脑脱髓鞘假瘤磁共振诊断

脑脱髓鞘性假瘤,脱髓鞘性假瘤(demyelinating pseudotumor),关于这种临床综合症是否属于一种独立的疾病仍然存在争论 。是一组介于急性弥漫性脑脊髓炎和多发性硬化的独立中间型。有作者认为假瘤型脱髓鞘病是多发性硬化的一种特殊类型。,一、命名,脱髓鞘假瘤由Van der Velden 1 979年首次报道 。 病理机理目前尚未十分清楚，因此，命名不一。脱髓鞘性假瘤脱髓鞘假瘤病瘤样脱髓鞘病变假瘤样脱髓鞘病肿胀性脱髓鞘性病变假瘤样多发性硬化瘤块型脱髓鞘疾病,二、病因,尚不完全明确。有研究显示早年的麻疹病毒感染与其发生有关。免疫组化证明病灶区有大量T淋巴细胞浸润支持脱髓鞘假瘤的发生与病毒感染诱发的变态反应有关。另有报道认为其发生与疫苗接种、应用化疗药物也有一定关系。,三、病理: （1）大体标本,肿块大多位于脑或脊髓白质内或灰质和白质交界处，类圆形或不规则形，大小不等，质中，灰白色，与周围组织界限不清。病灶可单发，也可多发。 Zagzag等总结的17例病变中，9个呈单个病灶，8例为多发病灶。Kepes等的31例病例中，24例为单发，7例为多发。黄德晖等报道14例中有13例为孤立性病灶。,(2)病理: 组织学及免疫组化,病灶处脑组织疏松和脱髓鞘变性，髓鞘染色显示髓鞘着色变淡、不均匀及脱失(图2)，轴索染色却显示脱髓鞘病灶内还保存大量轴索(图3)。胶质细胞大量增生，细胞核增大、染色深，可见不规则形或巨核细胞(图4)，胶质纤维增粗，但细胞排列仍有一定的方向，GFAP呈弥漫阳性(图5)。,(图6) 病灶区域中有大量淋巴细胞浸润，并可见围绕在血管周围呈套袖状 (图7) LCA 呈弥漫阳性，CD45RO大部分阳性，CD20少数散在阳性。病变部 位及周围还可见大量单核吞噬细胞，胞浆丰富呈泡沫状或颗粒状， (图8) AT、溶菌酶及CD68（泡沫细胞 )均为弥漫阳性。,异型性和病理核分裂,镜下，胶质细胞增生明显，有时增生非常显著且伴有不同程度的异型性和病理核分裂。Zagzag等 报道17例病变中均有胶质细胞增生，其中6可见类似肿瘤的胶质细胞和核分裂象。郭秀海等 报道的5例中有4例出现中等程度以上的胶质细胞增生。刘冬戈等报道的3例病变均有胶质细胞大量增生。,特殊染色,由于术前临床和影像学的误导，冰冻病理切片容易将急性期病变误诊为肥胖型星形细胞瘤，将慢性期病变误诊为纤维型星形细胞瘤。而特殊染色不但可以特异性地显示单核及巨噬细胞(常与肥胖型星形细胞相似)，从而使巨噬细胞与星形细胞易于区分，避免误诊为星形细胞瘤，还能较好地显示髓鞘脱失情况及轴索保留程度，从而确立脱髓鞘病变的诊断。免疫组化HAM一56染色能很好的显示单核、巨噬细胞并使它与星形细胞及少突胶质细胞相区别，CD68免疫组化染色亦能起同样作用。因此，特殊染色在本病的诊断中具有非常重要的价值,病理学特点：,(1)血管周围淋巴细胞和浆细胞套袖样浸润；(2)巨噬细胞吞噬的髓鞘残片大部分降解为中性脂肪而成泡沫状，这种胞浆内含类脂或髓鞘残片的泡沫状巨噬细胞（ CD68+）广泛浸润；(3)反应性单核细胞和多核星形细胞增生；(4)出现大型原浆胶质细胞，染色质片断化；(5)髓鞘脱失，轴索相对保留-最主要的。(6)髓鞘染色可以见到巨噬细胞内蓝色髓鞘残片。(7)特殊染色在本病的诊断中具有非常重要的价值,病理鉴别1,(1)星形细胞瘤：由于脱髓鞘疾病星形胶质细胞呈反应性增生且有一定的异型性，甚至出现核分裂象，细胞质丰富似肥胖型星形细胞。若标本处理不当，尤其在冷冻切片组织图像极似肥胖型星型细胞瘤，缺乏经验者常导致误诊。