骨与关节结核总论脊柱结核

骨关节结核总论,结核病现状,进入90年代，结核病在全球范围内开始回升、蔓延，世卫组织宣布全世界呈结核病紧急状态每三人中就有一人感染结核每秒钟即有一人感染结核全球每七名死亡者中一名为结核病 我国结核病人600万，仅次于印度每年25万人死于结核病，占传染病死亡人数2/3骨关节结核也会呈上升趋势,我国流行病学调查显示：肺结核呈现以下特征： 高患病率：活动肺结核患病率523/10万 高耐率：肺结核出示耐药率28.1%，继发耐药率41.1% 高死亡率：全国结核病死亡率21/10万,定义 结核病侵入骨或关节内形成一系列病理改变病因 在温血动物中引起结核病的菌株为人型、牛型、鸟型、鼠型 人型、牛型为人类致病主要因素,发病因素 身体状况免疫功能（感染过结核、接种卡介苗）年龄：儿童易发病、易治疗，老年人治疗困难遗传因素内分泌因素局部因素：慢性劳损易发结核病，如脊椎、下肢；肌纤维因素，血源性肌纤维结核罕见，对所附骨质也有一定保护作用,病理 骨关节结核多为继发：肺、肠、淋巴腺 病理分三期 渗出期 增殖期 干酪样变性,骨关节结核的类型及发展阶段 关节结构 软骨 骨 滑膜 软骨几无血运 血源性软骨结核少见，骨与滑膜同时发生结核极少见,原发病灶 单纯结核 全关节结核 肺、肠 滑膜、骨 早全 晚全 患者具有一定抵 可保留正常或 可保留部分 关节功能不能抗力，治疗得当， 接近正常关节 关节功能 保留，常作融可避免产生骨结核 关节功能 和术、关节切 除术、成形术,（一） 单纯骨结核 松质骨结核 骨干结核 干骺端结核 松质骨结核 中心型 边缘型,边缘型：局部血运好，多不形成死骨,（二）骨干结核 骨干结核：骨干包绕血运充足，生骨能力强的骨外膜，丰富肌肉保护，骨干内含骨内膜及骨髓，血运丰富，不易形成广泛坏死、大块死骨，小死骨易被吸收,病理：病灶内脓汁压力经骨小管外溢掀起骨膜刺激骨膜形成新骨再穿破再形成新骨（X线片呈多层新骨）。青少年更多，老年人以溶骨破坏为主,（三）干骺端结核 具有松质骨与坚质骨结核共同特点，可有死骨形成，又有骨膜新骨形成,滑膜结核三 全关节结核：来源滑膜结核 来源骨结核,临床表现,多为单发病灶起病缓慢，可经历数月或1-2年疲劳，午后低热，盗汗，消瘦，食欲局部症状、体征1.关节功能障碍2.肿胀3.疼痛：起初多不明显，刺激神经可有放射痛 单纯骨TB全关节结核加重4.寒性脓肿或窦道5.关节畸形：髋早期：外展、外旋；晚期：内收、内旋 膝：屈曲位,实验室检查,病变活动期：血沉，WBC正常或稍高 脓培养：70%阳性率 滑液培养：40%阳性率结核菌素试验：价值不大，城区5岁以上大部分（+） 有报告骨结核：OT试验阴性14%影像学：X线、CT、MR、B超,诊断、鉴别诊断,类风关 年龄：16-55岁 多关节，手足小关节，晨僵，对称 关节呈梭形肿胀，RF 80%呈（+） 单关节不易鉴别化脓性关节炎化脓骨髓炎强直性脊柱炎骨肿瘤,色绒炎 弥漫型，局限型 病程长，好发男性青年 好发：膝、髋 无全身症状，血沉不快 X线片：软组织肿胀，晚期关节面破坏，关节液咖啡色 病因不明,夏科氏关节 上肢：脊髓空洞症25%关节炎 下肢：脊髓痨5%关节炎 关节肿胀，血性关节液 疼、温觉，触觉存，腱反射消失 关节功能不受限 X线片：关节骨端致密、碎裂、吸收、脱位、 半脱位,嗜伊红肉芽肿 青少年，单发，可累及颅骨、椎体、肋骨、骨盆或长骨干 X线片：溶骨破坏，骨干受累，可见新生骨 嗜伊红细胞,治疗,休息、制动、营养抗结核药：理想抗结核药：杀菌、灭菌 较强抑菌、毒副反应小 1.