矮身材诊断治疗病例分享及讨论2016727

,矮身材诊断治疗及病例分享,2016.7.27,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组2006年10月对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入的讨论，并且制定了 。卫生部2010年底颁布了19种儿科常见疾病临床路径，其中包括 。,矮小症,矮身材诊疗指南,身材矮小定义,身材矮小：相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高2个标准差（-2 SD）或3百分位。 大多数身材矮小系正常生理变异而非病理性。为作出正确诊断，需做临床观察和相关实验室检查。,中国 0-18岁儿童、青少年 身高标准差单位数值表,李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。,中国0-18岁儿童、青少年 身高百分位数值表,李辉等。中华儿科杂志，2009，47(7): 487-492。,5,二、影响身高的因素,遗传身高（靶身高）： 男孩：Y（预测身高） =(父身高+母身高）+13 2 上述结果+/-7.5cm 女孩：Y（预测身高）=(父身高+母身高）-13 2 上述结果+/-6.5cm 男孩=45.99+0.78（父身高+母身高)25.29cm 女孩=37.85+0.75（父身高+母身高)25.29cm,遗传：身高的60%-80%来源于遗传！,人体内分泌轴,与身高有关的激素,甲状腺激素生长激素性激素皮质激素.,生长激素缺乏症（GHD）；甲状腺功能减低症；体质性青春发育延迟；宫内发育迟缓、家族性矮小；特发性矮小等；骨骼系统疾病：软骨发育不良等；染色体疾病：先天性卵巢发育不全（Turner）等；其他： 遗传代谢性疾病：粘多糖病、特殊类型 佝偻病、全身各系统慢性疾病、心理障 碍性矮小、小于胎龄儿。,引起身材矮小常见疾病,诊 断：,对于矮身材儿童 必须进行全面检查，明确病因，利于治疗。,病史仔细询问,体 格 检 查,进行特殊检查的指征,1：身高符合矮小诊断标准（低于正常参考值减2SD 或低于第3百分位数）者；2：骨龄低于实际年龄2岁以上者；3：身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者， 即：2岁儿童为 7CM/rh； 4-5 岁至青春期开始，每年生长速率 5 cm； 青春期，每年生长速率 6 cm。4：临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；5：其他原因需进行垂体功能检查者。6: 父母明显对患儿的身高担忧，要求进一步检查。,1.血常规、尿常规、大便常规；2.甲状腺功能（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、 乙肝两对半；3.肝肾功能、血脂、电解质、血糖；4.骨龄、垂体MRI（怀疑肿瘤时需强化）；5.生长激素激发试验,检查身材矮小病因的指标（一）,必需进行,1. COR、ACTH、IGF-1、IGF-BP3； 2. IGF-1生成试验； 3. 染色体核型分析； 4. 戈那瑞林激发试验(青春期仍然没有发育者）； 5. 头颅、胸部、脊柱、骨盆、四肢长骨X光摄片； 6. 绒毛膜促性腺激素试验； 7. 性激素6项 8. 血气分析； 9. 骨密度10. 25羟维生素D3,检查身材矮小病因的指标（二）,根据病情可选择的检查项目如下：,特殊检查之一：骨 龄,骨龄是代表生理成熟年龄，判断生理成熟状态的可靠指标。,关于骨龄,骨龄即是各年龄时的骨成熟度。方法:G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数采用G-P法。正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在1岁之间，落后或超前过多即为异常。 提前：骨龄比生活年龄大1岁以上； 延迟：骨龄比生活年龄小1岁以上； 正常：骨龄与生活年龄相差不超过1岁。,GH 缺乏确诊试验,刺激试验药物: 胰岛素、精氨酸、可乐定、左旋多巴 及生长激素释放激素 (GHRH, 用于鉴别诊断）.作用原理：抑制生长抑素释放：胰岛素、精氨酸 溴吡啶斯的明促进GHRH释放激素：可乐定、左旋多巴.两种不同作用方式的药物试验，如胰岛素和可乐定，或胰岛素和左旋多巴.结果判断：只要有一项试验 GH 峰值10 ng/ml，即排除GHD完全性GHD ：GH 峰值 5 ng/ml部分性GHD ：59.9 ng/ml.,GH 缺乏确诊试验,准备工作：1:受试者从晚12点起禁食、禁水。幼童在试验前一日 睡前应加餐一次;2:记录身高、体重，以便准确计算药物剂量;3:为避免静脉穿刺对试验的影响，提前留置静脉针.,=使用药物 方法 采血时间- 胰岛素 0.075mg/kg 静脉注射 0、15、30、60、90、120分钟分 别采血送检GH、皮质醇 血糖 精氨酸 0.5 g/kg（不超过30克）0、30、60、90、120分钟，测GH 稀释成5-10% 30分钟滴完 可乐定 4ug/kg ，一次口服 同上 左旋多巴 10mg/kg（500mg）一次口服 同上 溴吡啶斯的明 1mg/kg ，一次口服 同上=,生长激素激发试验,其他特殊检查： 其他内分泌激素的检查：下丘脑、垂体影像学检查(蝶鞍部）：MRI： 矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查， 以排除发育异常或肿瘤的可能性.