青光眼手术新进展

青 光 眼 手 术 新 进 展,青光眼常见治疗方法,闭 角 型 青 光 眼,原 发 性 开 角 型 青 光 眼,优点：使用方便；多数有效果； 并发症较手术/激光少；适 用范围相对宽松等；是治疗 青光眼的第一道防御线,缺点：长期用药的毒副作用（局 部/全身）；术后滤过道易 瘢痕化；降压效果不足以 阻止视神经损伤等,药 物 治 疗,4,原 发 性 开 角 型 青 光 眼,不足,优点,降眼压效果比药物治疗可靠；非侵入性，无眼内手术的风险,需要昂贵的仪器；降眼压作用常具有时效性，随时间推移降压效果逐步下降，最终仍需手术治疗,5,激光治疗 （选择性激光小梁成形术SLT）,青光眼手术及其新进展,随着新手术方法的不断改进和发展，眼科医师对手术方法的选择更加灵活，同时也要求手术医师冷静、客观、理智地审视与评判其各种方法的优缺点,传 统 滤 过 手 术,小梁切除术是经典滤过性手术，也仍是目前最常用的滤过性手术，操作方便，学习曲线短，几乎可以适用于所有需要做眼外滤过术的青光眼术后早期常出现低眼压、浅前房等并发症，后期由于球结膜下成纤维细胞过度增生，胶原沉积，常使滤过泡下瘢痕形成而使手术失败传统滤过手术的改良：术中术后联合应用抗代谢药 可拆除缝线的应用,青 光 眼 手 术 新 进 展,越来越多新的手术应用于青光眼的治疗这些手术包括增加房水引流和减少房水生成两种增加房水引流可分为三类：建立新的外引流通道的滤过手术（如EX-PRESS植入和Fugo-blade经睫状体滤过术）增加生理性小梁引流（如Trabectome小梁消融术，粘小管成形术，激光小梁切开术（ELT）， Fugo-blade 房角切开术，小梁微型旁路支架（iStent）增加葡萄膜巩膜途径引流（SOLX Gold Shunt）减少房水生成：内窥镜下睫状体光凝术(ECP),增 加 房 水 引 流 手 术,建立新的外引流通道的滤过手术EX-PRESS植入Fugo-blade经睫状体滤过术,Ex-PRESS引流钉手术,Ex-PRESS微型引流钉结构和特性不锈钢制造无阀门长仅3mm外径400m (27 gauge) 内径50m/200m分为引流管、 短突、 翼领生物相容性好患者可以安全进行MRI检查,Ex-PRESS 微型引流钉,POAG色素性青光眼剥脱性青光眼慢性闭角型青光眼葡萄膜炎继发青光眼,NTG新生血管性青光眼ICE综合征混合机制青光眼Sturge-Weber综合征,适 应 症,建议：首选无合并症、宽房角的POAG、NTG,巩膜瓣下植入以角膜缘为基底的巩膜瓣50巩膜厚度5mm5mm植入引流钉无需虹膜周切和巩膜切除,结膜下植入打开球结膜角巩膜缘穿刺插入引流钉缝合球结膜,Ex-PRESS 微型引流钉,Ex-PRESS 微型引流钉,最初的手术设计是将引流钉直接植入结膜下手术操作简单，时间短（5min）术后低眼压，结膜糜烂暴露等发生率较高Dahan 和 Carmichael 对手术改进 将引流钉植入巩膜瓣无需虹膜周切和巩膜切除,Ex-PRESS 微型引流钉,Ex-PRESS 治疗青光眼,降眼压效果与标准小梁切除术无明显差异术后IOP长期稳定手术操作较简单对眼内扰动少术后并发症少对于玻切术后、硅油眼、房角外伤有玻璃体疝出可能等，较小梁切除术更安全,与小梁切除术面对同样困惑：滤过道的瘢痕化,Fugo-blade经睫状体滤过术,Fugo blade是一种新型电刀，它具有切割准确，不产生热效应，止血效果好，对周围组织影响小的特点经睫平部做一个约1mm2的全层巩膜窗口，再换一个更小的刀头穿透睫平部，沟通后房和结膜滤过泡,添加标题,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文,仍然存在滤过泡，可能出现滤过过强、低眼压等并发症点击添加文本,简便易行，直接沟通后房和滤过泡，无需应用抗纤维化药物点击添加文本,点击添加文本,Fugo-blade经睫状体滤过术,Fugo-blade经睫状体滤过术,Fugo blade也可用于房角切开术，利用Fugo blade刀头节段性切除小梁网以直接沟通前房和Schlemms管此术式不建立滤过泡，摆脱了滤过手术相关并发症，也不破坏结膜，但降压效果受上巩膜静脉压的限制,增 加 房 水 引 流 手 术,增加生理性小梁引流Trabectome小梁消融术粘小管成形术激光小梁切开术（ELT） Fugo-blade 房角切开术小梁微型旁路支架（iStent）,Trabectome(小梁消融术),内路小梁切开术：适用于开角型青光眼,(NeoMedix, Tustin CA),Trabectome 小梁切开器,800 m,脚踏控制注吸,改良Swan-Jacobs房角镜,Trabectome800 X 230 X 110 m,Trabectome,术 后,角膜,小梁网,切开,完好的集合管,Trabectome 切开小梁网和Schlemm管内壁,1 mm,50 m,残余睫状体带,切开Schlemm管,Trabectome并发症,Schlemm管返流出血100% 在数天内吸收完全无长期威胁视力的损伤发生，如长时间低眼压 脉络膜渗出脉络膜出血,Minckler DS et al. Paper #24 presented at: 17thAnnual