DIC弥散性血管内凝血

1,弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular Coagulation(DIC),2,本章讲授内容,概念 病因和发病机制 影响DIC发生发展的因素 分期和分型 机体机能代谢变化-临床表现 常用DIC诊断的病理生理学基础 防治原则,3,学习目标,掌握：DIC的概念、原因和发病机制；临床 分期、分型；DIC时机体机能代谢变 化；3P试验、D-二聚体实验原理和 意义熟悉：影响DIC发生发展的因素了解：常用DIC诊断的病理生理学基础和防 治原则,DIC 的概念,器官功能障碍,溶血性贫血,关键环节：凝血酶大量生成,5,弥散性血管内凝血（DIC）,在某些致病因子作用下, 凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,凝血酶增加，在微循环内形成广泛微血栓(高凝状态)，引起大量凝血因子和血小板消耗、同时继发纤溶亢进（低凝状态）, 导致患者出现出血、休克、器官功能障碍、溶血性贫血的病理过程。 是一种以凝血功能障碍为特征的病理过程。,6,四大临床表现,出血休克脏器功能障碍溶血性贫血“消耗性凝血病、去纤维蛋白综合症”发生率 0.02%-0.05%，死亡率50%-60%,典型病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血压(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细速；尿少、血尿。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100-300 109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12-14），血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白(+)，RBC(+)。4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。 诊断：胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血 休克,8,病因和发病机制,严重感染：最常见 31%-43% 尤G_菌 败血症,常见病因,恶性肿瘤：24%-34% 转移性癌，肉瘤，恶性淋巴瘤,产科意外：4%-12% 羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、感染性流产等,创伤及手术：1%-5% 严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤，大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。,其他：休克、溶血性疾病、肝、肾疾病；胶原病，代谢性疾病，AMI,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,DIC发生机制,凝血系统激活,内源性凝血系统,外源性凝血系统,外源性凝血系统,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白,a, a,TF-a复合物,a,凝血酶原激活物,创伤、手术,内源性凝血系统,a,胶原,a,a,a,PL+Ca2+,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白,Ca2+,1.2.3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,TF,a,Ca 2+,选择通路,抗凝系统和纤溶系统,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,单核巨噬细胞系统；AT-、TM-PC系统,纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等,14,血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统,TM,凝血酶,内皮细胞表面,凝血酶原,凝血活性降低,蛋白C,活化蛋白C,灭活a Va等,蛋白S,(APC),15,纤溶系统,(1)纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1等),-,内源性激活：激肽释放酶、a,a,凝血酶外源性激活：组织纤溶酶原激活物（tPA）和尿激酶（uPA）,纤溶系统激活机制,(2),16,水解凝血因子,内源性凝血系统,外源性凝血系统,18,血液凝固纤维蛋白丝（电镜扫描）,（箭头所指是血细胞）,纤溶系统,抗凝血,凝 血,20,二、DIC的发病机制,组织严重损伤，大量组织因子释放，启动外源性凝血系统,人体含TF最丰富的器官：脑、肺、胎盘、前列腺；其次，肝、脾、肾,外源性凝血系统,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白,a, a,TF-a复合物,创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏,TF,内源性凝血系统,a,胶原,a,a,a,PL+Ca2+,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,稳定纤维蛋白,Ca2+,1.2.3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,TF,a,Ca 2+,选择通路,23,损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低(TFPI、TM减少） 纤溶活性降低：产生tPA减少，PAI-1增多， NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 胶原暴露，激活F，启动内源性凝血系统,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,NO PGI2 ADPase,外伤 肾上腺素凝血酶ADP,抑制血小板聚集,阻止血液凝固,纤维蛋白溶解,抑制F Xa Fa TF,灭活 Fa Fa,抑制Fa Fa,TM,PC,APC,凝血酶,AT+肝素,纤溶酶原激活物（t-PA u-PA),纤溶酶,血管内皮细胞的抗凝作用,TFPI,a,胶原,a,a,a,PL+Ca2+,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca2+,1.2.3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,激肽释放酶,激肽释放酶原,TF,a,Ca 2+,（+）,选择途径,传统途径,内凝系统,外凝系统,26,DIC的发病机制,RBC大量破坏：释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集；暴露出磷脂，局限凝血因子 WBC破坏或激活：释放TF样物质；WBC受刺激表达TF PLT激活、粘附、聚集，促进凝血（多为继发性作用）,血细胞的大量破坏，血小板被激活,PF3 激活；PF4 中和肝素；PF2 促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白。