职业暴露4

郑州大学第一附属医院 SICU 袁方圆,医务人员职业暴露与防护,主要介绍内容,职业暴露标准预防,自1984年世界上报道了首例由职业暴露于被感染的血液而引起的HIV感染以来,医务人员与具有传染性疾病的患者接触而被感染的危险已成为医疗领域中一个引人关注的职业性问题。 由于乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体(TP)等等，经血液传播疾病出现蔓延趋势，医务人员职业暴露风险日益增加。,20022003年在全球报告的“非典”病例中，职业分布以医务人员居首位，所占比例高达22.3%，并以青壮年医务人员（2549岁）为主，约占80%，无论是发病人数或死亡人数，都是医务人员感染性职业暴露史上前所末有的，并且相当一部分是高学历、高职称的医学精英遭受了非典感染性职业暴露而发病，或献出自己宝贵的生命。医院感染学界认为这是医院感染史上的一场悲剧，这一血的教训足以引起医务人员对感染性职业暴露的高度重视,医务人员职业暴露概念,医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。分类： 感染性职业暴露（主要指血源性病原体引起的暴露）； 放射性职业暴露； 化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露； 其他职业暴露。,高风险、高要求、高回报,医务人员的职业特点,工作环境（特殊社会、病原微生物集中）工作性质（服务性、岗位复杂）工作要求 （百姓关注、社会期望高）,社会价值经济价值,医务人员的职业风险,遭受职业伤害的机会和频率高： 锐器伤、血液、体液暴露自我防护意识淡薄自我防护技能差缺乏相应的保护设施,感染HIV：全球每年1000名医务人员,感染HCV、HBV等：触目惊心,血源性传播病原体,比人们通常想象的要多：30多种种类：细菌、病毒、真菌血源传播最多：HIV、HBV、HCV,经皮肤损伤导致医务人员感染的病原体种类,1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量小且暴露时间较短。 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型 为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较 轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 1、暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品； 2、暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤 程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见 的血液。,一级暴露,二级暴露,三级暴露,分级,HBV乙肝,医务人员面临传播危险最大的血源性传播疾病全球20亿人曾感染HBV，3.5亿为慢性HBV感染者我国为乙肝高发区，一般人群HBSAg携带率9.09%疫苗接种人群与未接种人群HBSAg携带率分别为4.51%和9.51%。,流行病学,HBV乙肝,HBSAg大量存在于感染者血液中，是HBV感染及检测的主要标志。抗-HBS是保护性抗体 抗-HBc是既往感染的标志HBeAg是病毒复制，具有传染性标志抗-HBe是预后良好的标志,生物学特性,HBV传播途径,血液传播：输血医源性传播：注射、接种、文身母婴传播：患急性乙肝或HBSAg阳性的母亲可将HBV传给新生儿,职业暴露于HBV的危险性,如果没有PEP，职业暴露后HBV的感染风险：6%30%如果源患者HBeAg阳性，感染风险更高主要感染途径： 针刺和锐器损伤，中空针感染率高 其它体液较低 口腔传播可能性低,0.4毫微升,HCV丙肝,2011年全国HCV发病数：173 872例，是2005年3倍多人群丙肝感染率一般为3%受血者或接受血制品、血液透析患者和接触血液的医疗护理人员感染率高达50%60%,卫生部公布,HCV职业暴露的危险性,传播途径：50%可通过血液、10%可通过性接触、40%不明确HCV职业暴露的感染风险1.8%,HIV艾滋病,截止2011年底，全世界HIV携带者已达3400万全球每年新增HIV感染者270万每年有200万人死于艾滋病据估计，全球可能有1000名医务人员因职业暴露感染HIV。,WHO统计,HIV艾滋病,截止2012年10月底，中国累计报告HIV感染者和艾滋病患者492191例，存活感染者和患者383285例。