异烟肼（杀菌）：300mg 1/日或4-8mg/Kg/日 副反应：周围神经炎、中枢神经中毒、兴奋 2.链霉素（杀菌）：成人1g 1/日 间隙使用，每周二次，孕妇慎用 副反应：损伤第11对颅神经（眩晕、共济失调、耳鸣、耳聋） 3.利福平（杀菌）：成人空腹450-600mg 1/日 副反应：消化道、肝损伤,4.吡嗪酰胺（杀菌）：0.5g 3/日 副反应：高血尿酸、关节痛、胃肠道反应、肝损伤 5.乙胺丁醇（抑菌）：250mg 4/日 副反应：球后神经炎 6.PAS：8-12g 分三次 8-12g iv drip 1/日 副反应：胃肠道反应化疗方案：早期、规律、全程、适量、联合用药 传统方案（50年代）：满疗程1.5年 短程方案（ 72 年 ）：6-9各月,局部治疗： 1.局部制动：病变不稳定、疼痛，时间不宜过久 2.寒性脓肿：穿刺抽吸，脓肿大、压迫症、不宜 手术者 3.局部注射：雷米封 0.2-0.3g 1/周 SM 0.5-1.0g 1/周,手术治疗,一 病灶外植骨融合：脊柱TB不稳定、幼年上胸椎TB预防畸形增加二 病灶清除疗法： 1.适应症 死骨 脓肿 窦道 单纯骨结核非手术无效，有破入大关节可能 神经压迫症 2.术前准备 抗结核药治疗2-4周 全身支持疗法：Hgb10g，少量、分次补血、补充蛋白 混合感染急性期不宜手术 窦道病人术前化脓菌培养，提前给抗菌素 手术计划三 矫形术：关节非功能位可采取截骨术、成形术、融合术,骨关节结核治愈标准,1.体温正常，食欲好2.局部皮温正常，无压痛，无脓肿，无窦道，关节活动不疼3.血沉重复检查正常、接近正常4.X线片、B超：脓肿吸收，骨疏松好转5.随访三年,脊柱结核,一 发病概况,占全身骨关节结核首位 天津医院 统计3587例骨关节结核，脊柱结核1694例，占总数47.28% 国外文献 37-53%，99%为椎体结核，椎弓结核1% 发病因素 1.可活动椎骨23个 2.负重大、劳损多 3.椎体内松质骨量多 4.椎体营养动脉为终末血管,性别 男性：53.9%；女性：46.1% 国外文献 男性：52.2-54.4%年龄 10岁以下最多 21-30岁其次 11-20岁第三位 30岁以上明显下降 10岁以下 多可能为幼儿阶段所获免疫力减弱 21-30岁 参加工作，女性怀孕、分娩、哺乳，体力消耗有关,各阶段发病情况、差别大 腰椎 39.6% 胸椎 30.3% 胸腰椎第三位 腰骶椎第四位 颈椎、尾椎最少,（一）病灶形成和发展1 细菌栓子通过动脉系统（少素通过静脉系统、淋巴系统）到达椎体，少数细菌发展成病灶 大多数（90%）病例椎体病灶只有一个；少数病例病灶2个获2个以上，每个病灶之间可有健康椎体或间盘隔开，成为跳跃型病变，常见23处，3个以上很少见2 按病灶原发部位，可分两型：中心型（多见）、边缘型 边缘型多继发，椎体表面汇集，在骨膜下脓汁或肉芽组织侵蚀结果，少数为原发边缘型结核 中心型病变和松质骨结核一样，以骨坏死为重，常有死骨形成，死骨吸收形成空洞，边缘型以溶骨破坏为主，很少死骨,二 