,27,DIC的发病机制,急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原蛇毒、蜂毒蛋白水解酶具有TF样作用肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样物质,促凝物质释放入血,羊水、蛇毒、蜂毒、蛋白酶等物质进入血液，直接或间接激活凝血酶或其它凝血因子，促进DIC发生、发展。,28,影响DIC发生发展的因素(诱因）,吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，FDP，内毒素等坏死组织、细菌等“封闭”其功能全身性Shwartzman反应,单核巨噬细胞系统功能受损,29,影响DIC发生发展的因素,凝血物质合成减少：蛋白C、AT-、纤溶酶原等凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF,肝功能严重障碍,解毒作用减弱,30,影响DIC发生发展的因素,妊3周始，血小板，凝血因子增多（、），AT-减少，纤溶活性减弱 酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱，促进血小板聚集,血液的高凝状态,31,影响DIC发生发展的因素,休克导致微循环障碍，血液瘀滞 缺血、缺氧导致酸中毒，血管内皮损伤,微循环障碍,其他：不适当使用纤溶抑制剂（6-氨基己酸，对羧基苄胺）,DIC的临床经过（分期）,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期,凝血、纤溶系统,激活，凝血酶微血栓形成,凝血系统激活同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗,纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；,实验室检查,血液凝固性,升高,降低,降低,凝血时间血小板粘附性,血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长,血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长,急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。,33,DIC的分型,按DIC发生快慢 急性 亚急性 慢性按DIC代偿情况 失代偿 代偿 过度代偿,34,各型DIC的特征,急性型：常在数小时到一、二天内发生，临床表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显。多见于严重感染、急性溶血、严重创伤、急性移植排斥反应等。慢性型：发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血。亚急性型：常在数日至几周内逐渐发病。多见于癌症扩散、死胎滞留等，,按DIC的代偿情况分型,失代偿型(Decompensate) 特点：凝血因子和血小板的消耗超过生成代偿型(Compensate)特点：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本上保持平衡过度代偿型(Hypercompensate)特点：机体代偿功能较好，凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至超过消耗。,36,DIC的功能代谢变化（主要临床表现）,皮肤点片状出血、注射部位渗血，瘀斑，紫癜呕血，黑便、咯血，血尿，鼻出血和阴道出血,出 血,特点：多部位不能用原发病解释一般止血药无效,37,DIC的功能代谢变化,1、凝血物质大量消耗 2、继发性纤溶系统激活机制 ：（1）凝血 大量凝血酶生成 （2）a 激肽系统激活 激肽释放酶 （3）微血栓 组织缺血缺氧 纤溶酶原激活物释放 （4）缺氧 WEC损伤,DIC出血的机制,纤溶酶作用：降解纤维蛋白；水解纤维蛋白原、凝血酶原、F 、F、F等,3.纤维蛋白降解产物（FDP）的形成概念： 纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。 A、 B肽 DFbg Y X片段 E D DFbg Fbn Y X片段 E 二聚体、多聚体 D,FDP,凝血酶,纤溶酶,作用：抗凝,纤溶酶,39,外源性凝血系统,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,多聚体,a, a,TF-a复合物,a,X、Y片段,Y、E片段,（一）,纤维蛋白,（一）,D片段,40,3P试验血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test， 3P试验） 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白 单体分离并彼此聚合而凝固。,FDP在DIC诊断中的意义,纤维蛋白（原） 纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白单体,纤溶酶,凝血酶,（X、Y、D、E）,纤维蛋白单体可溶性复合物,（FM+X）,鱼精蛋白,FM X,自我聚合 稳定纤维蛋白（沉淀）,血浆鱼精蛋白副凝试验原理,(FM),检查x片段有无,42,意义：检查血液中FDP（ X片段） 正常：（） DIC：（+） DIC晚期、重症病人：（一） 。,43,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-二聚体,FDP在DIC诊断中的意义,D-二聚体检查,D-dimer, DD,【D-二聚体】纤溶酶分解稳定的Fbn的产物。 反映继发性纤溶亢进的重要指标。,44,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsen syndrome,Sheehans syndrome,微血栓常累及：肺、心、脑、肾,器官功能障碍,休 克,贫 血,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,裂体细胞,47,常用实验室诊断的病理生理学基础,一、检查凝血物质消耗的试验（1）血小板计数（2）纤维蛋白原含量测定（3）血浆凝血酶原时间二、检查纤溶活性的试验（1）凝血酶时间（2）FDP定量（2）3P试验（3）D-二聚体检查三、检查微血管溶血的试验,筛选试验,确证试验,48,DIC防治的病理生理学基础,1、防治原发