上午郭洪波肿瘤外科发展趋势

肿瘤外科发展趋势,山东省肿瘤医院胸外科 副主任医师 郭洪波 济南 2014.12,肿瘤外科发展趋势,1.肿瘤外科的历史回顾2.肿瘤外科基本理论体系及演变 3.肿瘤外科手术的分类 4.肿瘤外科的治疗原则 5.肿瘤外科的发展趋势,一、历史回顾：中医的记载,肿瘤的最早记载公元前14世纪，甲骨卜辞中出现“瘤”的描述：“疒”和“留”含有“留聚不去”之意；外科（中医外科）的记载三国时期，2nd Cen.三国志华佗传华佗首创外科治疗经典：麻沸散（失传）、刮骨疗伤、去“头风、风涎”的设想肿瘤外科的模糊记载：手术治疗癌病7th Cen晋书“初帝目有瘤疾，使医割之” 景帝司马师目瘤。,历史回顾,西医肿瘤外科历史回顾,对肿瘤的最早记载：公元前3000年古埃及木乃伊肿瘤存在的证据。1600年BC，古埃及史密斯纸草书(Edwin Smith Papyrus)；系统叙述人体构造，详细列举48种病例，可治、难治、不可治病状，包含了肿瘤的治疗活动：乳腺癌乳腺隆起的肿块不可治；体表肿瘤手术或烧灼治疗。上半部收藏于美国；下半部失传。,西医肿瘤外科发展历程,西方医学现代肿瘤外科的发展史：现代肿瘤外科的开端：1809年McDowell切除一例10Kg卵巢肿瘤患者，术后存活30年。外科麻醉的开始：麻醉药物（笑气N2O、乙醚），1846年麻省总院Warren首次成功在乙醚麻醉下切除颌下腺；外科手术顺利开展的基础：细菌的发现、巴氏消毒法、青霉素的诞生及其他抗菌药物应用：1867年Lister推荐抗菌药物在外科中应用。,现代肿瘤外科的奠基者：20世纪初,1860-1890年，Theodor Billroth首次施行胃切除、喉切除和食管切除术，为胃癌、喉癌、食管癌根治性切除开辟了新途径； T.Kocher 甲状腺外科生理与手术-诺贝尔奖1890年，Halsted创立乳腺癌根治术 -Halsted术式，即en bloc原则 首次提出肿瘤“不切割、不暴露、 完整切除”原则。1904年en bloc原则,各种癌肿根治性手术 纷纷开展，在肿瘤外科沿用至今。,现代肿瘤外科技术大事纪,现代肿瘤外科技术大事纪,二、肿瘤外科理论体系的建立与发展,癌症淋巴学说:1543年, 比利时Andreas Vesalius人体的构造(De Humani Corporis Fabrica) 首次提出恶性肿瘤是涉及淋巴系统的疾病，被称为近代人体解剖学之父-恶性肿瘤的根治手术要清扫淋巴结。癌症全身性发展学说：18世纪中叶，法国Henri Franciois Le Dran 细胞病理学(Cellular Pathology), 德国Rudolf Virchow“细胞皆源于细胞”，所有疾病皆是细胞疾病，以区分体液病理学，极大推动了肿瘤等疾病的诊断治疗；现代肿瘤外科的标志：多学科的理论体系的整合与渗透麻醉、抗菌药、抗肿瘤药、显微外科、微创外科、器官移植、围术期监护技术病理学、肿瘤病理、生物学、肿瘤生物、肿瘤免疫、免疫导向、分子生物学、基因工程-近20年来新兴学科理论与技术对肿瘤外科产生了巨大影响。提高肿瘤的治愈率及生活质量，降低并发症。生物心理社会的医学模式,二、肿瘤外科理论体系的建立与发展,肿瘤外科学概念：基于解剖学，涵盖病理生物学和免疫学的概念，不仅仅局限于外科诊疗解剖学概念：解剖学是肿瘤外科治疗的基础，是保证肿瘤诊治和手术成功的前提病理生物学、免疫学概念：手术只是局部切除+淋巴结清扫，单纯解剖学概念不能解决全部问题肿瘤外科学=肿瘤学+外科学；现代肿瘤外科学的概念更为宽泛。,肿瘤外科学概念解读,战术,战略,肿瘤外科学：多学科协作,解剖学,根治性,病理生物学,免疫学,有效性,安全性,肿瘤的生物学概念-生物学特性,自主性（autonomy）可移植性（transplantability）侵袭性（Invasiveness）：转移的前奏转移性（Metastasis）去分化或异常分化（Dedifferentiation）,肿瘤的生物学概念,侵袭期病变的三种结局,治愈；未控，逐渐恶化，死亡；未控，迅速恶化，死亡；缓解，控制，但经过一段时间后复发转移。