多发性硬化MultipleSclerosis

多发性硬化（Multiple Sclerosis),川北医学院附属医院罗家明,中世纪的神秘疾病。是诅咒？是天谴？,多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病。最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。,流行病学,全世界广泛分布发病率： 远离赤道地区更多见 高发区： 300/10万/年，英国北边的Orkney岛 中等发病区： 515/10万/年，欧洲南部、美国南部、澳大利亚北部、中东等 低发病区： 510万/年以下，亚洲、非洲等,病因,多发性硬化的确切病因及发病机制尚未阐明较公认的观点认为可能是遗传易患个体与环境因素相互作用而发生的中枢神经系统自身免疫性疾病。,2007年，研究者终于确定了与MS相关的基因：IL-7受体基因和IL-2受体基因,Transition page,病理,大体所见：脑、脊髓和视神经常有萎缩。脑室系统常扩大。白质内散在大小不一，边缘清楚的灰色斑块，以脑室系统周围为著。晚期脱髓鞘斑块常为半透明呈灰色，质较正常为硬，硬化的名称因此而来。,显微检查：皮质下白质不同程度脱髓鞘病灶,临床表现,发病年龄：多在1550岁之间性别差异：男女比例约1:2,首要特点： 时间多发性：复发缓解过程 空间多发性：病变部位的多发 临床表现多种多样，每种神经病学症状都可能出现！,临床表现的症状,可有浅感觉障碍，亦可有深感觉障碍。疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关，具有显著特征性。被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，从颈部放射至背部，称之为莱尔米特征（Lhermitte sign），是多发性硬化特征性的症状之一,30%-40%患者有不同程度的共济运动障碍，部分晚期患者可见到Charcot三主征：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言,是指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常，占多发性硬化患者的5%-17%。发作性的神经功能障碍每次持续数秒至数分钟不等，频繁、过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发，是本病比较特征性的症状之一，多见于复发缓解期，极少以首发症状出现,最多见，运动障碍一般下肢比上肢明显，腱反射早期正常，以后可发展为亢进，腹壁反射消失，病理反射阳性,1. 肢体无力2. 感觉异常3. 眼部症状4. 共济失调5. 发作性症状6. 精神症状7. 其他症状,常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，核间性眼肌麻痹是多发性硬化的重要体征之一。旋转性眼球震颤常高度提示本病,在本病患者中较常见，多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁,膀胱功能障碍是多发性硬化患者的主要痛苦之一；男性患者还可出现原发性和继发性性功能障碍；多发性硬化尚可伴有周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病,临床分型,复发缓解型MS(relapsing-remitting MS, RRMS) 原发进展型MS(Primary progressive MS, PPMS) (时间3月/6月,40y的患者常见,预后及治疗均不好.) 继发进展型MS(Secondary progressive MS ，SPMS) 进展复发型MS(progressive relapsing MS, PRMS),MS分型特点,病的自然进程（Clinical course）,RR-MS最主要的进展因素 (Weinshenker, 1995 ; Runmarker和Andersen, 1993 ; Ebers和Paty, 1997 )：频繁的恶化；疾病早期，反复的发作；早期发作间隔短；发作后不完全的恢复；运动、小脑以及脑干功能系统病变；年龄比较大时开始发作；发作后残余锥体系和小脑功能损伤超过6个月；发病后5年内，很短时间的中度残疾 (EDSS评分为3)；疾病呈现高的MRI活动性 (Oriordan 等1998;sailer等1999）,75%的缓解-复发型MS在后期将转变成继发进展型MS，其间隔时间约为10-20年(平均15年)。约在病程15年时，MS患者EDSS评分为4 4.5分， 20年后，MS患者多伴有严重的神经功能缺损。 瑞典一项研究显示，MS患者平均寿命较正常人群减少15年。英国和丹麦的研究结果与瑞典的研究结果相似。,辅助检查,（一）CSFCSF异常率可达90 球蛋白增高 寡克隆IgG带 髓鞘碱性蛋白升高,（二）视觉、听觉及体感诱发电位检查1视觉诱发反应异常2听觉诱发反应异常3体感诱发反应异常,（三）CT扫描CNS白质内多发的、大小不一的低密度灶，最常分布在侧脑室周围（四）MRI检查 最敏感 MS斑块表现为长T1长T2或等T1长T2,半卵圆中心,视神经,小脑,MS的早期诊断,临床孤立综合征（Clinical isolated syndrome, CIS） 临床上只有一次发作和一个部位受累的脱髓鞘病变。 包括视神经炎，小脑、脑干等部位独立受累的病人，在MRI上可能与MS相似，免疫学特点也与MS相似，超过半数的CIS病人将在未来510年发展为临床确诊的MS（Clinical definite MS, CDMS）。不满足时间多发和空间多发，尚不足一诊断MS的情形！,CIS发展成为CDMS的预测指标 ：发病时就有脑内T2加权相病灶 发病时病灶数目 发病后最初5年内病灶总容积的增加速率 脑脊液寡克隆带（OB）和IgG鞘内合成率（一般不能作为独立的预测指标，需要结合MRI ）MRS和MRT能对早期脑萎缩和轴突损害作出更早的判断，发现MRI正常的脑白质组织(NAWM)的早期改变。,MS临床孤立的综合征（clinical isolated syndromes，CIS） 综合征 特 征 视神经炎 1、典型的单侧 5、无视网膜渗出 2、球后 6、无斑点星 3、典型的疼痛 7、视乳头出血少见 4、可恢复 脊髓炎 1、部分感觉或运动受累 2、感觉更常见 3、Lhermitte 征 4、大、小便功能障碍常见 5、bandlike 腹部或胸压 6、急性dystonias（肌张力障碍）,脑干or 小脑 1. 眼球运动综合征 （如核间性眼肌麻痹，眼震） 2. 偏侧或交叉感觉综合征 3. 偏瘫 4. 三叉神经痛 5. 偏面痉挛 小脑 1. 小脑性震颤 2. 急性共济失调综合征 发作性症状 1. Tonic spasm 2. 发作性构音障碍、 共济失调,诊断,Poser标准（已经淘汰）McDonald推荐的标准(2001)最近提出的诊断标准： McDonald的改进,MS治疗,（一）MS急性发作期的治疗甲基强的松龙冲击治疗 (1)1000mg/d、500mg/d、250mg/d、125mg/d各3天后，50mg/d连续静滴5天后逐渐减量至停。 (2)500mg1000mg/d（根据病情的轻重决定剂量），连续静滴3-5天，继之口服强的松 60mg/d，7-10天后逐渐减量至停药。,（二）缓解期治疗平台的建立免疫调节治疗（FDA批准）1.干扰素 IFN 1a Avonex RRMS i.m. Qwk $10,000 IFN 1b Betaseron RRMS S.C. qod $11,500 IFN 1a Rebif RRMS S.C. tiw $13,5002.选择性多受体免疫调节剂Copaxone RRMS S.C. qd $10,0003.Mitoxantrone（咪托蒽醌）SPMS i.v. q3mo $12,0004.Antegren 那株单抗,（三）并发症的治疗 1肌无力 2. 痉挛 3.