血液灌流的疗程化治疗

血液灌流的疗程化治疗,血液净化包括：血液透析（Hemodialysis, HD)血液滤过 (Hemofiltration, HF)血浆置换 (Plasma Exchange, PE)血浆吸附（pA, Plasma Adsorb ）/血液灌流HP(Hemoperfusion)血液透析滤过（Hemodiafiltration,HDF）连续性肾脏替代治疗CRRT(Continuous renal replacement therapy )以上多种技术的联合使用,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。 血液净化标准操作规程 （2010 版）,血液灌流（吸附）的概念,单纯血液透析不能解决中分子毒素、蛋白质结合类毒素蓄积的问题，单纯灌流也不能实现对水电解质的调节，所以将两种治疗方式结合起来，优势互补，全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。,组合型人工肾,2MG、PTH、瘦素 其他中分子/蛋白质结合类毒素如同型半胱氨酸、糖基化终末产物、终末氧化蛋白产物等，同样在尿毒症患者体内不断产生、蓄积，而普通血液透析、高通量血液透析不能有效清除。,维持性血液透析常见并发症,营养不良,微炎症状态,免疫功能低下,透析相关淀粉样变,心血管并发症,神经和精神系统障碍,中大分子毒素造成了长期透析并发症,,树脂的吸附原理及影响因素,树脂骨架结构的影响,树脂比表面积的影响,树脂孔径和孔容的影响,由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树脂的吸附性能。,在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树脂的比较面积越大，吸附量就越高。,吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附量增高。,HA树脂的网络骨架,不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用,透析灌流 弥散吸附 高 高 高,陈香美,初启江.不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用.中国血液净化,2005,4(11):581-591.,组合型人工肾的治疗方案,治疗原则：预防为主 治疗为辅 中分子毒素、蛋白质结合类毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在35年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白质结合毒素宜早期进行干预、强调疗程化才能有效延缓并发症的发生、改善预后。,组合型人工肾的治疗方案,对终末期肾病患者进行常规HD的基础上，根据患者的病情选择以下两种治疗方案的其中一种进行组合型人工肾治疗。 常规治疗方案 维持治疗方案,组合型人工肾的治疗方案,常规治疗方案 使用的第一个月每周治疗一次，持续一个月后每两周治疗一次，待病情得到完全控制后可改为维持治疗方案。适应症 透析年数较长,出现并发症(如营养不良、皮肤瘙痒、周围神经病变等)的患者。,维持治疗方案 每两到四周治疗一次 。适应症 透析年数比较短,并发症比较轻微。 预防中大分子类毒素、蛋白结合类毒素蓄积的治疗。 经冲击治疗、常规治疗后病情已稳定的维持性治疗,组合型人工肾的治疗方案,急性中毒救治的疗程化,急性中毒治疗原则,立即停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒药物的应用对症治疗,维持内环境平衡,维持及替代重脏器功能,清除毒物,血液净化救治中毒的机理,血液净化,血液净化治疗方案,单泵全血灌流,一般中毒,特殊中毒,伴肾功损害,清除炎性介质,采用HP联合CVVH治疗,早期、足量,HP联合HD或HF治疗,吸附技术可与多种治疗方式联合应用, 血药浓度达到或超过致死量； 两种以上药物中毒； 病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温； 机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全； 血液净化清除率高于内源性清除； 毒物对内环境有严重影响或有明显延迟效应(甲醇、乙二醇、百草枯)。