病史采集于医患沟通

病史采集 问诊,主讲人： 吴洁清,提 纲,概念及其重要性问诊的内容问诊的要求接诊的方法与技巧医患沟通,一、概念及其重要性,概念 病史采集是医师收集疾病信息的最重要手段之一，指临床医师通过对患者或其相关人员系统的询问而获取病史资料的一种方法，因此又称为问诊。问诊的重要性为医患沟通的桥梁为建立良好的医患关系所必需可为疾病的诊断提供重要线索,二、问诊的内容,一般项目主诉现病史既往史系统回顾,个人史婚姻史月经生育史家族史,1、一般项目,一般项目包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。 可靠程度：可靠、基本可靠、供参考,2、 chief complains,主要痛苦+时间。 即促使病人就诊的主要原因（包括症状及体征）及其所经历的时间。 主诉是病史资料的精髓。,3、 History of present illness,即：促使病人本次就诊之疾病的发生、发展和演变的全过程。 现病史是病史资料的主题。疾病情况主要症状特点伴随症状病情发展与演变诊疗经过病后一般状况的改变,起病情况：包括发病的时间、方式、病因与诱因等主要症状特点伴随症状（包括有鉴别意义的阴性症状）病情发展与演变诊疗经过去过哪些医院？作过哪些检查？诊断什么病？作过什么治疗？效果怎么样？病后一般状况的改变（包括精神、体力、食欲、睡眠、大小便情况。即吃、喝、拉、撒、睡、体重等情况）,4、 Past history,即过去的健康状况，特别是与本次发病有关的疾病史，包括：一般健康情况曾患疾病，包括传染病外伤手术史预防接种史过敏史系统回顾,呼吸系统：咳嗽、咯痰与咯血、呼吸困难、胸痛等。循环系统：心前区疼痛、心悸、呼吸困难、高血压等。消化系统：腹痛、腹泻、纳差、腹胀、反酸、嗳气、黄疸等。泌尿系统：尿急、尿频、尿痛、浮肿、高血压、血尿、蛋白尿等。造血系统：贫血、出血、发热、肝脾淋巴结肿大等。内分泌代谢系统：怕热与多汗、怕冷与皮肤干燥；食欲及体重改变、月经与性欲改变、毛发分布情况等。精神神经系统：头痛、晕厥、意识障碍、智力缺陷、感觉与运动异常、性格改变、情绪异常、思维紊乱等。肌肉骨骼系统：关节畸形与肿痛史、运动障碍史、外伤史等。,5、 Personal history,社会经历： 出生地、居留地、受教育情况、业余爱好等。职业、工作条件习惯与嗜好冶游史,6、 marriage history,婚姻状况配偶健康状况夫妻关系性生活情况生育情况（男性病人）,7、menstrual history childbearing history,初潮年龄月经周期与经期末次月经时间或闭经日期月经血量痛经与白带孕产次数与分娩情况,、 hereditary disease history,直系亲属健康状况：父、母、兄弟、姐妹、子女。旁系亲属健康状况：叔伯大爷、姑舅外甥、爷爷奶奶、外公外婆、表兄表妹、堂兄堂妹等。父母是否近亲结婚。同类疾病患者遗传疾病患者,三、问诊的要求,保证问诊的内容真实、系统、全面。取得病人的信任和合作。语言通俗易懂。紧密围绕病情询问。避免暗示性提问或逼问。,四、接诊方法与技巧,患者的权利与义务接诊的基本要素不同背景下的接诊,（一）患者的权利与义务,科学诊治平等医疗对自身病情知情权保密及人格受尊重医疗事故索赔权,正确地提供病史执行医嘱、接受治疗文明礼貌、尊重医务人员遵守医院规章制度及公共秩序遵守公共道德,（二）接诊的基本要素,医方服饰姿态语言环境,患方社会背景文化素质疾病状态精神状态,1、服饰,服饰是人们社会地位、职业、乃至内心世界的表征，接诊开始时，医患双方自觉不自觉地注意对方的服饰，从而产生第一印象，第一印象往往是强烈的，甚至会影响到以后的整个接诊过程，因此医生必须注意自己的服饰。对医生服饰的要求：简洁、大方、明快、合体，修饰得体、端庄、不能浓妆艳抹，不留胡须、长发，更不能把头法染五颜六色。可给病人以真实感。,、姿态,医生的职责是救死扶伤，医生的一举一动应表现出救死扶伤的内在气质，医生在日常工作中站要直，坐要稳，举止大方，动作轻柔，养成良好的卫生习惯。对病人态度要和善，要学会合理地使用头、眼、手等器官来传递信息，遇到危重病人要从容镇静。医生如果表情淡漠、情绪低落，会使患者感到压抑和焦虑：医生性情暴躁，不耐烦会使病人感到恐惧和反感：医生心不在焉，举止失当、不严肃会使患者产生不信任感，因此医生必须注意自己的一举一动，坐到道德高尚，语言美、行为美，在医疗实践中培养自己的高尚气质。,3、语言,询问、倾听、解答是医生工作中的重要环节，交谈是采集完整病史的基础，也是治疗的保证，医患之间的有效沟通可以预防和减少医疗纠纷的发生。然而与患者的交谈至今仍是医务人员职业活动的弱点，患者和家属往往也是在这方面抱怨最多。温柔、优美、动听的语言可以增强医患之间的感情交流，增强患者战胜疾病的信心，甚至可产生预想不到的临床疗效。