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质,三、临床经过和表现,少尿期多尿期恢复期,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,少尿期氮质血症,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常,少尿期水钠潴留,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常,少尿期高血钾症,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常,少尿期代谢性酸中毒,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常,少尿期内分泌异常,少尿期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水钠潴留高钾血症代谢性酸中毒内分泌异常,多尿期,少尿期多尿期恢复期,恢复期,少尿期多尿期恢复期,非少尿型急性肾衰,不表现出少尿或无尿 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型少尿型和非少尿型ARF可相互转化,(一) 治疗原发病,(二) 对症治疗,严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,四、防治的病理生理基础,第三节 慢性肾功能不全,各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成: 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,一、病 因,肾疾病：慢性肾小球肾炎继发性肾病尿路慢性阻塞,全身性疾病：高血压，糖尿病,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临床表现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,二、慢性肾衰的发展过程,三、发病机制,健存肾单位学说,矫枉失衡学说,肾小球过度滤过学说,(一)健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,(二)肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesis),GFR,血中某物质(P),(矫枉)浓度正常,某因子(PTH),机体损害(失衡),(促进P排泄),(三)矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis),四、功能代谢变化,(一) 泌尿功能障碍,尿量,尿比重和渗透压,尿液成分,1. 尿量,2. 尿比重和渗透压,早期,尿浓缩功能障碍稀释功能正常,低渗尿低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 脓尿,(二) 氮质血症,(三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱,1. 水代谢障碍,脱水（限制水的摄入）,水潴留（水摄入增加）,2. 钠代谢障碍,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收尿中溶质，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,早期由于尿量不减少，血Na+可正常,早期由于尿量不减少，血K+可正常,低钾血症,摄食不足呕吐、腹泻长期应用利尿剂,高钾血症,晚期尿量减少酸中毒组织分解代谢增强,3. 钾代谢障碍,4. 钙磷代谢障碍,矫 枉,GFR,慢性肾衰晚期,健存肾单位,PTH分泌,溶骨,血钙降低 1、血磷升高 2、 1，25-（OH）2-D3生成减少 3、毒性物质的滞留，影响钙磷吸收 4、血磷升高，肠道磷酸根增多，抑制吸收,5.代谢性酸中毒,GFR降低20，固定酸排泄障碍,AG增高型代酸继发性PTH CA活性近曲小管泌H+ 肾功能受损，肾小管上皮细胞产NH3 ，泌H+ ,（四）肾性高血压,肾脏疾病,肾实质破坏,PGA2、PGE2,（五）肾性骨营养不良定义： 是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发性PTH亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病。 包括：幼儿的肾性佝偻病，成年骨软化，纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等 容易发生自发性的骨折,肾性骨营养不良,CRF,肾性骨营养不良,（六）出血倾向,（七）肾性贫血,毒性物质抑制血小板第3因子（磷脂）释放血小板的黏附、聚集受抑制，出血延长,促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积，抑制骨髓造血 毒物使红细胞破坏增多，引起溶血 毒物抑制血小板的功能引起出血 毒物使铁等造血原料减少,第三节 尿毒症,尿毒症的概念,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及某些内分泌功能失调，引起一系列自体中毒症状。,发病机制-尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用 PTH 胍类化合物尿素胺类中分子毒性物质其他物质 如：铝,机能代谢变化,神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压,消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多； 胃肠道溃疡,心血管