休克2013

1,休克(Shock),广州医科大学第一临床学院急诊医学教研室赖荣德（）教学号：1031624,2,思考题？,何为休克？休克有哪些表现？怎么诊断？休克的处理原则是什么？休克处理的近期目标有哪些？低血容量性休克怎么处理？过敏性休克该如何处理？感染性休克早期目标治疗指哪些？控制性液体复苏的目标和注意事项？,3,Shock is the clinical syndrome that results from inadequate tissue perfusion. Irrespective of cause, the hypoperfusion-induced imbalance between the delivery of and requirements for oxygen and substrate leads to cellular dysfunctionThe key feature of shock is tissue hypoperfusion, not a specific level of systemic arterial blood pressure,一、概念,各种致病因素作用引起的有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,4,The clinical picture may be cryptic(隐藏的) or obviousIt is thought that shock constitutes approximately 1% of all ED visitsThe mortality rate exceeds 20% for patients across all categories of shock,5,失血性创/烧伤性感染性过敏性神经源性心源性休克,低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克,高排低阻型休克低排高阻型休克低排低阻型休克,二、分类,6,(一)按病因分类,低血容量性休克（含创伤或失血性休克）心源性休克感染性休克过敏性休克神经性休克,7,低血容量性休克,由于血容量的骤然减少，回心血量不足，导致心排出量和动脉血压降低，外周阻力增高，常见原因：失血：大量失血如外伤、消化道大出血、异位妊娠破裂、动脉瘤破裂等脱水：中暑、严重吐泻、肠梗阻致大量水电解质丢失血浆丢失：大面积烧伤、烫伤、化学烧伤严重创伤：骨折、挤压伤、大手术等,8,心源性休克,由于心肌受损致心排出量降低，不能满足器官和组织的血液供应所致，常见于：心肌收缩力降低：如大面积心梗、急性心肌炎及各种心肌病的终末期心脏射血功能障碍：如大块肺栓塞、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等心室充盈障碍：急性心脏压塞、快速性心律失常、严重左或右心房室瓣狭窄、主动脉夹层等,9,感染性休克,由于细菌、真菌、病毒和立克次体的严重感染所致，特别是革兰阴性细菌感染引起的休克中，细菌内毒素起着重要作用，又称内毒素性休克或中毒性休克，常见于：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌引起的脓毒症、腹膜炎、化脓性胆管炎等革兰阳性球菌：金葡菌、肺炎球菌等引起的脓毒症、中毒性肺炎等病毒及其他致病微生物：流行性出血热、乙型脑炎病毒、立克次休、衣原体等感染也可引起休克,10,过敏性休克,由于抗原进入被致敏的机体与相应抗体结合后发生型变态反应，血管活性物质释放，导致全身的毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗出至组织间隙，致使循环血量迅速减少引发休克，常见于：异种蛋白：胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、花粉浸液、食物中的异体蛋白如蛋清、牛奶、海味品等药物：抗生素类、局麻药、化学试剂等,11,神经源性休克,由于剧烈的神经刺激引起血管活性物质释放，使动脉调节功能障碍，导致外周血管张，有效循环血量减少引发休克。