妊娠期糖尿病指南1

妊娠期糖尿病诊疗指南,杨立新2013-1-16,妊娠 期糖尿病,目录1、妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念2、妊娠期糖尿病筛查和诊断3、妊娠期治疗原则（五驾马车）,妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的概念,妊娠期糖尿病（GDM) 妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。糖尿病合并妊娠（DM） 糖尿病患者妊娠,缩略语,GDM：妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus）DM:糖尿病（diabetes mellitus）GCT：葡萄糖负荷试验（glucose challenge test）OGTT:葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test）BMI：体质指数/体重指数（body mass index）FPG：空腹血糖（fasting plasma glucose）GHbA1c：糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin alc）,缩略语,NGSP：美国国家糖化血红蛋白标准计划（national glycohemoglobin standardization program）DCCT糖尿病控制和并发症试验（diabetes control and complications trial）PCOS：多囊卵巢综合症（polycystic ovarian syndrome）,葡萄糖负荷试验 GCT,方法：随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5分钟内服完）从饮糖水第一口开始计算时间，1h后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,葡萄糖耐量试验 OGTT,进行OGTT前一天，晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最迟不超过上午9点）。实验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测量空腹血糖，然后口服75g葡萄糖（溶于300ml水中，5分钟内服完）。再分别测量服糖后1小时、2小时的静脉血糖（从饮水第一口开始计算）。,体质指数/体重指数 BMI,是反映机体肥胖程度的指标，计算公式：体重（kg）/身高（m2）。中国成人按照体质指数分为4种体重类型：低体重-BMI28kg/m2。,糖化血红蛋白,血糖浓度反映采血当时的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前12周内血糖的平均（总）水平；糖化Hb A1和HbA1c则反映采血前812周内血糖的平均（总）水平，非糖尿病者的Hb A1水平约为4，糖尿病患者可高达20 HbA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病未很好控制。,妊娠糖尿病筛查和诊断,一、GDM的筛查（一）评估DM的风险 1：DM的高危因素：具有DM高危因素者，需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括： a）肥胖（尤其是重度肥胖） b）一级亲属患2型糖尿病。 c）有GDM史或大于胎龄儿分娩史， d）PCOS e）反复尿糖阳性,妊娠糖尿病筛查和诊断,2：糖尿病合并妊娠的诊断：妊娠前未进行过血糖检查孕妇尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时进行空腹血糖或者随机血糖检查，达到以下标准之一者应诊断为孕前糖尿病，而非GDM。a）GHbA1c=6.5% b)FPG=7.0mmol/L（126mg/dl）c）OGTT2小时=11.1mmol/L（200mmol/dl)d）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖= 11.1mmol/L。注：如果没有明确的高血糖症状，a）c）需要在另一天进行复测。,妊娠糖尿病筛查和诊断,（二）GDM的筛查时间孕2428周进行,妊娠糖尿病筛查和诊断,（三）结果判定50gGCT血糖=7.8mmol/L(140mg/dl）为异常,妊娠糖尿病筛查和诊断,（四）GDM高危因素孕妇因素：年龄=35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、PCOS。家族史：有糖尿病家族史。妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多、反复外阴阴道假丝酵母菌病者。,妊娠糖尿病筛查和诊断,二：GDM的诊断： GDM以往是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，目前建议，孕期首次产前检查被诊断的糖尿病患者，如果血糖升高程度已经达到非孕期糖尿病标准，应将其诊断为糖尿病合并妊娠而非（GDM）。,妊娠糖尿病筛查和诊断,（一） GDM的诊断步骤1.GDM的诊断一步法：不必行50gGCT，而妊娠24-28周直接行75gOGTT。一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。GDM的诊断两步法：第一步：进行FPG，FPG=5.1mmol/L则诊断GDM；如FPG4.4mmol/L，但=11.1mmol/L，即测FPG，FPG异常则诊断GDM；如果FPG结果正常，尽早行75gOGTT。,妊娠糖尿病筛查和诊断,2.孕妇具有DM高危因素或医疗资源缺乏地区，建议妊娠2428周首先检查FPG，若FGP=5.1mmol/l，直接诊断GDM， FGP4.4mmol/l，而 FGP5.1mmol/l，及早做OGTT。3.孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常，必要时在孕晚期重复做OGTT。4.未定期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行OGTT或FPG。5.目前不推荐孕期进行50g葡萄糖负荷试验。,GDM的诊断,OGTT标准：一项阳性就诊断GDM空腹血糖5.1 mmol/L 1h血糖10.0 mmol/L2h血糖8.5mmol/L,GDM的诊断,（二）GDM的分类GDM分为以下两级：a）A1级：GDM只需单纯用饮食治疗即可把血糖控制在正常范围。b）A2级：需加用胰岛素治疗才能把血糖控制在正常范围的GDM。,糖尿病患者计划妊娠前的咨询,一般建议： 建议所有计划怀孕的糖尿病妇女进行一次专业的健康咨询，尤其是已经患有糖尿病或糖尿病前期及曾患过GDM的女性。曾患GDM者再次妊娠发生GDM的可能是30-50%。如果以往患有GDM目前已经产后1年以上，最好在计划怀孕前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT，若血糖正常，孕2628周再做评价。