亚临床病灶一定时间的缓解期-无病生存期，无瘤生存期肿瘤的细胞周期理论,肿瘤治疗中的免疫学概念,肿瘤发生与机体免疫相互制衡肿瘤切除、放化疗短期内会造成免疫机能的下降正确处理免疫功能可形成“带瘤生存”的局势免疫学、生物学治疗的理论基础。LAK细胞，肿瘤坏死因子,肿瘤外科学：theraputic strategy Decision making,生物学: 确定合理治疗策略的必要条件，预后改善。恶性肿瘤基本生物学特性及个体差异：自主性、浸润性、转移性。同一肿瘤的不同类型特点：大体类型、分化程度不同肿瘤的转移特性：淋巴结转移、血行转移不同来源、不同类型肿瘤放化疗敏感性的差异免疫学:是制定综合治疗策略的重要前提“正”与“邪”的制衡：肿瘤生长侵袭与机体免疫“破”与“立”的统一：手术切除与术后康复化疗后的支持疗法,概念解读,现代肿瘤外科治疗理念的演变,肿瘤外科学概念、治疗模式及理论体系是理解肿瘤外科学的基础恶性肿瘤是全身性疾病：从局部到全身。局部治疗与全身治疗的统一：局部浸润到全身淋巴道、血行播散。外科手术与综合治疗的统一：外科治疗是综合治疗体系的一部分多学科协作进行综合病情评估，术前分期，新辅助治疗，术后病理评估，术后辅助治疗，定期随访。根治与微创的统一：“极限”切除、扩大切除与微创外科手术：盲目扩大切除范围未必能改善疗效，而且会增加并发症、降低生活质量，保证根治性治疗同时最大限度地降低创伤。创伤与功能保护。医学模式的演变：从传统的生物医学模式到生物-心理-社会的新模式（下图）肿瘤外科决策：延长生命，QOL，社会个体（医保、宗教、成本效益等）,医学模式演变：从生物到心理,有时治愈、常常缓解、总是安慰,新的医学模式对传统生物医学的挑战,三、肿瘤外科的手术分类,预防性手术（preventive surgery）诊断性手术 (diagnostic surgery)：各类活检术探查性手术根治性手术 (radical surgery)姑息性手术 (palliative surgery)减瘤术 (cytoreductive surgery)修复与重建 (repair and reconstruction)手术分类的理论基础：肿瘤发展的不同阶段：定期癌前病变、原位癌、早期浸润癌、进展期、晚期。,家族性腺瘤性息肉病（FAP） 溃疡性结肠炎多发内分泌腺瘤综合征II型和III型 口腔/外阴白斑 乳腺小叶增生 黑痣 包茎，隐睾症 胃息肉重度不典型增生：高级别上皮内瘤变轻度异型增生绝大部分经治疗可逆中度异型增生经治疗部分可逆重度异型增生视为不可逆病变 手术,预防性手术：切除癌前病变，防止肿瘤发生,诊断性手术1：各类活检术,超声支气管镜引导肿物针吸活检(EBUS-TBNA）细针穿刺活检（fine needle biopsy）(套)针穿刺活检（ needle biopsy ）咬取活检 (bite biopsy)切取活检（incisional biopsy）切除活检（excisional biopsy）,活检术：超声、CT、内镜引导下穿刺活检 （fine-needle aspiration ） ：创伤小，门诊开展,引导活检最常见,超声内镜引导下穿刺活检,CT引导下穿刺活检,穿刺活检术必须重视的问题,引导技术的应用；选择合适的切口与入路；注意肿瘤种植的可能：en bloc原则；注重穿刺与手术的连贯性：对有根治性手术指证者；黑色素瘤特殊要求：拟诊黑色素瘤不穿刺，切除活检vs.切取活检。,探查术：开放手术（剖腹探查术 胸腔探查术等） 腔镜手术（胸腔镜、纵隔镜、腹腔镜等）,诊断性手术2：各类探查术,对经各种辅助检查及穿刺不能明确的患者,剖腹探查术,腹腔镜探查术,探查性手术,目的与决策思维：明确诊断，对原发灶性质不明者了解肿瘤范围，术前检查的补充与完善术中分期surgery确定手术方案；手术之前必须探查早期发现复发及转移以便及时切除准备工作：充分术前准备并预约快速。原发灶、可疑转移灶腔镜辅助可作为探查术的重要手段；探查性手术不同于一般的诊断性手术作为根治性手术的前奏：“手段”与“目的”的统一一定要有充分准备，术前讨论，避免盲目探查：不打无准备之仗先远后进，先区域后局部，先实质后空腔，先正常后异常。