女性占28.6%全人群感染率0.058%艾滋病患者15.4万人,卫生部统计,HIV职业暴露感染的危险性,发生HIV锐器伤后，感染HIV的平均危险为0.3%黏膜暴露后感染HIV的平均危险为0.09%血液或体液溅到完整皮肤上基本没有危险,职业暴露场所,美国卫生保健人员国立监测网,NaSH 2008年监测数据,55.7次/100人.年,41.3次/100人.年,30.3次/100人.年,引起锐器伤的器具,职业暴露后的负担,身体危害（PRUSS报道：截止2000年全球因锐器暴露情况）HBV 暴露HBV医务人员2 100 000 人，其中66 000人感染HBVHCV 暴露HCV医务人员926 000人，其中16 000人感染了HCVHIV 暴露HIV医务人员327 000人，其中1 000人感染了HIV,职业暴露后的负担,经济危害初始和随访治疗费用心理治疗费用工时损失报道：715000 ,遭受锐器伤的医务人员心愿,1000 ,850,职业暴露后的负担,心理影响 担心因扎伤感染 艾滋病和肝炎感染占45% 担心感染肺结核占37%,惧怕,经血传播疾病职业暴露类型,锐器伤： 注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、 血糖针、手术刀皮肤粘膜暴露：眼睛、伤口、粘膜,这样的场景你或许经历过,这种情形或许在你的周围发生过,此类事情或许你也遇到过,职业暴露的处理-紧急局部处理,在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，必要时包扎伤口用肥皂液和流动水进行冲洗用0.5%碘或75%酒精消毒伤口禁止进行伤口的局部挤压,锐器伤的处理,一挤、二冲、三消毒,职业暴露的处理-紧急局部处理,用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜反复用生理盐水冲洗黏膜,皮肤黏膜暴露的处理,职业暴露的处理-报告、登记,优先采取处置措施向护士长或科主任报告感染科评估科室向医院感染控制科报告填写职业暴露登记表,职业暴露的处理-评估及处理,医院感染控制科立即对职业暴露情况进行评估如果评估风险成立进行暴露者的基线情况调查疫苗接种或预防用药随访,HBV职业暴露后预防,接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关：1.以前接种过疫苗，已知有反应者(HBsAb10mIU/ml），无需处理；2.未接种疫苗者，或以前接种过疫苗，已知没有反应者（HBsAb10mIU/ml或阴性），应采取24小时内注射乙肝免疫球蛋白200-400IU ，并在不同部位接种一针乙肝疫苗（20ug），1个月和6个月后分别接种第二针、第三针乙肝疫苗（20ug）；3.正在疫苗注射中，还未产生抗体，应采取24小时内注射乙肝免疫球蛋白400U/ml，并继续按原计划完成疫苗注射。,HBV暴露后的随访与咨询,对接种乙型肝炎疫苗的暴露者开展跟踪检测：1. 在最后一剂疫苗接种1个月2个月之后进行病毒抗体追踪检测；2. 如果3个月4个月前注射过乙肝免疫球蛋白，则抗原抗体反应不能确定为接种疫苗后产生的免疫反应。,丙肝梅毒职业暴露后预防,丙型肝炎职业暴露后预防 目前暂无适用于HCV暴露后的预防治疗。暴露后应尽快进行HCV抗体和肝功能检测（作为基线），4-6个月进行追踪检测。为早期确定是否感染，可于暴露后4-6周检测HCV-RNA，并及时报告任何可疑的肝炎症状和体征。梅毒职业暴露后预防 肌肉注射苄星青霉素240万u,单次;青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素,口服,连服14日。暴露后3个月、6个月检查TPHA。,HIV职业暴露后评估-CDC,一级暴露：暴露源为体液、血液或者医疗器械、物品损伤的皮肤或者粘膜，量小且暴露时间较短 二级暴露：暴露源为体液、血液或者医疗器械、物品粘染有损伤的皮肤或者粘膜，量大且暴露时间较长；刺伤或者割伤皮肤，表皮擦伤或者针刺伤 三级暴露：暴露源为体液、血液或者医疗器械、物品刺伤或者割伤皮肤，深部伤口或者有明显可见的血液艾滋病病毒接触级别从小到大，发病危险性依次增大。,HIV职业暴露后预防,预防性用药方案： 基本用药程序 强化用药程序 连续使用28天,HIV职业暴露后预防,尽快采取接触后预防措施，预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4小时内实施，最迟不得超过24小时。但即使超过24小时，也应实施预防性用药。对所有不知是否怀孕的育龄妇女进行妊娠检测。