失血性休克诊治

失血性休克诊治,陈德珠,2,主要内容,失血性休克的定义以及常见病因失血性休克的监测失血性休克的处理 获得性凝血病 限制性液体复苏,3,失血性休克的定义与常见病因,休克的定义 机体由各种致病因素引起有效血容量不足导致的以急性微循环障碍，组织和脏器灌注不足，组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征大量失血引起的休克称为失血性休克,失血性休克的定义与常见病因,常见病因 外伤引起的出血 消化性溃疡出血 食管曲张静脉破裂 妇产科疾病所引起的出血 产后出血 宫外孕破裂出血 ,4,5,主要内容,失血性休克的定义以及常见病因失血性休克的监测失血性休克的处理 获得性凝血病 限制性液体复苏,6,失血性休克的监测,一看：神志、面色、口唇和皮肤色泽、毛细血管充盈等二摸：脉搏、肢端温度三测压：血压、中心静脉压四尿量：观察尿量五检查：必要的B超、检验辅助检查等,7,失血性休克的监测 一看,(1)看神志 休克早期,脑组织缺氧尚轻,患者兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷,失血性休克的监测 一看,(2)看面颊、口唇和皮肤色泽 当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫,8,失血性休克的监测 一看,9,(3)看毛细血管充盈时间 正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌注不足时，则充盈时间延长,失血性休克的监测 二摸,摸脉搏 休克代偿期，周围血管收缩，心率增快。收缩压下降前可以摸脉搏增快，这是早期诊断的主要依据(2) 摸肢端温度 周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端温度降低，四肢冰冷,10,11,失血性休克的监测 三测,（1）测血压： 脉压差减少（2.0为严重休克,12,失血性休克的监测 三测,(2)测中心静脉压（CVP） CVP正常值为510 cmH2O,13,失血性休克的监测 四尿量,尿量 休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标 观察指标：0.5ml/(kg.h),14,失血性休克的监测 五检查,（1）床旁B超： 查找隐匿出血部位 判断容量状态,15,失血性休克的监测 五检查,（2）化验检查： 血常规 凝血指标（包含D-二聚体） 血气分析 电解质 血乳酸,16,主要内容,失血性休克的定义以及常见病因失血性休克的监测失血性休克的处理 获得性凝血病 限制性液体复苏,17,失血性休克的处理,关键: 及早作出诊断 积极处理病因 同时快速建立静脉通道,快速扩容、输血,积极抗休克 及时纠正各种并发症,18,液体复苏 快速建立静脉通道，尤其是深静脉通道 早期快速补液 平衡液（乳酸林格氏液） 人工胶体安全性尚不确定（羟乙基淀粉维容 50ml/kg.d） 白蛋白,失血性休克的处理,19,失血性休克的处理,升压药物 不作为常规 严重休克时的紧急使用 充分补液后仍有血压低 药物选择：去甲肾上腺素 多巴胺,20,失血性休克的处理,血制品使用 红细胞 新鲜冰冻血浆 冷沉淀 纤维蛋白原 血小板,RBC：FFP：Plt比例为1：1：1,21,失血性休克的处理,其他处理 保持呼吸道通畅 合理氧疗 控制体温 纠正内环境紊乱（电解质、酸碱）,22,获得性凝血病,各种原因引起的严重凝血功能障碍稀释性凝血病：严重失血患者在进行液体复苏的同时没有及时补充足够的凝血物质，导致血小板和凝血因子的严重稀释和缺乏,23,获得性凝血病,功能性凝血病：由于低温和酸中毒导致的凝血障碍消耗性凝血病（DIC）：不同原因造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征,24,限制性液体复苏,亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏 大量快速的液体复苏，可增加出血量，引起稀释性凝血功能障碍和降低组织氧供，从而引起代谢性酸中毒 大量输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位,25,限制性液体复苏,在未控制的失血性休克的治疗中，避免大量快速补液，维持收缩压在90mmHg左右（脑科病人或既往高血压病人除外）在控制出血后再进行充分复苏,26,限制性液体复苏,Scand J Trauma Resusc Emerg Med