,对局部和区域性的要求局部：完整切除原发灶及受累组织，保证足够切除范围局部切除范围的要求切除范围应考虑肿瘤生物学特性对于上皮源性肿瘤：根治术（radical resection）对于肉瘤：广泛切除或扩大切除（extensional resection）切除范围的最低要求：必须达到无肉眼和镜下癌残留（R0）才能视为根治性手术,根治性手术（治愈性手术）的标准化要求,区域性要求：系统廓清区域淋巴结，淋巴结个数、组数要求区域淋巴结清扫意义：清除可能存在的转移/微转移临床病理分期的重要依据。肺癌I期到III期的跃迁。,根治性手术之区域淋巴结清扫,直肠癌区域淋巴结清扫：借助染料与示踪剂,淋巴结清扫之前哨技术：微创理念的体现,前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)：指瘤细胞随淋巴回流最先到达的某个或某站的特定淋巴结：哨兵淋巴结通过病检SLN有无癌转移，提供淋巴结清扫范围依据（临床试验）可视为淋巴结清扫的微创技术注意个体化，不同肿瘤生物学特性的不同决定了该项技术对很多肿瘤不适用存在跳跃性转移的肿瘤推而广之：借助示踪剂技术指导淋巴结清扫,乳癌前哨淋巴结活检术：蓝染,根治性手术特定类型：功能保全性肿瘤根治术,基于手术技术的进步 ：缩小手术范围、保全脏器功能的根治术 早期特定肺癌类型的段切除术 直肠癌超低位前切除、结-肛吻合术；乳癌改良根治术肝癌不规则切除手术范围的缩小不能牺牲手术的根治性；基于对肿瘤病理生物学特性的认识和综合治疗水平提高，是现代肿瘤治疗的理论体系在外科的延伸。,姑息性手术与减瘤术vs.根治术,原则：不能把根治做成姑息或减瘤！姑息术与减瘤术：姑息术：概念更为宽泛，各类肿瘤。改善生活质量或维持生理功能：解除或减状。胃癌伴幽门梗阻者行胃空肠吻合术；胰头癌伴有黄疸，胆总管空肠吻合，以解除胆道梗阻。肿瘤急诊为挽救生命：食管癌并消化道大出血减瘤术（如卵巢癌）：姑息性切除原发灶、部分转移灶、手术减瘤、减积，适于特定类型的晚期肿瘤。减少癌负荷，提高放化疗、内分泌治疗等疗效，改善预后。,特殊类型手术,内分泌器官切除：激素依赖性肿瘤，通过切除内分泌器官使肿瘤缩小或降低复发率代表术式：晚期乳癌切除卵巢前列腺癌睾丸去势,辅助性手术,为了配合其他治疗而做的手术配合放疗腔内支架置入为放疗做准备直肠癌改道预防放疗后梗阻喉癌放疗的预防性气管切开肿瘤内标记IGRT配合化疗：化疗泵置入,修复与重建手术：功能或外形,功能重建最常见于消化道肿瘤：“破”与“立”胃癌根治术后胃空肠吻合；食管癌切除后食管胃吻合术。外形修复：乳房、胸壁：“生物-心理-社会”往往需要整形外科、纤维外科等多学科的协作原则：重建不能牺牲根治性，如缩小手术范围把握合适的度，参考的是规范与指南。达成肿瘤治疗的规范化。,四、肿瘤外科的治疗原则,完整切除：包括肿瘤包膜及少许周围组织并考虑功能保留明确病理性质：切下病灶必须送病检手术中未曾预料的病变：Verify 切除组织必须送检：Proof,良性肿瘤的外科治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗原则,术前：明确诊断和分期；术前病情评估三甲中的95%诊断分期确定后，合理制订综合治疗方案-战略意义高于单纯手术方案的制订 术中：选择合理术式术中“无瘤”与“无菌”原则 术后：病情评估（病理评估）与随访原则术后复发转移的治疗,术前诊断与分期,诊断和分期手段：无创-辅助检查与影像学解读有创-主要是微创技术，穿刺、活检等。影像诊断有局限性，病理诊断才是金标准分期包括临床分期（cTNM）、手术分期和 病理分期（pTNM）：病历中记载统一格式： 右肺上叶癌（鳞癌，cT3N2M0,IIIa期),治疗原则,诊断和分期明确-合理制订治疗方案,制定合理的治疗方案（全局考虑）-治疗肿瘤的系统观 根据：1. 病理类型、分期（例举图片食管癌） 2. 肿瘤的生物学特性、异质性 3. PS状态：Resectability operablity多学科协作(MDT) 、个体化、合理化、规范化 单纯手术？