又因肥胖型星性细胞瘤也可见血管周淋巴细胞呈套袖状，进一步增加两者鉴别诊断的难度。但肥胖型星形细胞瘤呈单一的星形细胞肿瘤性增生，无脱髓鞘变性的疏松区图像，亦无巨噬细胞散在的弥漫浸润，随肿瘤分级的增加内皮细胞增生明显、血管壁增厚，病灶虽与周围界限不清，但一般呈单结节分布。此外，多形性黄色瘤性星形细胞瘤亦可查见散在的淋巴细胞浸润。但其细胞多形性明显，细胞质富于脂质，呈空泡状，多角型大细胞和梭型细胞混合存在，一般易于鉴别诊断。(2)神经节细胞瘤：中枢神经系统神经节细胞瘤较少见，其血管常见淋巴细胞套袖状分布，其皮质亦可查见颗粒层消失及白质脱髓鞘改变，神经节细胞大小较一致，具有明显神经节细胞特点，胶质成分肿瘤特性不明显，生长缓慢且边界清晰，以资鉴别。,病理鉴别2,(3)少突胶质细胞瘤：脱髓鞘疾病巨噬细胞增生显著且相对集中，胞质内含泡沫状空泡，尤其在冷冻切片时胞质较亮，易误诊为少突胶质细胞瘤。但其镜下病变复杂，散在疏松化区域，周围增生的星形胶质细胞大小不一，可以将两者区分开来。(4)中枢神经系统淋巴瘤：常在脑实质和血管周围分布，呈血管周套袖状排列，但淋巴细胞多为处于不同转化阶段的B淋巴细胞，有一定异型性。而脱髓鞘假瘤血管周散在的多为成熟的T淋巴细胞，且在中枢神经系统淋巴瘤不会出现显著的星形细胞增多和脱髓鞘疏松区域。全T或全B淋巴细胞表型免疫组化染色对鉴别诊断可提供进一步帮助,病理鉴别3,(4)血管内淋巴瘤：以毛细血管、小静脉和小动脉内淋巴样细胞肿瘤性增生为主，极少侵犯邻近脑组织，因此亦称为恶性血管内皮增生症。免疫组化染色示多为B淋巴细胞起源淋巴瘤。显微镜下见脱髓鞘假瘤有大量淋巴细胞围绕在血管周围呈套袖状浸润而易误诊为淋巴瘤，但后者缺乏脱髓鞘假瘤所见的髓鞘脱失、轴索仍保留的病理特点，免疫组化染色常为单一的B淋巴细胞。,四、 临床表现（一）,发病年龄，各年龄段均可发病，多集中于l540岁。男性：女性=1：1或男性稍多。部分患者有病毒感染和疫苗接种史起病形式：可急性、亚急性或慢性起病，以急性起病多见。具有病程易波动，随病程延长病情逐趋于稳定。,临床表现（二）,脱髓鞘假瘤的病变累及额顶叶为多，临床表现为头痛、视盘水肿、偏瘫、局灶性癫痫、共济失调、走路不稳、言语障碍、双下肢截瘫、尿失禁等。慢性起病者多以癫痫发作为首发症状。与经典MS不同的是脱髓鞘假瘤在疾病较早期出现头痛、恶心等颅内高压症状 。,Kepes等的资料是迄今最大的一组脱髓鞘假瘤报道，他们观察了31刚患者，随访9月1 2年，其中28例均未复发提示脱髓鞘假瘤预后良好 另外3例复发，在大脑、视神经及脑干出现另外的脱髓鞘病灶，临床和病理检查表明这3例应属多发性硬化的范畴。它是否是一种中枢神经系统独立病变，与多发性硬化的确切关系如何，目前尚不清楚还需积累大量的资料进一步观察。,五、 影像学表现 CT,CT平扫里低密度影，也可混杂有斑片状略高密度影，合并出血时表现为病灶内散在的高密度影，周边水肿明显。增强扫描，强化方式无特征性，可以强化不明显，也可以不规则的明显强化或不均匀的条片状强化。,影像学表现：MRI,MRI由于其多方位、多层面及高组织对比度等优点，使其成为脱髓鞘假瘤诊断中首选的影像学方法。在假瘤样脱髓鞘病，大部分病例出现中枢神经白质内孤立的，少数为多发性病灶。病变累及皮层下白质，病变多发生于典型多发性硬化常发部位(视神经、室旁白质、脑干等)之外的部位，为大脑半球、下丘脑、脑室旁灰质，也可以出现在脊髓。病变呈圆形或椭圆形边界-不清、水肿明显，占位效应突出。