斜视临床检查杨效竹

斜视临床检查-客观检查,成都市第五人民医院 眼科 杨效竹,病史,发病年龄,斜视多在婴幼儿时期发病，但很多患者的初诊时间往往在长大成人以后，而询问其相对准确的发病年龄与斜视的诊断分型密切相关，有时需要询问家长或其他家人或提供既往照片得到相关有用信息。,发病特征,在各诊断类型的斜视中，往往都有典型的临床表现特征，这些特征有时患者或家属自己就能发现，主动告诉医生，有些需要医生的问诊而获得。例如，斜视是恒定性的还是间歇性的？斜视是在视远时还是视近时发生或视远、视近都发生？斜视是单眼的还是双眼交替性的？斜视是否在注意力不集中或疲劳时发生？斜视儿童户外活动时喜欢闭上一只眼或主诉复视等。,在采集病史的同时，医生要善于观察患者的行为，如有无头位、头的运动、注意力和运动的控制能力等。尽管有时病史资料与医生后来的检查可能会不完全一致，但这些资料的获得对医生的诊断仍然是至关重要的。,发病特征,既往史,注意斜视有无发病诱因，有时外伤、发热、惊吓等往往是儿童斜视的发生诱因，而非直接原因，注意与麻痹因素相鉴别。也要关注既往的治疗史，包括弱视治疗、眼镜矫正、缩瞳剂的使用、正位视训练、眼外肌手术等，详细询问既往治疗的具体方案和效果。除斜视相关病史以外，还要了解其他全身及眼部疾病史，一些婴幼儿时期发生的眼病可以导致知觉性斜视，如先天性白内障、白化病、先天性视神经视网膜疾病等，还有一些中枢发育异常性疾病也可伴发斜视，如脑瘫、脑发育不良等。既往有无药物过敏史、甲状腺或神经眼科病史、手术麻醉史、斜视家族史及其他眼病史等都应记录。,家族史,一些类型斜视存在家族遗传性，采集病史时应询问其直系亲属如祖父母、父母及兄弟姐妹尤其同卵孪生子等是否患有相关疾病。近亲婚史等，对于有明确家族遗传倾向者，如先天性脑神经异常支配眼病和先天性眼球震颤，必要时还应询问其远亲如叔、姑、舅、姨及表亲等相关情况。,眼球运动的客观检查,眼睑望诊,注意眼睑的形态及位置。若两眼睑裂宽度不同，应考虑睑裂窄的一眼有上睑下垂并鉴别是真性或假性。若一眼上直肌部分麻痹，该眼趋向下转时，可使睑裂窄于他眼，属假性上睑下垂。鉴别方法是遮盖他眼，是患眼注视前方或上方时可见上睑过度上提，睑裂加宽，甚至超过他眼，则说明是假性上睑下垂。根据Hering定律，患眼注视上方时上直肌过度神经冲动，导致正常的提上睑肌过度收缩所致。治疗应作患眼上直肌缩短，不应作提上睑手术。,眼睑望诊,若上直肌麻痹兼有提上睑肌麻痹则上述试验无睑裂加宽现象。若双眼向右看时左睑裂变窄，向左看时右睑裂变窄，应考虑Duane后退综合征。若张口、咀嚼时睑裂宽度有别应考虑Marcus-Gunn综合征。有内眦赘皮的儿童常被误认为有内斜视，实际属假性斜视，鉴别方法是遮盖试验。当单眼遮盖或交替遮盖试验时不遮眼无外展现象。,眼球运动的客观检查,头位望诊,一般共同性斜视头位正常。若患儿有眼球震颤，其振幅与频率在各方位不同，甚至在某一方位震颤消失，视力提高者常出现头部偏斜。例如两眼向右看震颤消失常出现头部偏向左方。眼外肌麻痹者为了避免复视，常出现头部代偿性偏位。A-V综合征患者向上方看时与向下方看时斜视度差别明显，为避免或减轻复视常出现头部上抬或下颌内收。例如V型外斜者经常头部上抬，借使两眼偏下以减少外斜度数。V型内斜者取下颌内收位，借使两眼上举以减少内斜度。,眼球运动的客观检查,Kappa角测定,当眼球注视光点时角膜上的反光点经常位于瞳孔中心稍鼻侧约35称为正Kappa角。1，角膜反光点测定-弧形视野计2，同视机测定偶尔角膜反光点位于角膜中央的颞侧，称为负Kappa角。若Kappa角较大，外斜者显得斜视度更大，内斜者显得斜视度较小。凡采用角膜光点测量斜视度时必须考虑此值。外斜者减去此值，内斜者增加此值，以免手术后外斜过矫，内斜术后不足。对于一眼有弱视而要求美容时，术者可不必考虑此值。,眼球运动的客观检查,注视眼位,原眼位或称第一眼位：是指头位正，眼向前平视无限远的目标时的眼位。距离在6米远可认为是无限远。