,糖尿病患者计划妊娠前的咨询,孕全面体格检查（血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c）确定糖尿病的分级，决定能否妊娠糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量1g，肾功能正常者。或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5以下，如应用胰岛素，则晚餐前中餐前，每次调整后观察23天判断疗效，每次以增减24U或不超过胰岛素用量的20%为宜，直至达到血糖控制目标。 (2)胰岛素治疗时清晨或空腹高血糖的处理：高血糖产生的原因有三方面：夜间胰岛素作用不足，黎明现象和Somogyi现象（即在黎明前曾有发生低血糖后的反跳性高血糖） 。前两种情况必须在睡前增加中效胰岛素的用量，而Somogyi现象应减少睡前中效胰岛素的用量。 (3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、后期胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠3236周胰岛素用量达高峰，36周后稍下降，根据血糖监测结果调整胰岛素的用量。 （4）低血糖反应：早期症状：耳鸣、头晕、心悸、饥饿感、出汗等。定义：意识模糊，行为失常伴随低血糖症状，血糖低于2.2mmol/L。,胰岛素治疗,5酮症的治疗：尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低 ，考虑饥饿性酮症，及时增加食 物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖139mmolL(250 mldl)， 0.9%NaCL500mlRI10-20U，以每小时 46 U 的速度持续静脉滴注，每 12 h检查一次血糖及酮体；血糖低于139 mmolL (250 mgdl)时 ， 5的葡萄糖或糖盐500mlRI8-10U持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。,口服降糖药在GDM孕妇中的应用,大多数GDM孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的GDM患者首先推荐选择应用胰岛素控制血糖。由于口服降糖药物二甲双胍和格列苯脲在GDM患者中应用的安全性和有效性不断被得到证实，在患者知情告知的基础上，可以用于部分GDM患者。 尤其，在无法应用或拒绝应用胰岛素的患者，应用上述口服降糖药物的潜在风险远小于未控制孕妇高血糖本身对胎儿的危害，但基于这两种口服降糖药均未获得孕期治疗GDM的注册适应症，我国缺乏相关研究，孕期应谨慎应用。,孕期监测,一、孕妇血糖监测 1血糖监测方法用微量血糖仪测定毛细血管全血血糖水平。每日四次包括空腹及三餐后2h未梢血糖监测；血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测三餐前、三餐后2h，夜间血糖；血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用量。不主张使用连续血糖检测仪作为临床常规监测血糖的手段。 2孕期血糖控制目标：空腹餐前血糖5.3mmolL(95mg/dl)；餐后1小时血糖7.8mmolL(140mg/dl)；餐后2小时血糖6.7mmolL(120mg/dl)；夜间血糖不低于3.3mmol/L (60mg/dl)，孕期糖化血红蛋白最好5.5%。孕前1型糖尿病患者，早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生，餐前、夜间。空腹血糖3.35.4mmol/l（60-99mg/dl）餐后峰值血糖5.47.1mmol/l（100-129mg/dl），糖化血红蛋白13. 9rnmolL)、尿酮体阳性、血PH5mmolL、电解质紊乱。 2发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断、治疗糖尿病；妊娠期间胰岛素治疗不规范；妊娠期间饮食控制不合理；产程中和手术前后应急状态；合并感染；使用糖皮质激素等。 3治疗原则：立即给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。,妊娠合并DKA的处理,4具体措施:（一）、输液：恢复血容量，重建器官有效灌注，利于胰岛素发挥作用，降低血糖，降低血酮，降低胰岛素对抗激素的浓度。量应足，一般第一个24小时3000-5000ml，第1-2小时内1000-2000ml，以后4-6小时500-1000ml。（二）胰岛素应用：短效胰岛素，小剂量。 (1)血糖过高者(16. 6mmoJI-)，胰岛素o2o4U/kg -次性静脉注射。 (2)胰岛素持续静脉滴注：o9%NS+RI，按胰岛素olU/kg/h或46Uh的速度输入。,妊娠合并DKA的处理,(3)监测血糖，从使用胰岛素开始每h监测一次血糖，根据血糖下降情况进行调整，要求平均每小时血糖下降3.95. 6mm/L或超过静脉滴注前水平的30%，达不到此标准者，可能存在胰岛素抵抗，应将RI加倍。(4)当血糖降至13. 9mmolI时，将o9%NS改为5%的葡萄糖液或葡萄糖盐水，每24g葡萄糖加入1U胰岛素直至血糖降至11. ImmolL以下、尿酮体阴性、并可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。 (5)注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量的平衡。开始静脉胰岛素治疗和患者有尿后要及时补钾，避免严重低血钾的发生。当PH 15mmolL时停止补碱。,产后胰岛素的应用,术后尽早恢复进食，未恢复正常饮食前静脉输液（1:4-6），要密切监测血糖水平及尿酮体，根据检测结果决定是否应用并调整胰岛素的用量。孕期应用胰岛素治疗者，一旦恢复正常饮食，停止静脉滴注胰岛素，并及时行血糖轮廓试验。血糖明显异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量往往较孕期明显减少约122/3。产后血糖者恢复正常无须继续胰岛素治疗。,产后胰岛素的应用,产后FPG反复7.0mmolL，应视为糖尿病合并妊娠，即转内分泌专科治疗。产后应用抗生素预防感染应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养，鼓励母乳喂养。研究显示产后母乳喂养可以减少胰岛素应用，同时，后代发生糖尿病风险下降（推荐等级：中等；有条件的）。产后6-12周行OGTT明确诊断，如血糖正常，以后每3年筛查一次。,新生儿处理,(1)新生儿生后易出现低血糖，出生后30分钟内进行末稍血糖测定。 (2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。 (3)提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时lO%的葡萄糖缓慢静点。 (4)常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素。 (5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,GDM的产后随访,所有GDM者在产后6l2周，进行随访。