室上速病房

室上性心动过速,山东大学齐鲁医院 张 薇,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速（PSVT）简称室上速，大部分为折返机制引起，折返可发生于窦房结、心房、房室结及房室之间分别引起：窦房折返性心动过速心房折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速重点介绍房室折返性和房室结折返性心动过速,病 因,预激综合征的平均发生率为0.15%，常无其他心脏病征象；可发生于任何年龄，男性多见；Ebstein畸形、其他先天性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心肌病等均可并发预激综合征可以合并其他后天性心脏病，如冠心病高血压等,临床表现,预激综合征本身不引起症状；预激综合征的症状主要由心动过速引起80%为AVRT，15%30%为心房颤动，5%为心房扑动。频率过快的心动过速（特别是持续性房颤），可导致CHF、低血压、死亡。,预激综合征（W-P-W综合征）,心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。其解剖学基础是除正常房室传导以外，心房与心室间有异常通道即房室旁路存在（Kent束），此外还有三种少见的旁路：房-希氏束、结室纤维、分支室纤维。,正常心脏激动起源和传导,病 因,预激综合征的旁路组织与希氏束类似，长约2-10mm，宽约1-3mm，旁路的两端分别插入心房肌和心室肌，旁路的心室端呈树根状分只，终末的小分支插入心肌细胞内，与肌丝很难分离,预激综合症解剖基础,预激综合症解剖基础,预激综合症心电图特点,心电图表现,房室旁路典型预激表现为：窦性心搏的PR间期短于0.12s;部分导联QRS波起始部有波，QRS波增宽；ST-T波呈继发性改变，与QRS波主波方向相反。阵发性室上性心动过速,预激综合症心电图,预激综合征AVRT的类型,预激综合征并发AVRT时：房室结前传，旁路逆传；QRS波群形态时间正常；5%患者经旁路前传，房室结逆传；QRS波群宽大畸形，应与室速鉴别。预激综合征也可发生心房颤动和扑动，若冲动循旁路下传，因不应期短，室率极快，可演变为室颤、发生低血压、晕厥与猝死。,折返机制,发生机理：折返激动为主自律性增强占少数,房室折返性心动过速,由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。,心房 传导系统 房室旁路 心室,顺向型AVRT逆向型AVRT,预激综合症房室折返性心动过速,预激综合症旁路前传心动过速,病例-1,射频消融术后,射频消融术前后比较,室上性心动过速,预激综合症合并房颤,心电图分型,按胸导联QRS波方向分为左侧旁路（A型）和右侧旁路（B型）按下壁导联QRS波方向分为前和后,左侧旁路,右前游离壁旁路,房室结双径路,房室结折返性心动过速,病因 患者通常无器质性心脏病，不同性别与年龄均可发生。临床表现心动过速发作常突然发作、突然终止。持续时间长短不一。,房室结折返性心动过速,症状：可表现为心悸、焦虑不安、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克，症状轻重取决于发作时心室率的快慢、持续时间及原心脏病的严重程度等。听诊：S1强度不变、心律绝对规则。,房室结双径路与房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速,快径路,慢径路,发生机制： 房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。,折返环,心电生理检查,大多数患者能正实有房室结双径路存在，房室结双径路指： （1）快径传导速度快而不应期长； （2）慢径传导速度慢而不应期短。 最常见的房室结折返性心动过速类型是通过慢径下传，快径逆传。,发生机制,当房性早搏发生于适当时间，激动下传受阻于快径，随经慢径缓慢下传到心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期大快径有足够的时间恢复兴奋性，激动经快经路返回心房，产生单次心房回波，若反复折返，便产生心动过速。,心电图特征,心率150250次/分，节律规则；QRS波形态正常或形态异常（室内差异传导或原有束支传导阻滞）；逆行性P波常埋藏于QRS群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系；起始突然，常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长，随之心动过速发作。,P波与QRS的关系有助于鉴别诊断,P波与QRS的关系有如下几种可能P在QRS波群中（无P波）或在QRS波群终末部分，RP70ms,但在1/2R-R以内 P在QRS波之后较晚出现，而在靠近下一次QRS波群之前,RP1/2R-R。明确P的位置有利于判断心动过速的类型。,R,R,P,R- P P -R,R- P 与 P R的关系,食道心电图,AVNRT,AVRT,房室结双径路,房室折返性心动过速,室上性心动过速治疗,手法刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、眼球按压）、冷水刺激等超速抑制：食道调搏或经静脉起搏心房或心室电复律 血流动力学不稳定如严重心绞痛、低血压、CHF或药物治疗无效时,室上性心动过速治疗,药物 ：心律平、ATP、腺苷、异搏定可作首选洋地黄加受体阻滞剂用于心衰患者胺碘酮用于其他抗心律失常药物无效时异搏定和洋地黄禁用于旁路前传,预 防,RFCA是根治的治疗手段，亦是预防的最有