病理,病变扩展、蔓延两途径 （1）直接蔓延：沿脊柱长轴上、下蔓延，可穿越间盘 （2）脓肿腐蚀：多数散在，表浅病灶,（二）椎体死骨转归 1 小死骨可被吸收（肉芽组织侵蚀、脓汁消化） 2 小死骨伴随脓汁脓肿内、体外 3 大死骨小死骨 4 血管爬行代替作用，死骨活骨,（三） 脓肿形成和发展 脓汁先汇集椎体一侧骨膜下（局限性椎旁） 脓肿 广泛椎旁脓肿 穿破骨膜形成流注脓肿， 向脏器、体外穿破 胸椎、骶椎椎旁脓肿 1 生理后突，前纵韧带，骨膜松弛 2 颈、腰椎前方、侧方小肌肉附着，腱纤维固定骨膜作用 3 胸腔压力变化频繁,（四） 各段椎旁脓肿1 颈椎：C4以上咽后壁脓肿 C5以下食管后脓肿 C4以上1/3C C4以下2/3C （C代表C4椎体腰部后、前位） 巨大咽后壁脓肿，将咽后壁推向前与舌骨靠近可有呼吸、吞咽苦难 脓肿破入咽腔、食管，可有脓、死骨吐出,2 胸椎： 球型脓肿： 张力大 烟筒状： 病期长 普通型,3 腰椎 腰大肌脓肿小转子大腿后方阔筋膜向下膝关节后方椎体后方病变： 脓汁椎骨椎板后方形成脓肿,脓肿转归： 1 自行破溃或切开引流，脓汁排净自愈 2 病灶稳定：被吸收 3 病灶稳定：钙化 4 穿刺、手术 5 窦道不愈、混合感染,发病缓慢，不易引起注意 只有少数人发病急（一）全身症状：消瘦、食欲差、午后低热、脉快、乏力,三 症状、体征,（二）局部症状： 1 疼痛：轻微钝痛，休息减轻，劳累加重 2 姿态异常： 1）颈椎：斜颈，头前倾，颈变短，双手托下颌 2）胸腰段，腰椎：站立，走路后仰，坐位手扶椅，腰椎拾物试验阳性 3）脊柱畸形：后突 4）功能 5）压痛、扣痛：多无明显压痛，扣痛轻，传送暴力（危险） 6）寒性脓肿 7）脊髓受压,四 X线片,（一）生理弧度变化（二）六面八角（三）椎间隙（四）椎弓（五） 软组织（六） 邻近骨变化,五 诊断、鉴别诊断,病史、临床表现、X线片、典型病史可诊断 鉴别诊断（一）急性化脓性骨髓炎： 发病急，体温迅速增高，中毒症明显，白细胞1-2万，疼痛明显，活动受限，血培养为化脓菌 X线片：椎体破坏，椎间隙变窄、消失，可有死骨，晚期可见骨硬化、增生,（二）AS： 青少年，男性，腰椎板直，晚期为猿背畸形，各方活动受限 X线片：骨疏松，无破坏，死骨，晚期可呈竹节样变，无脓肿，常累及其他大关节，虹膜炎（部分病人）（三） 布氏杆菌病： 多见牧区，牛羊接触史，间歇发热（波浪热），出汗，腰痛，关节痛，背肌紧张，无消瘦，不影响食欲 X线片：椎体广泛增生，椎间隙窄，韧带骨化 确诊：血清冷凝集试验，补体结合试验,（四）椎间盘退变： 局部慢性疼痛，可合并相应神经根疼 X线片：椎间隙窄，相邻椎体终板致密唇变 患者中年以上，无骨破坏，无椎旁脓肿，血沉体温正常（五）椎间盘突出症： 20-40岁，男性多，腰疼，放射性坐骨神经症，腰椎侧突，生理前突变直，直腿抬高试验（+） X线片：生理弧度改变，间隙窄，无骨破坏，体温、血沉正常 CT、MRI,（六） 骨肿瘤： 椎体肿瘤多为恶性，良性少，以骨转移瘤最多，其次网织细胞肉瘤，淋巴肉瘤，骨髓瘤 良性瘤：巨细胞瘤，血管瘤,椎体转移瘤与骨结核鉴别,鉴别要点 转移瘤 结核年龄 多为老年 成年结核接触史 无 有其它部位结核 无 有疼痛