OAB诊治指南修定版-正式稿1

中华医学会泌尿外科分会尿控及女性泌尿外科学组,膀胱过度活动症临床诊治指南（试行版）,制定OAB诊治指南的意义,有关名称混乱:女性尿道综合征、DI等诊治误区多，甚至有的极不科学有共性，有利于诊治和科研,2002年 珠海 初次讨论2003年 北京 定稿华 泌尿外科杂志发表2005年 武汉 初次修改2005年 石家庄 二次修改2005年 广州 三次修改 2005年杭州 正式执行,本指南制定背景：,（OAB）是一种以尿急症状为特征的症候群，常常伴有尿频和夜尿症状，可伴有或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动或其它形式的尿道-膀胱功能障碍；客观检查无明确感染和其它明显的病理学改变。病程半年以上,膀胱过度活动症（OAB）的定义,是一综合征或症候群；以症状作为诊断基础只包括储尿期症状，不含有排尿期症状现有条件下无感染或其它明显的病理改变证据尿动力表现：可为逼尿肌过度活动或其它尿道膀胱功能障碍,（包含多种疾病：女性尿道综合征、男性中青年不明原因尿频等、逼尿肌不稳定等）,（有别于LUTS，可为储或和排尿期症状）,（第一版中称为特发性）,膀胱过度活动症（OAB）的定义,OAB中有关症状的定义：,尿急：突发、急迫排尿感，且很难被延迟急迫性尿失禁：是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现尿失禁现象 尿频：尿频是病人认为每天排尿太频繁的一种主诉, 日间尿次多于8次，每次尿量少于200 ml 夜尿：是病人每夜2次地醒来排尿的主诉,膀胱过度活动症（OAB）的定义,机理不明，有以下学说： 逼尿肌不稳定 膀胱感觉过敏 尿道及盆底肌功能异常 其它：精神行为异常，激素代谢异常,膀胱过度活动症产生机理,筛选性检查：初步确立诊断,选择性检查：可疑或伴有其它问题,伴有OAB症状的其它疾病的选择性检查： 指导选择治疗,三步曲：,膀胱过度活动症（OAB）的检查及诊断,1。病史 典型症状：包括排尿日记评估 其他相关症状 排尿困难 尿失禁 性功能 排便状况 相关病史 泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史 月经、生育、妇科疾病及治疗史 神经系统疾病及治疗史,膀胱过度活动症（OAB）的筛选性检查,2.体检 一般体格检查 特殊体格检查 泌尿及男性生殖系统系统 神经系统 女性生殖系统3.实验室检查 尿常规 尿培养 血生化 血清PSA（男性40岁以上）4.泌尿外科特殊检查 尿流率 泌尿系统超声检查（包括残余尿测定）,膀胱过度活动症（OAB）的筛选性检查,病原学检查：对疑有泌尿或生殖系统感染者进行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原学检查细胞学检查：对疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查KUB、IVU检查：怀疑泌尿系其他疾病泌尿系内腔镜检查：怀疑泌尿系其他疾病CT及核磁共振检查：怀疑泌尿系其他疾病,膀胱过度活动症（OAB）的选择性检查,尿动力学检查： 目的 进一步证实OAB 确定有无下尿路梗阻 评估逼尿肌功能 指证 尿流率减低或残余尿多 首选治疗失败或出现尿潴留 在任何侵袭性治疗前 筛选检查发现下尿路功能障碍需进一步评估,膀胱过度活动症（OAB）的选择性检查,OAB诊断步骤,无病因,可疑或伴有其它病变,无阳性发现,有阳性发现,BOO,神经病变,膀胱局部病变,其它病变,逼尿肌收缩受损,压力性尿失禁,其它疾病伴有的OAB症状,OAB,选择性检查（病原菌、细胞学、影像学、内腔镜、尿动力学）,筛选性检查（病史、体检、实验室、泌尿外科特殊检查）,尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁,膀胱过度活动症治疗原则,1. 膀胱训练,方法一：延迟排尿，使每次尿量大于300ml,适应症：尿频、逼尿肌不稳定禁忌症：膀胱压增高(40cmH2O）,（一）首选治疗,要求：切实按计划实施治疗配合措施：充分的思想工作 排尿日记 其它,治疗原理： 重新学习和掌握控制排尿的技能 打断精神因素的恶性循环 降低膀胱的敏感性,膀胱训练:,方法二：定时排尿 适应症：尿失禁明显 禁忌症：伴有严重尿频 目的：提高生活质量,其它行为治疗： 生物反馈治疗 盆底肌训练 催眠疗法,一线药物：托特罗定（舍尼停）,2 药物治疗：,非选择性M受体拮抗剂对逼尿肌选择性作用最强的药物副作用较小可耐受性较好,乙酰胆碱,托特罗定,M,M,受体,受体,其它可选药物其它M受体拮抗剂： 奥宁、普鲁苯辛 三环抗抑郁药： 丙咪嗪 钙通道阻断剂 异搏停、心痛定 前列腺素合成抑制剂 消炎痛,平滑肌松弛剂：黄酮哌酯疗效可疑中草药制剂：尚无可信的临床研究报告,无效不能坚持治疗或要求更换治疗方法出现不可耐受的副作用可能出现不可逆的副作用尿流率明显下降或残余尿量明显增多,改变首选治疗的指征,1 膀胱灌注：辣椒辣素或RTX原理：辣椒辣素参与膀胱感觉传入 灌注后降低感觉传入,（二）可选治疗,2。肉毒毒素膀胱多点注射治疗：原理：抑制逼尿肌收缩,（二）可选治疗,3 神经调节：骶神经电调节治疗 (Electromodulator),4 外科手术：应严格掌握指证，仅适用于严重的低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。