MRI主要表现为局灶性肿物，多伴有占位效应及周围水肿，其信号可均匀或混杂，内部可合并囊变或出血,由于病灶实性部分血脑屏障破坏，注入Gd-DTPA后病灶内可呈现条状、环形或均匀的明显强化，壁相对光滑。急性期-出现非闭合性环行增强，即”半月征”(open-ring sign)或“开环征”对不典型脱髓鞘病诊断有高度特异性，病变组织水肿及强化机理，可能急性期病灶区域尤其是小静脉周边炎性细胞浸润，造成血脑屏障破坏，导致病灶水肿，甚至出现出血及坏死，影像学表现为中心低密度，周边强化；也可以由于炎症反应继发病变处小血管微血拴形成，从而造成组织区域坏死，影像学表现为中心低信号改变；慢性病程-单一病灶内部反复炎性反应，造成病灶中心部位慢性硬化斑形成，而外周部位病变相对较新，因周边区域不断的炎性浸润、髓鞘脱失、血脑屏障的破坏，导致其内部新旧病灶并存且不断进展，最终表现为周边强化。,影像学表现特征性,在矢状面及冠状面病灶强化部位呈垂直分布倾向时，则应高度怀疑脱髓鞘性假瘤。增强扫描有环行强化的病例中，出现非闭合性环行增强，即半月征(open-ring sign)对不典型脱髓鞘病诊断有高度特异性。与CT表现不同的是，MRI可以更好的显示脑内其他部位的脱髓鞘病变。如果病变性质和主病灶相同，则更支持脱髓鞘病变。,影像学表现局限性,由于该病在CT上多呈单发性占位，影像上不具特征性改变，CT及MR上约80 以上误诊为胶质瘤而行手术治疗。因而仅从形态学角度诊断本病，CT、MRI都有一定的局限性。,MRI表现需与以下疾病鉴别,(1)MS：表现为多发病灶，而脱髓鞘假瘤一般为单发肿块，鉴别不难。(2)胶质瘤：胶质瘤位于幕上时，WHO分类中的II级星形细胞瘤通常无强化或仅有轻微强化，而脱髓鞘假瘤通常有明显强化，可根据强化程度进行鉴别，但III IV级星形细胞瘤强化明显，与脱髓鞘假瘤鉴别很困难。胶质瘤位于幕下时(如I级毛细胞型星形细胞瘤)，强化明显，与脱髓鞘假瘤鉴别也很困难。,急性播散性脑脊髓炎无论发生在脑或脊髓，通常表现为多发病灶，而脱髓鞘性假瘤一般为单发肿块。,上次神经病学分会病理讨论,3月12日在当地医院头颅CT检查未见异常,3月14行MRI检查未见明显异常,头部CT可见右侧基底节区大片低密度灶，累及内囊，额颞叶底部，右侧脑室受压变形，中线轻度向左移位,头部CT增强扫描：右侧颞部低密度区可见34CM肿块，不规则强化，边缘不整，轮廓不清；周围大片低密度区，始终未见强化，右侧脑室受压，中线结构略偏左。,右基底节区见局限性异常信号，有明显占位效应，T2加权见基底节明显增大，约34.5CM，相邻脑室明显受压，中线结构偏左，小脑，脑干未见异常。,右额颞叶区，左额叶，两基底节，脑干，及左小脑蚓部见大片状，斑片状长T1长T2信号，右额颞叶似有多个结节影，前纵裂隙受压左移，鞍上池变形，右侧裂池明显扩大,双额，右颞，顶，枕叶，中脑，小脑蚓部见片状长T1长T2信号灶，有占位效应，增强后双大脑半球，中脑，小脑蚓部见多发大小不一的团片状强化灶。较大位于右侧额叶，约2.51.7CM，脑沟稍宽，脑室边缘变钝，中线结构居中。脑脊液常规生化正常。,六、诊断与鉴别诊断,容易误诊，误诊主要原因(1)临床表现不典型；发病前无明确的诱因，症状无特异性，病情呈逐渐加重，无缓解复发。(2)影像学不典型：病灶单一，有占位效应，累及灰质，部分呈环形强化。(3)无特异性实验室检查方法。(4)对该病认识不足。,脑脱髓鞘性假瘤与胶质瘤,脑脱髓鞘性假瘤常急性起病，病程短，随病程延长病情逐渐趋于稳定。