类风湿关节炎的临床治疗师强华

类风湿关节炎的临床治疗,山西中医学院附属医院师强华,前言,类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约0.32-0.36。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。,发病机制,1、抗原进入人体 与巨细胞膜上的2类组织 相容性复合物结合成复合物。2、T细胞识别 辅助性T细胞活化，分泌细胞因子TNF-a.IL-1，6，8等。3、使B细胞活化为浆细胞而分泌大量IgG(含类风湿因子，抗体)，TNF-a,IL-1等，引起滑膜的炎症反应，并导致骨关节的破坏，IL-1是引起RA的全身症状及CRP 和ESR增快的主要因素。,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、 IL-6、TNF 继续分泌：IL-2、 IL-3、 IL-4 干扰素等,免疫球蛋白：RF、 其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎 血管炎,病理改变,关节滑膜炎(synovitis)：基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下小血管充血，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。,临床表现,症状和体征：受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1 h以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节，心、肺、肾、周围神经及眼等病变,实验检查：多数活动期患者有轻中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白lgG、lgM、lgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60踟患者有高水平类风湿因子(RF)，但RF阳性也见于慢性感染(肝炎、结核等)、其他结缔组织病和正常老年人。抗角质蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)和抗环瓜氨酸多肽(ccr)等自身抗体对RA的诊断有较高的诊断特异性，但敏感性仅在30左右。,X线检查：为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及(或)双足x线片，以及其他受累关节的x线片。RA的X线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。,诊断标准, 晨僵持续1小时(每天)，病程至少6周； 有3个或3个以上的关节肿，至少6周； 腕、掌指、近端指关节肿，至少6周； 对称性关节肿，至少6周； 有皮下结节； 手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)； 血清RF含量升高 满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断为RA,关节功能状态分级（美国风湿病学会）,级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,关节影像,X线,ECT,1、全身表现 发热、乏力、体重下降2、类风湿结节3、类风湿血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、干燥综合征及其他表现,关节外表现,类风湿结节(rheumatoid nodule),是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织提示本病的活动,图片,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎部位： 皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎,其他,干燥综合症：3040病人出现，表现为口干 眼干、肾小管酸中毒贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身，非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。,心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累表现胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤肾损害 本病的血管炎很少累及肾。偶有临床报道。抗风湿药物可能引起肾损害神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起 腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起 多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起,鉴别诊断,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。强直性脊柱炎的特点：男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27有关；90%95% 的患者RF为阴性。银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 皮肤银屑病后若干年30%50%患者表现为对称性多关节炎。不同点是本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。骨关节炎(osteoarthritis，OA) 为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在50岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，RF阴性；X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。 痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等,一般性治疗,休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗,药物治疗,(一) 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs,DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),药物,起效时,间,(,个月,),常用剂,量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,甲氨蝶呤,1,-,2,7.5,15,每周,口服,肌注,静注,胃肠道症状、口腔炎、皮疹、,脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒,性，肺间质变（罕见但严重，,可能危及生命）,柳氮磺吡啶,1,-,2,1000,23,次,/,日,口服,皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道,不耐受。,对磺胺过敏者不宜服用,来氟米特,1,-,2,1020,1,次,/,日,口服,腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升,高，脱发、皮疹,氯喹,2,-,4,250,1,次,/,日,口服,头晕、头痛、皮疹、,视网膜毒,性、心肌损害，禁用于窦房结,功能不全，传导阻滞者,常用于RA的DMARDs,常用于,RA,的,DMARDs,药物,起效,时间,(,个月,),常用剂量,(,mg,),给药,途径,毒性反应,羟氯喹,2,-,4,200,12,次,/,日,口服,偶有皮疹、腹泻，罕有视网,膜毒性，禁用于窦房结功能,不全，传导阻滞者,金诺芬,4,-,6,3,1,2,次,/,日,口服,可有口腔炎、皮疹、骨髓抑,制、血小板减少、蛋白尿，,但发生率低，腹泻常见。,硫唑嘌呤,2,-,3,50,150,1,次,/,日,口服,骨髓抑制、偶有肝毒性、早,期流感样症状（如发热、胃,肠道症状、肝功能异常）,青霉胺,3,-,6,250750,1,次,/,日,口,服,皮疹、口腔炎、味觉障碍、,蛋白尿、骨髓抑制、偶有严,重自身免疫病,强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等,（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC),1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg， bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等,（四）植物药,中医认识,属于“痹病”范畴，或改称“尪痹”，由于风寒湿热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢休筋骨，关节、肌肉等处发生疼痛，重着，酸楚，麻木，或关节屈伸不利，僵硬，肿大，变形等症状的一种疾病。,与肝脾关联,肝藏血、主疏泄、谋虑所出、罴极之本、主筋、舍魂、开窍于目、为女子先天等复杂的功能，肝通于风气、而风为百病之长、易侵犯人体、常挟邪为患，风寒、风热、风湿、风燥与肝均有关系，所以在痹证发生、发展过程中，肝发挥着重要作用。素问至真要大论记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主升清、胃主降浊，脾胃相为表里，“脾胃有常则安”。治疗中遵从“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”的方针执行。,RA属中医“历节病”、“顽痹”的范畴，其 病程多反复发作缠绵难愈。 病因病机 肝肾不足，气血亏虚 正虚邪恋 寒热错杂 感受风寒湿邪,(中医治疗),活动期：多以邪实为主，邪实有寒，热之不同治疗应以以驱邪为主。 1.风寒湿阻型证候特点：关节肿胀疼痛、晨僵、屈伸不利、迂寒则痛剧治法：疏风散寒、祛湿通络方剂：蠲痹汤加减2.湿热痹阻型证候特点：关节红肿、热痛、晨僵、活动受限治法：清热通络、祛风胜湿方剂：大秦艽汤加减,缓解期：多以正虚邪恋或虚实夹杂为主，治以扶正驱邪1、痰瘀互结型证候特点：关节肌肉刺痛肿胀，僵硬变形，屈伸不利，治法：活血化瘀，祛痰通络。方剂：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。2、肾虚寒凝型证候特点：关节冷痛而肿，屈伸不利、晨僵、天气寒泠时加重。治法：祛风散寒，除湿补肾方剂：独活寄生汤加减,3、肝肾阴虚型证候特点：病久关节肿痛、酸痛或局部灼热疼痛，屈伸不利。治法：滋阴清热方剂：左归丸加减4、气血亏虚型：证候特点：关节肿痛、僵硬、麻木、行走艰难治法：补益气血，祛邪通络方剂：黄芪桂技五物汤加减,（二）、中成药及外治法,单味药及其有效单体雷公藤、雷公藤多甙、青藤碱、马钱子、白芍总甙、蚂蚁等。 贴敷 芷敷贴（白芷研极细末，52% 白酒适量混匀成糊状，外敷于受累关节处，用绷带轻轻缠绕固定，4 h 后去除），每次1 贴，每日1 次。7 d 为1 个疗程。,针灸治疗,艾灸：取穴：大椎、大杼、膈俞、脾俞、肾俞，在相应俞穴上行大艾灸炷灸3壮，隔两天灸1次，30天为1疗程。温针灸：取穴：风池、曲池、外关、八邪、风市、足三里、三阴交、解溪、丘墟，同时曲池、外关、风市、足三里、三阴交在针体上加艾绒点燃进行温针灸，留针30min，每天2次。穴位注射：主穴取肩髑、曲池、足三里，配穴取外关、昆仑，用注射器抽天麻注射液、祖师麻注射液、骨肽注射渖和利多卡因注射液的混合液，刺入