基本眼位：是指六个注视眼位，用来分析两眼的配偶肌运动功能，即一眼的主动肌或另一眼的配偶肌的作用方向，包括水平向右、水平向左（也称水平第二眼位）；右上、右下、左上、左下（也称第三眼位）。中线眼位：是指眼由原眼位垂直向上、垂直向下注视时的眼位。这两个眼位有助于评估上转或下转的功能，但不能孤立地分析一条肌肉的作用，因为此眼位是由两条上转肌或两条下转肌共同完成的。可用来评估双眼上下转时是否存在水平非共同性运动，即A-V型斜视。,注视眼位,诊断注视眼位是指九个眼位：六个基本眼位、正上、正下眼位及原眼位。对于垂直斜视，诊断眼位也包括头向右和向左倾斜眼位。检查单眼的眼球运动、双眼协调运动及黄斑注视功能都需要进行遮盖试验。但如果患者不能维持稳定注视，则不宜通过遮盖试验判断斜视及斜视度数。,遮盖试验,1，单眼遮盖/去遮盖试验,这是一种简单而又重要的检测方法，不需要患者回答问题，不考虑Kappa角，但要求两眼黄斑注视。此检查用来检测显斜视、鉴别隐斜视和显斜视，不适合旋转性斜视及麻痹性斜视检查。1，遮盖试验2，去遮盖实验,1.1，遮盖试验,1，患者注视33cm或6m处的视标。2，用挡板遮盖患者一只眼，观察另一只眼（未遮盖眼）的运动情况。3，如果出现运动，说明患者有显斜。4，根据眼球运动方向可判断显斜类型。,正常,内斜视,外斜视,右眼,左眼,右眼从上方向中间移动，左眼从下方向中间移动，称为右上斜视。,右眼从下方向中间移动，左眼从上方向中间移动，称为左上斜视。,一般记录下移眼为上斜视眼，而不记录另一眼为下斜眼。,1.2，去遮盖试验：鉴别正位眼与隐斜视。,1，用挡板遮盖患者一只眼。另一只眼患者注视33cm或6m处的视标。2，然后突然移去挡板，观察遮盖眼去遮盖后的眼球运动。3，再以同样的方式测量另一眼。4，如果双眼不动，则为正位眼。如果两眼中一眼在去遮盖后出现运动，则为隐斜。,正常,内隐斜,外隐斜,右眼,左眼,左眼从上方向中间移动，右眼从下方向中间移动，称为左上隐斜。,右眼从上方向中间移动，左眼从下方向中间移动，称为右上隐斜。,遮盖试验,2，交替遮盖试验,1，患者注视33cm或6m处的视标。2，将挡板迅速反复交替遮盖双眼，观察非遮盖眼是否运动。3，如果双眼均无运动，则为正位眼。4，如果有运动，则表示有斜视。本试验的目的是完全打破融合。充分暴露斜视角。可以检测总的斜视，包括隐斜视和显斜视，而不是分别检测隐斜视和显斜视。检查时要检查远距离和近距离注视时的斜视。,遮盖试验,3，交替遮盖+三棱镜中和试验,上述交替遮盖试验是一种定性检查，联合三棱镜可进行斜视定量检查。1，患者注视5m或33cm处的点光源或调节视标。2，于一眼前放置三棱镜。外斜：三棱镜底朝鼻侧。内斜：三棱镜底朝颞侧。上斜视眼：三棱镜底向下。下斜视眼：三棱镜底朝上。 挡板快速交替遮盖双眼，观察眼球运动情况，改变三棱镜度数直至眼球不动，此时三棱镜的度数即为斜视度数。（1=0.57，1=1.75）,3，交替遮盖+三棱镜中和试验,有屈光不正者应测定戴镜度数与不戴镜斜视角。必要时可进行9个诊断眼位偏斜度的测量。检查时两个水平棱镜或两个垂直棱镜是不能叠加放置的，这样放置会产生明显的测量误差，两个镜片的量是不能直接相加的。大角度斜视比较准确的测量方法是将两个棱镜分别放在两眼上，尽管此方法也不是最理想的。但必要时将一个水平三棱镜和一个垂直三棱镜叠放在同一眼上是可以的。,右眼共同性内斜视,右眼,左眼,遮盖试验,4，同时三棱镜+遮盖试验,与交替遮盖试验测量总斜视量不同，同时三棱镜+遮盖试验仅是测量显性斜视量。操作时遮盖注视眼的同时，斜视眼前放置三棱镜，不断增加棱镜度数，直至斜视眼不再移动。次检测法可用于检测单眼注视综合征，包括小角度斜视。此方法有助于评估双眼注视时的斜视情况。,眼球运动的客观检查,角膜映光法：利用角膜的反射光点来测定斜视度。,1，Hirschberg试验,1，嘱被检查者注视33cm处光点。2，观察角膜反光的地位来判断斜视的类型及斜视度。3，例如光点在右眼角膜中央及左眼角膜中央的鼻侧3mm,则属外斜视。斜视度按每离中央1mm以7弧度计算。故外斜度为21。4，此法较粗糙，仅用于婴儿和不合作的幼儿，若Kapp