育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终止妊娠。预防性用药应：1 .如果存在用药指征，则应当在接触后尽快开始接触后预防。2 .接触后72小时内应当考虑对接触者进行重新评估，尤其是获得了新的接触情况或源患者资料时。3 .在接触者可耐受的前提下，给予4周的接触后预防性用药。4 .如果证实源患者未感染血源性病原体，则应当立即中断接触后预防性用药。,HIV职业暴露后随访和咨询,包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周、6个月检测艾滋病病毒抗体对服用药物的毒性进行监控和处理观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状,职业暴露的预防,政府立法 消除危害，减少不必要的锐器使用 改善工作条件：1、操作室光线充足2、医院提供必要的防护用品3、解决人力资源问题，合理排班4、保持工作场所整洁和工作台布置良好,管理控制,医务人员职业暴露及防护相关法规依据,年月日中华人民共和国主席令第六十号公布职业病防治法卫医发【2004】108号医务人员艾滋病病毒职业暴露-防护工作指导原则（试行） 卫通20094号：GBZ/T213-2008 血源性病原体职业接触防护导则,职业暴露的预防,安全器具的推广 有刺伤安全设计的锐器 无针系统 钝头针费用高，依从性低,管理控制,职业暴露的预防,锐器盒的使用大小合适 数量足够 正确组装 盖子盖好合适位置（触手可及） 不要过满（3/4)携带锐器盒到床边、抢救车等操作地点移出时盖好盖子，贴好标签不要徒手打开避、清空或清洗重复使用锐器盒，避免引起操作者的损伤,行为控制,锐器伤的预防措施,1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血；2、无论在什么情况下，不要把锐利器具直接传递给别人，实施手术时操作者在手术过程中传递刀剪等锐器时应使用弯盘。3、使用过的一次性注射器套不可双手复帽。如要回针帽，可用单手技术；4、操作完毕后将使用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其他尖锐物品立即装入锐器盒内，严禁处理前折弯或打断针头，必要时用镊子夹住针头拔出；,锐器伤的预防措施,5、在加药液折安瓿时戴手套，采用专制折安瓿器折断安瓿，不用手直接折断安瓿，可有效避免折安瓿时玻璃划伤双手，6、诊疗和护理艾滋病病毒感染的患者，尽可能使用具有安全保护性装置的产品，如真空抽血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带有安全滑套的针筒，可阻止和减少锐器伤害的发生7、给躁动患者进行操作时应有助手协助和必要的约束措施。8、不要携带锐器在工作区行走,立即停止这些危险的动作,立即停止这些危险的动作,立即停止这些危险的动作,立即停止这些危险的动作,立即停止这些危险的动作,立即停止这些危险的动作,病房看到的场景,禁止将针头放置在床边、小车顶部,医务人员避免锐器伤的方法,使用后，应立即丢入尖锐物收集箱,应用重新盖帽装置,尖锐物收集箱应放在使用处,禁止双手重新盖帽,禁止用手移去注射器针头,标准预防概念,标准预防Standardprecaution 根据普遍预防原则，医疗卫生机构所采取的一整套预防控制血源性病原体职业接触的程序和措施。,配置洗手和洗眼设施；,标准预防,是针对医院中所有接受治疗的病人而采取的预防措施 (不必考虑其诊断 )根据预期的可能暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜及安全注射目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了双向防护的作用,标准预防的三个基本概念,隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离防护：实施双向防护，防止疾病双向传播隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是手卫生,手卫生：洗手和卫生手消毒和外科手消毒；合理规范使用个人防护用品呼吸卫生、咳嗽礼仪安全注射患者安置正确处理使用后物品：对病人用后的医疗设备/仪器、环境、织物的清洁消毒职业防护,标准预防的具体措施,标准预防措施,手卫生,七步洗手法(不少于十五秒),内外夹弓大力完,手卫生三甲评审要点及评价标准：,手卫生制度。随机抽查3-5名医务人员手卫生方法（全体医务人员应该人人过关！）