手术方法有： 1） 逼尿肌横断术 2） 膀胱自体扩大术 3） 肠道膀胱扩大术 4） 尿流改道术,4 针灸治疗： 足三里、三阴交、气海、关元等,综合治疗参考原则： 膀胱训练与药物合用 合理使用镇静抗焦虑药 合用使用不同机理的抑制膀胱收缩药 合理使用女性激素 用药剂量可逐渐增加 用药两周后评估，常需较长时间用药,其它疾病中OAB症状的诊治原则,OAB是一种独立的征候群许多种疾病均可有OAB症状的临床表现 继发？伴发？这些OAB症状对患者影响较大合理使用抗OAB治疗有助于减轻症状处理此类 OAB症状有其特殊的原则,常见病因有良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等1 筛选检查（症状、Qmax、残余尿等）,2 选择性检查（充盈期及排尿期膀胱测压）,检查目的：确定BOO 确定BOO程度 确定逼尿肌功能,（一）膀胱出口梗阻患者的OAB症状诊治原则,3 治疗原则 1） 针对膀胱出口梗阻的治疗 2） 根据逼尿肌功能状况对OAB进行治疗 3） 梗阻解除后仍有膀胱过度活动症者按特发性膀胱过度活动症处理,逼尿肌收缩功能正常，过强或亢进者可适当辅助使用抗OAB治疗逼尿肌收缩功能受损者慎或禁用抗OAB的治疗,常见病因：脑卒中，脊髓损伤和帕金森氏病等检查目的：评估逼尿肌功能 确定有否BOO（逼括失调）治疗原则 1。积极治疗原发病 2。根据有否BOO对OAB进行治疗,原发病稳定，无BOO者诊治原则同特发性OAB有BOO者诊治原则见继发于膀胱出口梗阻的OAB诊治原则,（二）神经原性排尿功能障碍患者的OAB症状诊治原则,1 筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在压力性尿失禁1） 病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现2） 生育前后和绝经前后控尿出现明显变化3） 如两者兼有之，需评估OAB和压力性尿失禁症状各自的严重程度4） 女性盆腔器官膨出2 选择性检查1） 体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验阳性2） 尿动力学检查：膀胱测压，腹部漏尿点压力或尿道压力描计3） 排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭不全、下移或活动过度,（三）压力性尿失禁患者的OAB症状诊治原则,以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者，采用针对压力性尿失禁的相关治疗,检查目的：确定是否合并压力性尿失禁 确定压力性和紧迫性尿失禁程度,治疗原则,1。筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB症伴逼尿肌收缩力受损 1） 排尿困难症状 2） 存在明显影响逼尿肌功能的疾病：如糖尿病和脑卒中等 3）有逼尿肌功能可能受损的指征：如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等 4） 最大尿流率小于10ml/s，且图形为低平状 5） 排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量残余尿，但前列腺不大者2 选择性检查诊断标准 1） 压力流率测定提示低压低流 2） 无膀胱出口梗阻,（四）逼尿肌收缩力受损患者的OAB症状诊治原则,1） 排尿训练，定时排尿2） 在检测残余尿基础上适当使用抗膀胱过度活动症的药物3） 辅助压腹排尿4） 必要时采用间歇导尿或其他治疗1） 骶神经电刺激神经调节2） 暂时性或永久性尿流改道,首选治疗,二线治疗,除前述的几种疾病外，许多泌尿和男性男生殖系统疾病都可引OAB症状。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。,1） 积极治疗原发病2） 在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解症状,治疗原则,（五）其它疾病中OAB症状诊治原则,OAB治疗策略,OAB,BOO,神经病变,逼尿肌受损,膀胱局部病变,首选治疗膀胱训练托特罗定其它药物,治疗原发病,首选治疗排尿训练定时排尿腹压排尿间断导尿,首选禁忌,不伴BOO,治疗原发病药物缓解OAB,二线治疗电调节暂时性尿流改道永久性尿流改道,针对BOO治疗刺激症状者抗OAB治疗逼尿肌受损慎或禁抗OAB,伴 BOO,出现改变首选治疗指征,二线治疗辣椒素电调节手术,解除梗阻仍有OAB,以OAB为主,OAB解除后仍尿失禁按压力发尿失禁治疗,压力性尿失禁,？,？,ICS 会议期间OAB圆桌会议发言：OAB药物治疗的主要副作用是什么？,疗效不佳,OAB的产生机理,M受体拮抗剂治疗机理,问题一:,？,M受体拮抗剂治疗机理,改善膀胱感觉传入抑制逼尿肌收缩力抑制或消除DI。,？+？,尿意,如何鉴别？,OAB机理之一： 上传冲动增加膀胱感觉过敏M受体拮抗可能有效。OAB机理之二： 下传冲动增加精神心理因素 M受体拮抗可能无效。,各种原因,大脑,尚无直接确定膀胱感觉的方法,尿意,大脑,膀胱灌注,前臂皮肤交感反应,检测膀胱感觉传入功能是一未解决的问题,正常感觉过敏感觉减退,均有皮肤交感反应,OAB,48%出现交感反应,前臂皮肤交感试验,有关膀胱感觉传入检测方法学值得进一步探讨M受体拮抗剂改善膀胱感觉的证据？,？,DI机理神经性,植物神经超敏学说：,尿频产生机理之三： 逼尿肌不稳定（DI）,神经调节剂对逼尿肌收缩的影响研究模型,混合神经调节剂去神经状态下电刺激和机械牵张对逼尿肌条收缩频率影响,阻断神经可消除神经调节下的逼尿肌收缩但不能消除肌肉自身兴奋介导的收缩反应,骶髓上神经损伤、梗阻后及正常鼠离体膀胱研究,三种膀胱在充盈后均能自发性收缩骶髓上神经损害后自发收