直肠癌患者教学查房

教学查房-直肠癌 -,直肠癌,第一章,相关检查,第二章,23床临床护理,第三章,健康教育,第四章,目 录,2,（一）直肠癌,直肠癌的定义：指齿状线至乙状结肠交界处之间的癌肿，是消化道常见的恶性肿瘤之一。病因：1、遗传方面 2、饮食 3、结肠息肉 4、炎症性肠病目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。,3,临床表现1.早期直肠癌多数无症状。2.直肠癌生长：到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.大便：逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.肿瘤：侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及阴部疼痛、下肢水肿等。,4,(二)相关检查1.直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。2.直肠镜检直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。4.盆腔磁共振检查（MRI）了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？5.腹盆腔CT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X线检查了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。,5,01,入院第 天,23床苗某某以直肠癌？收治,6,（三）23床病例临床护理（术前，术后）,病例：2015年7月2日，患者，苗某某，男，58岁，床号：23床，住院号：913439，已婚，因“大便带血半年”入院。患者半年前无明显诱因出现大便带血，血色鲜红色，附着于大便表面，大便黄色干结，35天/次，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀等不适。患者为求诊治，遂就诊于广东番禹中心医院，肠镜（2015-6-23）士：距肛门13-16cm，见半环菜花样肿物，表面充血、水肿、糜烂，质脆易出血；病检士：高级别上皮内瘤变。现为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“直肠癌？”收入我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大便如上诉，小便正常，体力体重无明显变化。既往史：30年前行阑尾切除术，5年前肝血管瘤介入术，糖尿病病史15年，胰岛素治疗控制可；否认高血压、心脏病等慢性病史，否认外伤输血史，否认药物、食物过敏史，诊断：直肠肿瘤 型糖尿病普食，护理级别二级。,7,入院评估,入院评估1、患者基本信息2、入院方式3、基本情况4、自理能力评估5、营养状况评估6、放掉坠床风险评估7、压疮风险评估8、疼痛评估9、心理状态评估,意识状态生命体征体位皮肤黏膜饮食情况排泄情况既往史家族史过敏史,8,1 .营养支持：给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化，营养丰富的少渣食物；一般以静脉营养为主,2.饮食控制：术前三日进少渣半流质饮食，术前两日起进流质饮食，术前12小时禁食，4小时禁水(8:00pm 10:00pm)控制血糖：高血糖饮食指导,3.。心理支持，缓解焦虑，讲解有关疾病知识。,4.指导并协助患者做好相关检查。 (三大常规，肝肾功能，肿瘤标志物，心电图，CT),术前护理措施,9,1,术前 天,拟7月8号手术,腹腔镜下直肠癌根治术和回肠末段造术,10,术前一天准备,皮试、备皮、备血,A,肠道准备（下午口服泻盐，夜间清洁灌肠）,B,心理护理、术前健康教育,C,手术当天晨置胃管尿管,D,11,1、充分肠道准备：1.结直肠手术术前3天起遵医嘱口服肠道抗生素，如甲硝唑片0.4g一日三次， 饭后服用。抑制肠道细菌、预防手术后感染。2.术前一天口服泻药(下午13：00-14：00)（1）泻药一磷酸钠盐口服液 术前一天下午1点到3点，嘱患者在两小时左右服完两瓶磷酸钠盐口服液，每瓶用750ml以上的水稀释后服用，患者在可承受范围内再多饮水约1500-2000。服药后观察患者用药情况以及排泄性状。