,血液灌流用于急性中毒公认的适应证,早期、足量、多次,中毒的68小时内最佳入院后第一时间,毒物的量及特点吸附能力,毒物的肝肠循环、清除的途径和速度,灌流（吸附）用于中毒治疗的体会,百草枯 吸收后30 min至4 h内达血浆浓度峰值，1520 h血浆浓度缓慢下降。血浆蛋白结合率很低，在体内很少降解，以原形从肾脏排出。PQ在体内分布广泛，以肺组织中浓度较高，其浓度可为血液浓度的1090倍；在肌组织中存留时间较长，平均半哀期84 h。,毒物动力学特点（举例）,毒鼠强 剧毒，半数致死量0.1一0.3mg/Kg，主要通过消化道或呼吸道粘膜吸收入血，并很快地分布于各组织、器官中，以原形存在于体内并有蓄积作用，排泄缓慢，每天以小于25%LD50浓度排泄，据报道最长者6个月以后尿中才测不到毒鼠强。,有机磷 有机磷毒剂脂溶性强而容易穿透生物膜，组织分布广，蓄积作用明显；急性有机磷农药中毒有2个死亡高峰:中毒后24h内是第1个高峰，中毒后27天是第2个高峰。反跳多发生在中毒的28天。,根据毒物在体内代谢的特点可知由于毒物贮存库(胃肠粘膜、脂肪组织）储存和毒物再释放的存在，急性中毒患者会有“二次中毒”现象，“二次中毒”现象是指血液中的毒物被清除后组织中的毒物会不断转移到血液中，引起血液中毒物浓度反跳与病情反复。 因此挽救生命，改善预后不能 “见好就收”，必须“乘胜追击” ，因此规范化、疗程化使用HP治疗急性中毒势在必行！,疗程化运用血液灌流治疗急性中毒,血液灌流的时机,实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。,接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳,轻中度中毒： 血液灌流治疗，首日1-2次，第2-3日每日一次，连续治疗3-5天 重症中毒： 血液灌流治疗，首日治疗3次，第2日治疗2次，第3-5日，每日1次，简称“32111”.,血液灌流治疗方案推荐,洗胃、 导泻、 抗氧化 药物等治疗,选用HA血液灌流器： 第一天：3个 ，间隔8小时，每次23小时 第二天：2个 ，间隔8小时，每次23小时 第三天：1个 ，间隔24小时，每次2小时 第四天：1个 ，间隔24小时，每次2小时 第五天： 1个，间隔24小时，每次2小时 以后： 视病情需要继续维持灌流，隔日一次，至第七天。,病例1:血液灌流成功救治百草枯中毒,病例2:血液灌流成功救治卡马西平中毒,选用健帆HA血液灌流器： 第一天：2个 ，间隔8小时，每次4小时 第二天：1个 ，间隔24小时，每次4小时 第三天：1个 ，间隔24小时，每次4小时 以后： 病情稳定，继续内科治疗。,血液灌流的注意事项,1,2,3,4,血液净化可能对于药物有清除作用， 应视情况调节剂量、给药途径及时机。,密切监测血药浓度，注意反跳,血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少,重要脏器功能的预防和维护非常重要,免疫吸附的疗程化,DNA免疫吸附柱产品荣誉,国家863计划项目,国家自然科学基金重大项目,国家火炬计划项目,美国发明专利,2001年1月南开大学将这项技术在世界范围内独家转让给珠海丽珠 医用生物材料有限公司。2005年12月，健帆伊美诺DNA免疫吸附柱通过国家食品药品监督管理局审批，获得医疗器械注册证。,DNA免疫吸附适应症,系统性红斑狼疮；皮肤红斑狼疮；狼疮危象；药物性狼疮。,狼疮性肾炎肾衰竭、神经精神性狼疮、狼疮性心血管病变、狼疮性肺炎、肺出血、狼疮性消化系统病变、狼疮性血液系统病变等。,红斑狼疮 ：,系统性红斑狼疮合并症：,DNA免疫吸附适用情况,激素和细胞毒药物治疗效果不理想或不能耐受者；,适用情况：,对于狼疮活动指数高，血液中自身抗体和循环免疫复合物浓度较高者；,已经出现一个以上脏器功能损害（重型狼疮），推荐尽早进行DNA免疫吸附治疗，阻止病情进行性恶化。,狼疮危象如患者机体能够耐受进行血液净化治疗，可以考虑进行DNA免疫吸附治疗，但要充分评价体外循环治疗风险。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE，包括：急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。,选用情况：,育龄期欲生育的妇女或妊娠SLE不宜应用大剂量激素或使用细胞毒药物治疗者；,临床使用事项新认识,疗程方案改进