常见于：外伤致剧痛脊髓损伤药物麻醉,12,(二)按照休克的始动发病学环节分类,低血容量性休克（hypovolemic shock）心源性休克（cardiogenic shock）分布性休克（distributive shock）梗阻性休克（obstructive shock）,13,Normal,Cardiogenic,Hypovolemic,Obsturctive,Distributive,14,范畴,Goldmans Cecil Medicine，24th edition，2012,15,(三)按血流动力学特点分类,高排-低阻型休克：血流动力学特点是总外周阻力降低，心排出量增高，血压稍降低，脉压可增大，皮肤血管扩张或动-静脉吻合支开放，血流增多使皮肤温度升高，又称暖休克，多见于感染性休克的早期低排-高阻型休克：血流动力学特点是心排出量降低，总外周阻力增高，平均动脉压降低可不明显，但脉压明显缩小，皮肤血管收缩，血流减少使皮肤温度降低，又称冷休克，常见于低血容量性休克和心源性休克低排-低阻型休克：血流动力学特点是心排出量降低，总外周阻力也降低，故收缩压、舒张压和平均动脉压均明显降低，实际上是失代偿的表现，常见于各种类型休克的晚期阶段,16,按血流动力学分类,暖休克,冷休克,17,三、病理生理机制,赖荣德，危重急症识别与处置，科技文献出版社，2009,18,19,20,21,22,四、休克的发展分三期,23,五、临床表现,休克代偿期：表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、手足湿冷、心动过速、换气过度等。血压可骤然降低，也可略降，甚至可正常或轻度升高，脉压缩小。尿量正常或减少。此期如果处理得当，休克可以得到纠正；若处理不当，则病情发展，进入休克抑制期休克抑制期：出现神志淡漠、反应迟钝、神志不清甚至昏迷，口唇发绀、冷汗、脉搏细数、血压下降、脉压更小。严重时，全身皮肤黏膜明显发绀，四肢湿冷，脉搏不清、血压测不出，无尿，代谢性酸中毒等。皮肤黏膜出现瘀斑或表现为消化道出血，提示已进展至DIC阶段。如出现进行性呼吸困难，严重低氧血症，可能并发ARDS,24,六、休克的临床分级,25,休克指数（SI）临床意义,SI脉率/收缩压（mmHg)评估循环血量（失血量）正常值：0.450.5（1休克存在失血 SI1休克存在失血估计： 当SI1 丢失约2030血容量（1000ml） 当SI2 丢失约3050血容量（10002000ml）,26,疑似休克病人的接诊,问：询问病史了解意识，心、脑、肾灌注？看：病人表情、肤色及呼吸，酸中毒？触：脉搏及肢端温湿度，末梢循环？听：心音强弱（心缩力、 心排量）和肺呼吸音,27,七、辅助检查,三大常规,生化检查,出凝血功能检查,X线检查,ECG,血流动力学检查,微循环检查,实验室检查,辅助检查,CVPPCWPCOCI,病因判断有一定意义,有利于心源性休克诊断，了解心肌供血及心律失常,乳酸、丙酮酸、pH；BUN、Cr；心酶；电解质,PLTBT/CTPTFbgFDP,28,八、诊断标准,具有休克的诱因意识障碍脉搏100次/分或不能触及四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性（再充盈时间2秒）；皮肤花斑、黏膜苍白或发绀；尿量0.5ml/(kgh)或无尿收缩压90mmHg脉压30mmHg原有高血压者收缩压较基础水平下降30以上凡符合、中的两项，和、中的一项者，即可诊断,29,Rosens Emergency Medicine-concepts and clinical