（2）泻药二复方聚乙二醇电解质散 用法：配制方法（每1000ml）：取本品盒，将盒内各小包药粉一并倒入带有刻度的杯中，加温开水至1000ml，搅拌使其完全溶解，即可服用，另喝1000ml的温水，两小时内服用完。（3）清洁灌肠。手术前一天晚上需清洁灌肠2次，其目的是清洁肠道，以减少术后感染机会。灌肠过程中注意观察患者反应，如患者有便意，应嘱患者深呼吸以放松腹肌，减轻腹痛，同时适当调低灌肠袋的高度，减慢流速。指导患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免意外发生。灌肠完毕后让患者尽量保留5到10分钟，观察患者灌肠后排便情况。2、术前准备： 皮试、备皮、备血。晨置胃管，尿管。手术日晨常规留置胃管，尿管。胃管可引流出胃里的气体和液体，减轻腹胀，免呕吐，防止窒息，有利于术后肠道功能恢复。尿管可防止术后尿不出来导致尿潴留。3.心理护理：告知手术基本内容，坚定患者信心。减轻焦虑，术前一晚如有必要遵医嘱给予安定。手术当天送患者到电梯，给患者加油打气，预祝手术顺利。,12,0,术前 天,7月8 号患者行手术,晨置尿管胃管后，送患者进电梯，预祝手术顺利。,13,01,术后 天,患者由ICU转回病房,7 月9号,14,接收ICU回房流程及要点,01,准备麻醉床单位氧气装置心电监护,03,观察引流管量色性CVC压疮记录,05,对患者进行心理护理,02,检查及安置,04,指导家属注意事项（健康教育中详细讲）,06,建立护理记录单,15,与对癌症，手术的畏惧及担心造口影响生活有关,焦虑,缺乏有关术前准备售后结肠造口护理等相关知识,知识缺乏,与机体需要量，手术后消耗大量能量有关,营养失调,与人工结肠造口后排便方式改变有关,自我形象紊乱,与术后切口有关,疼痛,切口感染，吻合口瘘，造口坏死及狭窄、梗阻，穿孔出血等,潜在并发症,护理诊断,16,术后护理,一般护理 1、营养支持：病人手术后不可进食，行肠外营养输注病人所需营养成分，供身体基本代谢需要和维持生命。待通气后可行流质饮食，半流质饮食过渡到普食，饮食宜清淡易消化、营养丰富。 2、环境与休息： 保持病室安静，环境温湿度适宜，温度为22C，湿度为55%60%，经常通风保持室内空气清新，避免对流。将患者安置于备好的麻醉床上，未清醒时给予去枕仰卧位，头偏向一侧，清醒后，生命体征平选取半卧位，加床档并根据患者情况给予适当的约束，避免坠床危险。允许条件下，要求两小时翻身一次。病情观察：1、遵医嘱进行心电监护，q2h，观察并记录，监测并记录生命体征，至手术第二日满，监测结果显示相对正常，遵医嘱取消心电监护。 2、记出入量：因术后禁水禁食，入量即为输入液体的量，出量为记录胃管、尿管引流液的量，并记录引流液的颜色和性质，可进食后还应考虑进食的水分及其饮水量。 3、病人有高血糖病史，严密监测控制血糖，促进伤口愈合。 4、皮肤情况：病人经cvc输液，观察cvc穿刺口及穿刺口周围无红肿、渗血、渗液等不适症状。因长期卧床，严密观察皮肤情况，观察患者皮肤情况良好，无压疮出现表征。,17,手指血糖（七次血糖）监测记录单,血糖正常值：空腹血糖3.96.1mol/L 餐后血糖：7.8mol/L,18,监测血糖的意义,糖尿病患者，手术耐受力差，且术后伤口的愈合能力和抗感染能力低下，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状况。术前应使用降血糖药物治疗，水血糖水平控制在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜。术后应用降血糖药物控制血糖水平，有利于蛋白质和脂肪的合成，从而促进伤口的愈合,19,造口护理,造口的位置及其护理要点,20,造口护理：术后23天开放造口观察造口皮肤、粘膜，及时更换造口袋。 1、评估患者:询问、了解患者对护理造口方法和知识掌握程度；造口类型及情况；造口的功能状态；患者的自理程度 2、操作要点：合适卧位，尊重病人隐私 由上向下撕离已用造口袋，并观察内容物 用温水清洁造口及周围皮肤，并观察造口及周围皮肤情况 用造口量度表度量造口的大小，形状 绘线，做记号 沿记号修剪造口袋底盘 撕去黏贴面上的纸，按照造口的位置由下而上将造口袋贴上 造口护理的注意事项：1、护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤 2、更换造口袋是应该防止袋内容物排除污染伤口3、撕离造口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤4、贴造口袋之前一定要保证造口周围皮肤干燥5、注意伤口与伤口的距离，保护伤口，防止污染伤口6、造口袋底盘与造口粘膜之间要保持适当的间隙，过大粪便刺激皮肤易引起炎症，过小影响造口恢复。 