意识障碍的概念及诊疗思路

,意识障碍的概念及诊疗思路,维持意识清醒的重要结构,广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构),丘脑非特异性核团,脑干上行网状激活系统,一、以觉醒度改变为主的意识障碍,意识障碍的早期表现能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡,较深的睡眠状态较重的疼痛或高声呼唤方可唤醒简单模糊作答 旋即熟睡,是一种最为严重的意识障碍意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼浅/中/深昏迷,昏迷程度的鉴别昏迷程度 无意识 疼痛刺 腱反射 瞳孔对 生命征 自发动作 激反应 光反射 浅昏迷 可有 有反应 存在 存在 无变化 中昏迷 很少 重刺激可有 减弱或消失 迟钝 轻度变化 深昏迷 无 无反应 消失 消失 明显变化,Glosgow昏迷评定量表,E睁眼反应 自动睁眼 4 呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2 不睁眼 1V言语反应 定向正常 5 应答错误 4 言语错乱 3 言语难辨 2 不语 1 M运动反应 能按指令发出动作 6 对刺激能定位 5 对刺激能躲避 4 刺痛肢体屈曲反应 3 刺痛肢体过伸反应 2 无动作 1,检查项目 临床表现 评分,分数越低昏迷越深: 8分,恢复机会大；7分,预后不良；35分,有潜在死亡危险,二、以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊(confusion),注意力减退，情感反应淡漠定向力障碍，活动减少语言缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平降,谵妄 (delirium),认知、注意力、定向、记忆功能受损思维推理迟钝、语言功能障碍错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天,三、特殊类型的意识障碍,三、特殊类型的意识障碍,定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退/丧失，皮质下功能仍保存,保持觉醒-睡眠周期貌似清醒(无意识睁眼闭眼咀嚼吞咽)，但眼球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应脑干反射存在，肌张力高，锥体束征(+),特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双下肢伸直，足屈曲,三、特殊类型的意识障碍,定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态,存在觉醒-睡眠周期无意识睁眼闭眼咀嚼吞咽无意义哭笑，但其无认知功能，呼之不应，不能与外界交流，大小便失禁PVS:脑外伤12m,其他3m,脑死亡,1.先决条件：a昏迷原因明确；b排除各种原因的昏迷2.临床判定：a深昏迷；b脑干反射全部消失；c.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备3.确认试验：aEEG呈电静息；bTCD无脑血流灌注现象；c体感诱发电位P14以上波形消失。以上3项中至少有1项阳性4.脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变化方可最后判定为脑死亡,意识障碍的诊疗思路,昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物毒物农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别,病史采集,眼 征,对疼痛刺激的反应,脑 干 反 射,瘫 痪 体 征,脑 膜 刺 激 征,意识障碍检查,一 般 检 查,高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热 体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量,1. 体温,一般检查,2. 脉搏,缓慢有力:颅内压增高过缓(40次/min):房室传导阻滞心肌梗死过速:休克心力衰竭高热甲亢危象不齐:心脏病微弱无力:休克内出血,3. 呼吸,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸: 大脑半球广泛损害中枢神经源性过度呼吸:中脑被盖部病变长吸式呼吸:脑桥上部病变丛集式呼吸:脑桥下部病变失调式呼吸:延髓下部损害,一般检查,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,3. 呼吸-异常节律,一般检查,C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸E. 延髓下部损害-失调式呼吸,3. 呼吸-异常节律,一般检查,过高-脑出血高血压脑病颅内压增高过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒,4. 血压,一般检查,5. 气味,酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症,6. 皮肤粘膜,黄染: 肝昏迷药物中毒发绀: 心肺疾病等引起缺氧多汗: 有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白: 休克贫血低血糖潮红: 高热阿托品类CO中毒征,一般检查,7. 头颅外伤体征,一般检查,眶周淤斑或称熊猫眼Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿: 鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,1.瞳孔,2.眼底,3.眼球位置,4.眼球运动,眼征,瞳孔一侧瞳孔散大固定 -该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定 -中脑受损脑缺氧阿托品类中毒等双侧瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血有机磷中毒吗啡类中毒一侧瞳孔缩小-Horner征,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,眼征,眼底 有否视乳头水肿、出血,视乳头水肿,视乳头出血,眼征,眼征,眼球位置 突出:甲亢、眶内肿瘤、 动眼神经麻痹凹陷: Horner征颈髓病变,眼球运动双眼同向性偏斜垂直性眼球运动障碍眼球向下向内偏斜 分离性眼球运动眼球浮动,眼征,对疼痛刺激的反应,用力压眶上缘胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 健侧上肢防御反应, 病侧无面部疼痛表情可判断有无面瘫去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应,瘫痪体征,观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开, 任其坠落, 瘫痪侧上肢坠落较快,下肢坠落试验,图4-1 下肢坠落试验,头眼反射（玩偶头试验） 头部向左右上下转动, 眼球向头部运动相反方向移动, 然后逐渐回到中线位 大脑半球弥漫性病变导致昏迷, 可出现，脑干病变反射消失 头向一侧转动无反射(向对侧存在)-该侧脑干病变,脑干反射,眼前庭反射（冷热水试验）注射器向一侧外耳道注入1ml冰水半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧强直性 同向运动反应完全缺如: 脑桥水平病变,脑干反射,角膜反射如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在,脑干反射,脑干反射,睫脊反射给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常瞳孔对光反射光照一侧瞳孔，引起双侧瞳孔缩小的反应，反映中脑水平的功能,脑膜刺激征,屈颈试验,克匿格(Kernig)征,脑膜炎SAH, 但深昏迷时消失脑膜刺激征伴发热-CNS感染不伴发热合并短暂昏迷-SAH,布鲁津斯基(Brudzinski)试验,昏迷患者的病变定位,昏迷患者检查应重点而简捷, 例如, 瞳孔对光反射玩偶头试验(转头时眼球向相反方向移动)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜诱发眼球运动)疼痛刺激引起运动反应性质(特别是双侧对称性)脑膜刺激征等,昏迷的鉴别,是不是昏迷：癔病木僵状态闭锁综合征,昏迷患者的评价最重要的是: 局灶神经系统体征、脑膜刺激征鉴别结构性脑病变或弥漫性脑病所致存在其他脑干功能受损而瞳孔反应正常, 是诊断代谢性脑病的金指标,代谢中毒性疾病(肝肾肺性脑病、糖尿病酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖、缺血缺氧性脑病、电解质紊乱、药物酒精农药中