要求：手卫生设施到位、明确五种手卫生时机、手卫生方法正确（95%）、手卫生依从率好（95%）重点部门：如ICU需手卫生设施到位、明确五种手卫生时机、手卫生方法正确（100%）、手卫生依从率好（100%）,戴手套不能替代洗手！,=,脱掉手套后应立即洗手!,合乎规范地使用防护用品,戴手套；适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套：医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；,常用的个人防护用品（PPE）,手套防护帽口罩/N-95口罩护目镜/面罩隔离衣/防护服鞋套/防水鞋,手 套,选用原则：根据操作的需要，选择合适种类和规格的手套（包括外科手套、检查手套、家政手套）应用指征：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套,戴手套是否能预防医疗锐器伤,不能戴一层可减少50%以上的接触血量戴二层会减低70%的接触血量,保护口和鼻的黏膜；提供有限的空气预防能力。医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩：接触呼吸道飞沫传染病病人，或进行支气管镜、口腔诊疗操作时（佩戴具有过滤功能的高效口罩）；进行手术、无菌操作、护理免疫力低下的病人时；自己患呼吸道疾病时。,口 罩,口罩认识误区,所有口罩都有防护效果口罩越厚防护效果越好戴口罩只要遮住嘴巴就可以了一个口罩不保险就戴两个甚至三个,口罩的种类,N95口罩 N99口罩 外科医用口罩 普通医用口罩 棉纱口罩,什么是N95口罩？,“N95”是CDC下属的职业安全与健康研究所（NIOSH）制定的标准，不是特定的产品名称。 “95”表示暴露在规定数量的专用试验粒子下，口罩内的粒子浓度要比口罩外粒子浓度低95%。其中95%这一数值不是平均值，而是最小值，所以实际产品的平均值大多设定在99%以上。只要符合N95标准，并且通过NIOSH审查的产品，就可以称为N95口罩。 N95口罩的最大特点是可以预防由患者体液或血液飞溅引起的飞沫传染。,口罩比较, N95口罩防护效果最好，用来避免佩戴者被感染，但无法避免病人将病毒传染给他人。 能保护自己但不能保护他人。, 外科医用口罩 标准的外科口罩分3层：外层有阻水层，可防止飞沫进入口罩里面；中层则有过滤层，可阻隔90%的5m的颗粒；近口鼻的内层用于吸湿。虽然其避免感染的功效不及N95口罩，但可以避免病人将病毒传染给他人，也就是说可以避免双向传播。,口罩比较,棉纱口罩 此种口罩防病毒效率低，并且厚重、闷热、与面部密合性差。临床上已基本不用。 一般市售的为棉布口罩，冬季可起到保暖作用。,普通医用口罩 目前我院使用的就是这种口罩，也分为三层，但其标准低于外科口罩。 可以阻挡直径大于4微米的颗粒（PM4），对于3微米的颗粒物，医用外科口罩透过率为18.3%，普通一次性医用口罩为85.6%。,戴口罩的程序,先将鼻夹帖在鼻梁上；将口罩上端的系带系在头后或耳后；拉下口罩的下部遮盖住口和下巴；系下端系带系于颈后；将鼻夹压向鼻梁，使紧贴面部直至舒适离开房间前将用过的口罩放入医疗垃圾桶内,戴口罩的注意事项,佩戴口罩前后都必须清洁双手要让口罩紧贴面部口罩有颜色的一面向外系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部口罩应完全覆盖口鼻和下巴把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部，防止漏气不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上,护目镜/面罩,护目镜, 安全的玻璃来防护眼睛面罩需要保护整个面部皮肤,防护面罩,一次性面罩,正确使用护目镜/面罩,戴护目镜或面罩：用于保护医务人员的眼、鼻和口不接触到患者的呼吸道分泌物，或防止病人的血液、体液喷溅。需要采取飞沫和空气传播预防时；患者体液可能溅到医务人员的脸上；面罩应覆盖眼口鼻。,穿隔离衣及围裙,患者的体液可能溅到医务人员的身体上，如果隔离衣有渗透，需要在外加戴围裙；,使用隔离衣或防护围裙 种类多，应正确适当使用,隔离衣与防护服的作用： 预防医务人员受到病人血液、体液和分泌物的污染预防病人间的感染和特殊易感病人受到感染。,呼吸卫生/咳嗽礼仪,安全注射,定义：安全注射是指对接受注射者无危害、对实施注射者尽可能减少危害、注射产生的废物对社会不造成危害。,额外预防,定义：额外预防是相对于标准预防而言的，是在其基础上，针对特定情况如确诊或疑似感染或定植有高传播性或具有重要流行病学意义病原体的患者，根