染色体核型分析：矮身材女性均应做染色体核型 分析Turner 综合征的确诊依赖于染色 体核型分析.,诊断与鉴别诊断,生长激素缺乏症（GHD）甲状腺功能减低症体质性青春发育延迟宫内发育迟缓、小于胎龄儿家族性矮小骨骼系统疾病：软骨发育不良等染色体疾病：先天性卵巢发育不全（Turner）等其他： 遗传代谢性疾病：粘多糖病、特殊类型 佝偻病、全身各系统慢性疾病、心理障 碍性矮小、特发性矮小等,引起身材矮小常见疾病,身高低于同龄、同性别正常均值-2SD骨龄落后实际年龄2岁以上两种药物GH激发试验，GH峰值均10ng/ml身高增长速率4cm/yr智力和性发育正常生长激素浓度正常体态大多匀称，少数有轻度不匀称X线可见管状骨改变，包括第5掌骨缩短、第5指 (趾)骨缩短、手臂和肢体有不成比例短小,特发性矮小症 （ Idiopathic short stature,不明原因引起的矮小称 ISS诊断标准 出生时身长、体重正常 青春发育正常或延迟 身高-2SD 或3个百分位 骨龄正常或延迟 生长速率正常或偏慢5cm GH和IGF-1正常 除外其它疾病引起的矮小 包括家族性矮小 体质性青春发育延迟,ISS）,心理障碍性矮小 （psychosocial short stature）,病因：精神心理受挫，影响GH-IGF轴。表现：生长停滞，青春发育延迟，骨龄落 后，常消瘦伴饮食、行为异常。检查：血IGF-1、ACTH、糖皮质激素可减 低，甲状腺功能正常。治疗：去除生活中的不利因素。,性早熟 男孩 8.8 岁 身高158cm,身材矮小治疗,关于生长激素,FDA批准生长激素适应症,1985 1993 1996 1996 1997 2000 2001 2003 2003,儿童生长激素缺乏症（GHD）,慢性肾功能不全肾移植前 生长不足,HIV感染相关性衰竭综合征,Turner综合征身材矮小,成人GHD 替代治疗,Prader-Willi综合征,小于胎龄儿（SGA）,特发性矮身材（ISS,生长素分泌正常）,短肠综合征,SHOX基因缺少但不伴GHD患儿,生长激素（rhGH)使用禁忌症,1、 骨骺已经完全闭合2、 活动性肿瘤：3、 糖尿病合并视网膜病变：,关于生长激素,种类：国内可供选择的有GH粉剂和水剂两种，水剂的促生长效应较好.剂量： 根据需要和观察到的疗效进行个体化调整GHD 常用剂量： 0.10.15 IU/(kg.d)青春发育期GHD、Turner综合症、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部分性生长激素缺乏症患儿，剂量应为：0.150.20 IU/(kg.d)疗程：推荐治疗至达到终身高疗程视需要而定，通常12年以上亦可根据疗效和家庭经济状况而定,生长激素治疗GHD的疗效一、促生长的疗效： 第一年：12-14cm年； 第二年：8-10cm/年； 第3-4年：下降，仍高于同年龄正常儿童的生长速度。二、改善生活质量： 生长激素可以改变病人的精神状态； 增加食欲、改善睡眠； 增加肌肉力量，同时有一定减肥作用。,需要生长激素治疗，要尽可能早!,1：孩子骨龄越小，生长潜力越大。2：对矮小儿童在明确病因后应尽可能早地给予规 范的生长激素替代治疗，能获得更高的成年身 高3：越早治疗所需的生长激素剂量越低，一定程度 上节约了费用。4：随着青春期的结束,骨骺逐渐闭合，再用生长激 素促进已经无法促进身高增长。,生长激素常见副作用,甲状腺功能减低糖代谢改变：特发性良性颅内压升高；抗体产生：股骨头滑脱、坏死注射局部红、肿或皮疹：诱发肿瘤的可能性：,身材矮小治疗之：充足睡眠 生长激素的分泌模式,08 12 15 20 24 04 08,身材矮小治疗之适宜的运动： 跳跃、跑步、摸高、打球、跳绳、单杠、引体向上、游泳等运动。,不适宜的运动：举重、杠铃等力量型运动。,沟通问题,身材矮小的危害：身材矮小除了影响成年身高，还会对孩子的心理健康造成危害，常常有退缩.自卑.不合群等性格特征，他们的社会适应性也远远低于同年龄儿童，在孩子未来择业，婚姻等生活质量上也有重要的影响 需要做的检查及大致费用治疗的目的及必要性、费用、效果、疗程、副作用、用药知情同意书签字、随访等事宜。,病 例 分享,患儿、女、10岁5个月因“生长发育迟缓9年”于2016.03.19入院。现患儿身高129.6cm、体重19.5kg 。母亲身高162cm ， 父亲162cm 。出生身长及体重：无特殊疾病。,骨龄：8.8岁。入院前一个月门诊甲功全套：三碘甲状腺原氨酸3.25ng/ml、甲状腺素160.34ng/m、游离三碘甲状腺原氨酸8.17pmol/L,游离甲状腺素23.46ng/dl,促甲状腺激素1.17uIU/ml、甲状腺球蛋白抗体12.35%甲状腺微粒体抗体2.47%.生长激素系列：生长激素1.60ng/ml。 25羟基维生素D33.87ng/ml. 胰岛素样生长因子I 298.90ng/ml。2016.02.29蚌埠医学院垂体MRI提示：平扫+增强未见明显异常强化。身高-2SD。建议住院做生长激素激发试验。,心电图、肝胆脾胰腺B超、胸片，血常规、生化常规未见异常。25羟基维生素D27.9ng/ml. 胰岛素样生长因子I 235.96ng/ml。生长激素激发试验：生长激素-0 0.54ng/ml 。生长激素-1 18.30ng/ml 生长激素-2 26.39ng/ml 生长激素-3 9.13ng/ml 生长激素-4