practice，7th，2010,30,九、鉴别诊断,体质性低血压：又称原发性低血压，常见于体质瘦弱者，女性多见，可有家族倾向一般无自觉症状，多在体检中发现收缩压可仅为80mmHg少数患者可出现疲倦、健忘、头昏、头痛，甚至晕厥也有出现心前区压迫感、心悸等表现上述症状也可因慢性疾病或营养不良引起，无器质性病变表现，心率不快，微循环充盈良好，无苍白和冷汗尿量正常,31,体位性低血压：因体位改变引起的低血压，常见从平卧位突然转变为直立位或长久站立所致严重的体位性低血压可引起晕厥体位性低血压可以是特发性的，也可为继发性，前者可能为自主神经功能失调，后者可继发于某些慢性疾病或药物影响,32,休克与昏迷,昏迷（coma）是各种病因引起脑功能发生高度抑制的病理状态休克可以昏迷，但昏迷不一定有休克,33,不同类型休克的鉴别,低血容量性休克：有明确的内、外出血或失液因素（包括严重呕吐、腹泻、肠梗阻和各种原因的内出血等），失血量在总血容量的15（750ml）以上，有明显的脱水，CVP5cmH2O感染性休克：有感染的证据，包括急性感染、近期手术、创伤、传染病等。有感染中毒征象，如寒战、发热 、白细胞增高及异型核细胞增加心源性休克：有心脏疾病的临床表现，如AMI有明显心绞痛，ECG有典型ST-T改变。心脏压塞时可有ECG低电压、CVP12cmH2O等,34,过敏性休克：有明确的致敏因素，如易致敏的药物（青霉素等）、生物制品或毒虫叮咬等。绝大多数骤然发病，1/2的患者在5min内发病。除血压骤降外，可有过敏性皮肤表现以及呼吸系统症 （如喉头水肿、支气管哮喘、呼吸困难等），病情凶险神经源性休克：有强烈刺激因素，如创伤、疼痛及其他可导致机体强烈应激反应的原因,35,不明原因休克鉴别诊断流程,创伤史？胃肠道出血、呕吐或腹泻？发热或低体温？ECG提示缺血或胸痛？不明原因心动过速伴低血压？不明原因低氧血症？腹部或腰痛？气喘伴荨麻疹或皮肤潮红？,否,36,十、休克处理,37,(一）休克的治疗原则,稳定生命体征保持重要器官的微循环灌注和改善细胞代谢病因治疗,38,Patient in Suspected Shock,Initial Steps,DiagnosticHistoryPhysical examLaboratory,Therapeutic,Goldmans Cecil Medicine，24th edition，2012,39,（二）休克处理的近期目标,血流动力学支持：平均动脉压（MAP）60mmHg；肺毛细血管楔压（PCWP）达1518mmHg；心脏指数（CI）2.2L/min/m2（脓毒症或创伤性休克可能4.0）维持氧输送：Hb100g/L或Hct30%；动脉氧饱和度（SatO2）92%；氧疗和机械通气逆转器官功能障碍：降低乳酸水平（2.2mmol/L）；维持尿量；逆转脑病；改善肝、肾功能,40,（三）一般措施,吸氧、减少搬动、必要时给予镇静平卧或下肢抬高2030，有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位心电、血压、脉氧和呼吸监护血常规、血气、血化、ECG、胸片及CVP等检查留置导尿，监测尿量注意保暖,41,（四）原发病治疗,是治疗的关键按导致休克的病因针对性治疗,42,（五）液体复苏,除心源性休克外，补液是抗休克的基本治疗尽快建立大静脉通道或双通路被液快速补充等渗晶体液（如林格液或NS）及胶体液（低右、血浆、白蛋白或代血浆），必要时成分输血根据监护指标调整补液量和速度，其中CVP和血压是简便客观的监护指标CVP超过12cmH2O时，应警惕肺水肿注意：CVP与左室舒张末期容量不成正相关，通常CVP低提示低血容量，但CVP正常不排除前负荷不足,43,Signs of a successful initial resuscitation,1. Improved blood pressure2. Improving level of consciousness3. Improving peripheral perfusion4. Decreasing tachycardia5. Decreasing lactate6. Normalizing pH,44,（六）纠正酸中毒,休克常合并代酸，当机械通气和液体复苏后仍无效时，可给予5%碳酸氢钠100-250ml，并根据血气调整除外血气分析，治疗还需结合病史、电解质及阴离子间隙等因素综合考虑，纠正电解质紊乱,45,（七）改善低氧血症,保持呼吸道通畅，必要时气管插管宜选用可携氧面罩或无创正压通气给氧，保持血氧饱和度95%选择广谱抗生素，及早控制感染,46,（八）应用血管活性药物,多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素间羟胺,47,基本原则： 