Meeting of the American Glaucoma Society; March 2, 2007; San Francisco, CA.,Trabectome的局限性,不宜行Trabectome治疗色素缺乏房角结构不清角膜水肿未出现Schlemm管血液返流目标眼压较低(15mmHg)上巩膜静脉压增高全身使用抗凝剂的患者,粘小管成形/扩张术(canaloplasty),以外路Schlemm管切开术为基础氦氖激光引导的导光纤维进入Schlemm管360度Schlemm管切开或扩张成形术,粘小管成形术手术适应症,先天性青光眼 开角型青光眼,术后Schlemm管形态,Suture in canal,粘小管成形术评价,降眼压效果与Trabectome类似，约降至16mmHg左右，未出现严重并发症 该术式不形成滤过泡，避免了滤过泡相关并发症，但需要制作结膜切口和深浅两个巩膜瓣，过程相对复杂 没有直接沟通前房和Schlemms管，降压效果受Schlemms管阻力和上巩膜静脉压的影响，并且Schlemms管里植入物的远期影响也有待观察,Mosaed S,Dustin L,Minckler DS,Comparative outcomes between newer and older surgeries for glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc. 2009;107:127-133,准分子激光小梁切开术 (Excimer Laser Trabeculotomy ab interno，ELT),一种利用准分子激光进行内路的小梁网切开的新型抗青光眼内引流手术XeCl激光，波长308nm，脉冲式输出，能量8mj可在房角镜下或内窥镜引导下进行,GLAUTEC公司的AIDA 准分子激光机,降压机制,使用XeCl准分子激光直接对小梁网进行消融，形成前房与Schlemm氏管之间的小通道，使得Schlemm氏管直接与前房相通，降低小梁网对房水排出的阻力,ELT的优点,创伤小，不损伤结膜，对眼内组织轻微，病人可能无需住院手术过程眼球密闭，不会出现脉络膜上腔出血等严重并发症操作简便，手术时间短仅需表麻可与其他手术联合可重复进行,ELT的适应症,开角型青光眼：尤其是药物治疗顺应性差或者可能存在全身副作用的病患先天性青光眼：是除小梁切开术和粘小管切除术之外的另一选择,小梁网分流装置植入 (trabecular bypass devices),适用于开角型青光眼iStent (Glaukos Corp. ,US)小梁网分流微支架肝素处理后的钛金属制作的 L型微型支架Eyepass (GMP Co. ,US)小梁网分流器“Y”字形微型硅胶管,iStent,iStent,将iStent一端植入Schlemms管内，一端开口于前房，形成短路，使房水经此通道直接从前房进入Schlemms管该手术同样没有滤过泡，但房角植入物的远期影响有待观察,Eyepass,Eyepass 手术方法,正上方作穹窿为基底的结膜瓣然后作基底4mm长2/3厚度的三角形巩膜瓣打开Schlemm管外壁，用粘弹剂扩张管腔把Y形管的两臂轻轻完全插入Schlemm管,前房穿刺，把1mm长的硅管联合端插 入前房 Eyepass植入后不需要缝线固定 巩膜瓣用10-0尼龙线水密缝合，结膜 瓣8-0可吸收缝线缝合于角巩缘,小梁网分流装置植入手术,结果令人鼓舞，但仍有争议青光眼患者Schlemm管并不一定是完好的小梁网可出现硬化从而使部分Schlemm管闭塞使用支架或分流器进行了成功的分流后，房水流出也可能仅在部分管段得到增强，闭塞部分管腔的房水流出还是无法得到改善可能需要植入多个支架或分流器才能使眼压降低到目标水平上巩膜静脉压的限制,增 加 房 水 引 流 手 术,增加葡萄膜巩膜途径引流 超微青光眼金质分流器 （SOLX Gold Shunt XGS）,SOLX Gold Shunt (XGS),SOLX Gold Shunt (XGS),24K纯金制成，只有80微米直径，内含引流孔和引流管用以沟通前房和脉络膜上腔（实际上植入后位于睫状体上腔）组织创伤极小，且黄金具有很好组织相容性而无明显的组织毒性XGS 适用于难治性青光眼以及POAG患者的手术治疗，由于临床应用时间很短，目前主要应用于难治性青光眼。初步应用证明XGS 是有效并且安全的，长期效果和安全性尚需进一步研究XGS 价格昂贵，XGS在推广之前还需要进行成本-效益分析,SOLX Gold Shunt (XGS),减 少 房 水 生 成 手 术,内窥镜下睫状体光凝术（Endoscopic Cyclophotocoagulation，ECP）,ECP手术适应症,1、各种无晶体眼和人工晶体眼继发青光眼2、外伤性青光眼3、葡萄膜炎性青光眼4、新生血管性青光眼5、恶性青光眼6、合并PVR或视网膜玻璃体手术后继发青光眼7、多次手术失败的原发性开角型青光眼和先天性 青光眼,ECP的优势,直视下手术，避免了外路睫状体光凝术的盲目性可以定量光凝睫状突，达到控制眼压而不会引起眼球萎缩可联合其它眼内手术所需激光能量低创伤少、并发症少、可重复进行不受结膜因素的影响,ECP术中、术后常见并发症及处理,术中出血: 光凝出血点