综合治疗？如何综合治疗？ 切除范围如何决定？如何保持生理功能？ 术式范围与术前讨论： 早期病变手术切除 局部进展期新辅助治疗手术切除 远处转移MDT讨论制定方案,肿瘤科医生的视角,外科治疗原则之术式选择（专科角度）,必须根据肿瘤病理类型、分期生物学特性选择术式。肝癌的肝移植治疗模式。 根据年龄、全身状况、伴随疾病、肿瘤本身的复杂程度选择 -与全局观吻合遵循“两个最大”原则及“两无”原则：最大限度切除肿瘤及区域病灶最大限度保留正常组织无菌原则无瘤原则,肿瘤外科的视角,肿瘤外科的无瘤原则（tumor-free principle）,最大限度地防止操作中癌细胞的直接种植或播散1.侵袭性操作中的无瘤2.肿瘤外科手术中的无瘤operation侵袭性操作中的无瘤原则1合理选择切口与器械，操作轻柔，避免挤压；2活检时避免血肿形成，肢体癌瘤用止血阻断血流进行活检3活检术与根治术的衔接：愈近愈好，缩短病理报告的时间，选择快速病理。,无瘤原则（tumor-free principle）,surgery肿瘤外科手术的无瘤原则 1.隔离性切除(no-touch isolation technique)不接触的隔离技术 2.en bloc原则 3.手术探查由远至近； 4.先阻断血运如结扎血管，再分离肿瘤；先静脉后动脉； 5.器械操作为主；避免过多的徒手操作； 6.锐性解剖为主，钝性分离为辅； 7.及时更换手套，蒸馏水冲洗。 8.标本离体后的检查。,术后随访原则,病程记录增加术后病情评估：术中所见（肿瘤大小、部位、形态、质地、侵犯范围、淋巴结清扫范围及数目等）术后一般病情、体检、化验及辅助检查有病理评估并确立评估者的资质随访：终生定期随访 5年每年复查一次,术后随访：复发转移癌的外科治疗,强调根据原发肿瘤的生物学特性、经手术或放化疗等其他治疗后的效果决定综合治疗方案，强调MDT与临床试验。代表：孤立转移灶，异时性转移。,例：结直肠癌术后,定性,五、肿瘤外科的发展方向,目前肿瘤外科的地位,最古老的治疗方法 大多数实体瘤的外科疗效（80） I期 5YS 90 IIIII期 3060 IV期 提高QOL预防、诊断、分期、治疗、整形综合治疗中的主导作用：外科仍是治愈大多数实体瘤的重要手段,肿瘤外科的发展方向-“三顾三化”,兼顾根治性、有效性、安全性兼顾生存期与生活质量兼顾修复与重建：器官重建、移植外科治疗与综合治疗-最优化个体化治疗的实施-个体化微创化治疗的理念-微创化,发展趋势,分开论述“四个统一”,切除与重建根治与微创单一手术与综合治疗规范化治疗与个体化治疗,发展趋势,肿瘤外科发展趋势的四个统一,微创：目前最热点项目微创技术是外科学新进展，也是肿瘤外科的新热点NOTES: 经脐腹腔镜手术, 经剑突肺癌切除。,腔镜外科内镜外科-内镜下肿瘤摘除利用自然腔隙外科-NOTES机器人手术- robotic surgery,微创技术,根治与微创,切除与重建：乳癌术式的沿革,切除与重建：直肠癌术式的沿革,提倡多学科治疗：单一治疗方法疗效的比较,外 科 放 射 治 疗 化 学 治 疗 （5年生存率%）（5年生存率%） （缓 解 期）支气管肿瘤 22.947.3 5 10 48月食管贲门癌 24 44 4.316.8 79月胃 癌 30 50 辅助性 36月肝 癌 15 45 辅助性 12月大肠癌 40 68 直肠癌5-10 辅助性乳腺癌 64 81 1037 812月宫颈癌期 68.796.5 68.288.2 辅助性鼻咽癌 无 42.549.5 辅助性“一刀切”治疗肿瘤的局限性 (1) 主要针对于早中期肿瘤 (2) 手术技术的改进与生存率提高不成比例“肿瘤”是一种全身性疾病的概念的建立由于分子生物学及基因工程的发展肿瘤生物学特性的了解不断深入,多学科治疗：从经验医学到循证医学,经验医学 循证医学 证据来源 动物试验 系统评估 实验室研究 零散临床研究 教科书搜集证据 不系统全面 系统全面观测指标 不满意终点 满意终点行为基础 经 验 科学的证据医疗模式 疾病/医生为中心 病人为中心,肺癌辅助化疗评估（