而星形细胞瘤病情进展快；本病青少年多见，好发于幕上。主要累及白质，常有明显强化。而青少年幕上星形细胞瘤多为1 级，通常无强化或仅轻度强化；其界限较胶质瘤更为清晰，水肿程度及占位效应相对较轻；增强扫描病变有强化，在矢状面和冠状面上有垂直于侧脑室分布的倾向；脑脊液检查可有白细胞升高，对激素治疗敏感，且治疗后较少复发，而胶质瘤术后复发率高。,侵袭性星形细胞瘤,侵袭性星形细胞瘤：好发于青年人，3050岁间为发病高峰，可发生于中枢神经系统的任何部位，但主要发生在大脑半球 在儿童大多数发生在桥脑。肉眼观肿瘤边界不清，呈灰粉色、均质性，有坏死及囊性变。镜下星形细胞瘤界限不清，向周围脑组织弥提浸润性生长，瘤细胞密集、核深染、呈椭圆形及不规则形，甚或多核或巨核瘤细胞，可见核分裂相，血管增生及坏死，肿瘤细胞围绕坏死灶周围呈假栅栏状排列。组织学上，由于脱髓鞘假瘤病灶区细胞密度增大，可见大量的单核吞噬细胞及胶质细胞反应性增生，增生的胶质细胞核大、染色深，可见不规则形或巨核的胶质细胞，而易误诊为胶质瘤。但胶质瘤瘤细胞异型性常更明显，核分裂相多见，瘤细胞排列紊乱而无一定方向性，瘤组织中缺乏脱髓鞘假瘤所见的大量单核吞噬细胞,中枢神经系统淋巴瘤：,是原发于脑和脊髓的恶性淋巴瘤，临床较罕见，仅占脑肿瘤的1 ，占结外非霍奇金淋巴瘤的1 2 ，但近年来发病率呈逐渐上升趋势。呈浸润性生长，单纯手术切除肿瘤并无助于提高生存率。而该病对化疗和放疗非常敏感，临床症状改善明显。可发生在中枢神经系统的任何部位，颅内多见，脊髓少见，多单发，部分表现为多发。临床症状与其他颅内肿瘤一样，缺乏典型的临床表现。常见于中年人，其他年龄也有发生。病史短，病情进展快，病程数天到半年不等，临床表现和影像检查无特异性，即使在术中很难获得明确诊断，病理检查是确诊该病惟一手段。近年免疫组化在淋巴瘤运用非常广泛，掌握其独特的组织学形态，借助于免疫组化方法，有助于与其他疾病鉴别，诊断并不十分困难。,脱髓鞘假瘤与多发性硬化,从临床和病理上，脱髓鞘假瘤与多发性硬化相似。脱髓鞘假瘤临床常以急性起病为主，为脑实质孤立性或多发性占位性病变，病灶主要分布于一侧或两侧大脑半球。病理组织学上主要显示脑组织脱髓鞘变性，但轴索仍大量保留。应用激素治疗有效，长期随访无复发或病情进展。MS常以亚急性发作为主，常有复发、缓解、进展的慢性反复病程。临床表现主要为视力障碍、肢体瘫痪、截瘫等脑实质受损的症状和体征。病理特点为中枢神经系统多发性脱髓鞘病灶，以侵犯白质为主，视神经、脊髓及脑干损害为多见。病灶大小不一，常呈小片状，病灶新旧不一，病变程度不等。病程短的病例除脱髓鞘改变外，病灶中心部有灶状坏死，周围有格子细胞反应及淋巴细胞浸润；病程长的病例以脱髓鞘改变为主，周围有大量胶质细胞增生及胶质癜痕形成，并可见淋巴细胞围绕血管呈套袖状浸润。,鉴别诊断 ：颅内环行强化,常见的颅内环行强化的病变包括：胶质瘤、脑脓肿、转移瘤,为避免临床将MS误诊为肿瘤，建议,(1)对怀疑MS或已诊断为MS的患者，尤其是青年，有肿瘤迹象者，特别是放射影像学提示占位病变者(单发或多发)，可试用激素，定期作影像学检查，若症状短期内得不到改善，占位效应持续存在，再考虑脑活检或外科处理。(2)对于首次发病即表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐等占位征象，影像学亦支持占位病变者，建议密切结合诱发电位、MRI、脑脊液的免疫学检查，必要时活组织检查，尽可能地避免不适当手术治疗或放射线治疗，切忌贸