相反恶意或不负责任、随意的话语可使病人毙命。语言可以反映一个人的思想、情操、道德、修养等状况。语言交流要有针对性、教育性和友好性。,4、环境,任何工作都离不开环境，合适的环境可以，改善工作质量，提高工作效率，诊断疾病也一样，病人就医的环境要求要安静、卫生、简洁、明亮，物品摆放要有条不紊，室温要适宜，同时有利于保护病人隐私。例如在儿童病房或诊室布置一些卡通画或玩具有利于患儿对诊疗活动的配合。,5、患方,医生在诊治病人时可以通过观察患者的服饰、姿态、语言、气质等来了解其社会背景、文化素质、疾病状况、精神状态。从而做到有的放矢，针对不同的情况采取相应的应对措施。,（三）不同背景下的接诊,门诊患者急诊患者住院患者手术患者传染病患者,1、门诊患者,门诊患者的心理特点希望得到一位医术高明医生诊治，早日确诊，给与最佳的治疗方案。患者生病后把注意力集中在自身的变化，敏感而深刻地体验着自身的生理变化和各种不适，因此变得敏感而脆弱，总希望尽多地获得医生的关注患者到医院就诊，总希望详细地指导并请寄尽早看到治疗效果，总喜欢提出以下问题：得的什么病？采取什么治疗手段？效果怎么样？会花多少钱？,门诊的患者热情接待，细心关怀仔细聆听，巧妙询问灵活指导，适时进行疾病转归，解释清楚,、急诊患者,急诊患者的特点是起病急，病情重，常有生命危险，常因患者的意识障碍或体力不值而不能直接提供病史，或因其恐惧、紧张等情绪影响其表达能力。接诊技巧分清轻重缓急沉着应对，急而不乱简单的询问病史及体检后进快作出初步诊断和对病情的判断，果断处理病情稳定后再进一步检查及详细治疗。,、住院患者,介绍环境，宣传制度解释病情，消除顾虑作好教育，争取配合创造条件，积极治疗详细交待，指导康复,、手术患者,手术前病人或多或少都存在恐惧、焦虑的心理，他们把手术看成人生的重大事件，往往有一种生与死的体验。,、传染病患者,传染病患者有一种孤独、恐惧、自卑感，有时还有抵触情绪。,五、医患沟通,医患沟通是整个医疗接诊过程中的一个重要环节，加强医患沟通可以增加患者对医务人员的信任，增加医务人员与患者之间的信息交流和相互理解，增强患者战胜疾病的信心，取得患者最大限度的密切配合，使很多医疗纠纷得以化解或使医疗纠纷消灭在萌芽状态。近年来，医患关系问题始终是社会各界关注的热点话题。由于医疗纠纷的日渐增多，如何寻求建立和谐的医患关系、加强医患沟通、缓解医患矛盾成为临床医生必须面对的重要问题。,1、医患沟通分类,按功能分类诊疗性沟通知情性沟通情感性沟通防御性沟通,按方法分类直接沟通间接沟通语言沟通非语言沟通,2、医患沟通的原则,换位原则真诚原则主动原则互动原则,3、医患沟通的技巧,准备花时间倾听对方讲话学习如何在沟通过程中集中注意力不要打断对方的谈话不要急于判断注意非语言性沟通行为仔细体会“弦外音”了解对方的主要意思和真实内容。,4、病人角色的转换,患病意味着从正常的社会角色转换为病人的角色，患者会因挫折感而产生心理冲突，因此或多或少都会存在茫然、抑郁、焦虑、恐惧、烦躁、怀疑、孤独等心理障碍。医生在接诊病人时要注意这一点。,5、言语沟通的要领,善于引导病人谈话 开放式的谈话 重视反馈信息 处理好谈话中的缄默情绪低落有难言之隐 不理解医生的意图感情受到伤害,举例,案例一 某知名医院被病人投诉于媒体，说医师对病人不负责、十分冷漠。院方在处理此问题的过程中发现，病人的投诉中反复强调：“在整个接诊的过程中，医生都没有抬头看过我一眼，居然把处方开出来了”。院方查看病历，发现医师对该病人从诊断到治疗都是正确的，这说明医师是认真负责的。为什么病人要投诉呢？就是因为医师“看都不看我一眼”。难道“看一眼”就这么重要吗？,案例二,患者女，42岁，因身体不适就诊，医生经诊察后诊断为营养不良，操劳过度。于是对患者说：“不用上班了，做点好的吃吃，在给你开点药，就不用来了”。此言刚出，患者立即晕倒在诊室。,例题一：男性，52岁，反复发作性心前区疼痛3个月。主症：心前区疼痛可能诊断：心绞痛需鉴别的疾病：急性心肌梗塞问诊内容：现病史：起病时间及发病方式：急性起病或缓慢起病。病因与诱因：剧烈运动、劳累、情绪激动、饱餐等。主要症状特点：胸痛部位、性质、范围、持续时间、缓解方式、有无放射等。伴随症状：有无心悸、呼吸困难、咳嗽、发热、返酸、嗳气、吞咽困难等。诊疗经过：去过哪些医院就诊？作过什么检查？诊断什么病？作过哪些治疗？效果怎样？病后一般情况改变：吃、喝、拉、撒、睡、体重情况等。相关病史：高血压、糖尿病病史、职业情况、是否嗜烟酒、有无心脏病家族史等。,例二：女性，26岁，转移性右下腹疼痛伴恶心，呕吐6小时主症：腹痛可能诊断：阑尾炎需鉴别的疾病：泌尿系结石、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕破裂问诊内容：现病史：起病情况：起病时间，发病方式、