7、教会患者观察皮肤造口周围皮肤的血运情况，并定期手扩伤口，防止造口狭窄。,21,尿管,胃管,腹腔引流管,各种引流管,22,引流管，胃管，尿管的护理： 1、妥善固定与封闭通道，避免脱出，万一脱出做相应处理。 2、保持引流通畅：选取半卧位，借助重力引流鼓励患者多下床活动，促进排气和肺扩张。 3、观察引流情况：观察引流液的性状、量和颜色。 4、每日更换引流袋和胃壶，倾倒腹腔引流液，并记录。更换过程中严格遵守无菌原则（） 5、拔管指出征现即可拔管，该项由医生完成。,疼痛护理：疼痛程度评估如下图。 病人疼痛程度较轻，可病人可耐受，不需做相应处理，若疼痛感较强，不能忍受，可遵医嘱少量使用镇痛剂。,23,心理护理： 做好安慰工作，告知造口对治疗的重要性并发症的护理：1、梗阻 表现：腹痛、腹胀、排便呕吐2、穿孔 表现：高热、局限性腹痛、血象升高、腹部触及包块、急腹症3、出血 表现：休克4、造口相关：静脉炎、出血、坏死、脱垂、狭窄、回缩5、放射性肠炎6、预防切口感染 并发症的护理以预防为主，若出现相应症状再做对症处理,24,01,入院健康教育,03,指导禁食家属陪护指导鼓励患者活动坚定患者康复信心,手术后,02,手术前,04,饮食造口护理糖尿病j健教指导复查祝健康,出院前,（四）健康教育及心理护理,基本布局注意事项,生活与休息饮食，控制血糖清洁与卫生遵守手术时间心理护理,25,入院健康教育,1.介绍病室，配餐间，各种布局，2.不能在病室吸烟饮酒大声喧哗3.告知如何使用床头呼叫器。4.减少探视人群探视，尤其是手术后，防止带入病菌造成感染。,26,手术前,1.生活与休息：早睡早起，良好作息。术前一周戒烟戒酒。（吸烟使肺部分泌物增多增加术后肺部感染的几率）术前一天如有必要，遵医嘱给予安定镇静利于睡眠。2.严格遵守手术时间：告知病人手术时间，病人在做手术前不可随意离开房间，配合护士做好准备工作。如晨上胃管，肠胃减压。尿管 3.饮食：加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食。术前三天少渣流质饮食，术前12h禁食。术前晚上禁水 （由于有糖尿病，故控制血糖饮食后面会提到） 4.清洁与卫生：术前一天灌肠后如并请允许可洗澡，保持皮肤清洁减少感染几率，告知患者手术前准备穿带扣子的上衣，不穿袜子内裤，以减少手术中不必要的麻烦，5.心理疏导：简单介绍手术内容，告知手术注意事项坚定患者信心，缓解焦虑紧张心情。帮助患者以良好的心态迎接手术。6.控制血糖：高血糖饮食指导。（ 低碳水化合物，高蛋白质，高营养饮食 )鼓励适当运动，指导药物合理利用（胰岛素的用药注意事项）告知患者配合护士做好血糖监测工作。,27,术后,1.饮食：术后禁食，禁水。口渴时可用棉签湿润口唇。2.清洁与卫生：淡盐水漱口早晚，口腔分泌物多可增加次数，目的是防止口腔感染。早晚可温水擦洗身体，保持皮肤清洁，换干净的开衫衬衣，减少感染几率，提高患者舒适度。3对陪护家属的健康教育：教会陪护的家属一些床边陪护的注意事项:告知如何使用翻身枕，防止压疮，勤翻身，建立翻身卡，监督患者翻身2h/次）引流管固定，防止翻身，活动时脱落，教会家属尿袋的护理，镇痛泵的机理及使用教会家属心电监护仪仪数值的简单含义，如有异常及时呼叫告知手机等电子产品远离监护仪，以免影响信号引起不必要的慌张。不可擅自调节氧流量2L/min建议家属轮流照顾病人，节省体力。指导家属造口病人造口袋的更换及护理。4对患者的健康教育术后根据病情及医嘱，鼓励患者早日下床活动。先半卧位，逐步做到床边，无不适后可床边站立，遂小范围走动，循序渐进不可操之过急。一般术后三天可床边活动。告知术后活动对身体影响（适当的活动可增加肠胃蠕动，提早肠胃通气时间，利于早日拔出肠胃减压管）鼓励患者，坚定患者康复的信心。,28,出院前,饮食指导：营养丰富，高热量高蛋白高维生素饮食，禁忌发性食物，烟酒，刺激性食物。造口的护理指导（出院前嘱咐家属在责任护士的指导下掌握更换造口袋的方法，并亲自操作一遍。嘱家属在更换造口袋前要多用清水清洗周围皮肤，保护皮肤，避免感染。）糖尿病健康指导（后页详）定期复查，有不适及时就医（嘱病人定期复查：一般三个月复查一次，主要是肝、腹腔、盆腔，可以用B超或彩超来做，半年应做一次强化CT(腹、盆腔)，肺部检查也不容忽视，最好坚持做化疗。适当运动.出院三周内可以做散步、广播操这样的简单运动，加快血液循环，提高免疫力，但运动幅度不要过大，以免牵拉伤口。）祝患者身体健康,29,糖尿病的健康教育,良好的作息和生活习惯（规