在容量充分的基础上使用，小剂量开始，酌情逐渐增量,48,（九）其他药物,糖皮质激素：适用于感染性休克、过敏性休克，可应用氢化可的松300500mg/d，35d，或地塞米松220mg/次，共13d纳洛酮：鸦片受体阻滞剂，具有阻断B-内腓肽的作用，首剂0.40.8mg iv，24h可重复，继以1.6mg，iv drip,49,（十）防治并发症和重要脏器功能障碍,急性肾功能衰竭：纠正水、电解质及酸碱紊乱，保持有效肾灌注；容量充分前提下利尿；必要时血液净化急性呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，持续氧疗；适当应用呼吸兴奋剂；机械通气辅助呼吸,50,脑水肿：降低颅内压；昏迷者酌情使用呼吸兴奋剂；烦躁、抽搐者给予安定、苯巴比妥等镇静；脑代谢活化剂如ATP、CoA、脑活素等DIC治疗：抗血小板及改善微循环；高凝者给予肝素；补充凝血因子；栓塞者酌情溶栓如尿激酶,51,十一、特殊类型休克处理,52,低血容量性休克急救处理,止血：外伤者压迫止血，必要时急诊手术；气道、消化道药物、球囊压迫、内镜、介入止血建立大口径静脉通道补充血容量：补液量为失血量的24倍，晶体液：胶体液为3：1，先快后慢；Hct0.25，60g/L，需补红细胞600800ml等注意：只有在血容量相对充分的情况下，才考虑使用血管活性药,53,Classification of Hypovolemic Shock,54,失血性休克的限制性液体复苏,限制性复苏（limited resuscitation），又称控制性复苏（controlled resuscitation）、或允许性低血压（permissive hypotension）、或平衡复苏（balanced resuscitation）技术新近研究发现，少量（300500ml或4ml/kg）高渗晶体液（7.5%氯化钠）对创伤性失血性休克病人已显示一定的预后优势，与等渗晶体液相比，高渗性晶体液或高渗晶体-右旋糖酐70溶液可降低创伤性失血性休克病人的病死率，但尚需进一步论证。除非出血已经得到有效控制，对失血性休克的低血压病人，可采用限制性复苏技术,55,目标：维持收缩压80mmHg（即8090mmHg）或平均动脉压60mmHg水平，或使病人意识恢复，或有可触及的脉搏，这样可使出血患者重要组织器官获得或达到充分的灌注，又可避免出血加重。待清创或手术处理出血完全控制后（一般在数小时内，不超过68h），再给予积极的液体苏，即所谓的“延迟液体复苏”技术，有助于降低病死率，提高存活率。,56,相反，对出血仍未有效控制的低血压病人过量或过于积极的液体复苏可能导致出血加重，或引起出血部位已经凝结且不牢固的小血栓破裂再次出血，还会导致凝血因子进一步稀释，促进或加重出血，且预后更差。注意：限制性/控制性复苏仅适于出血未控制的严重休克病人，其主要目标是使严重失血性休克病人能够存活到接受确定性（手术）治疗，以挽救生命，对已行确定性外科手术治疗的非出血或少量出血病人、以及创伤性脑损伤病人均不适用,57,心源性休克急救处理,改善心功能：多巴酚丁胺5ug/（kgmin）安利农静脉负荷量0.75mg/kg,维持量510ug/kg静脉溶栓、冠脉介入治疗（PCI）主动脉球囊反搏术（IABP）,58,感染性休克早期目标治疗（6h内）,CVP8mmHg，补晶体液20ml/kg，胶体液5ml/kg，维持CVP812mmHgMAP65mmHg，多巴胺515ug/（kgmin），去甲肾0.1ug/（kgmin）可增量，维持MAP90mmHgScvO270%，输RBC使Hct30%或Hb7090g/L，尿量0.5ml/（kgh）经验性抗生素初始治疗脓肿的外科引流,59,过敏性休克急救,停用致敏药保持气道通畅，氧疗或呼吸支持，补液1020ml/kg肾上腺素：立即