前列腺癌指南中的几个概念性问题

前列腺癌指南中的几个概念性问题,泌尿外科 傅点2014年7月23日,一、前列腺系统性穿刺活检,前列腺穿刺术的历史 1905年,Young等首次记录了经会阴开放活检 1942年Barringer等报道经会阴针刺活检，针刺活检法获得广泛应用 1960年,Franzen等报道了经直肠吸引活检细胞学检查法 1971年Watanabe首先将经直肠超声前列腺检查技术应用到临床,1981年,Holm等报道经TRUS引导下前列腺针刺活检技术，可指定活检部位,大大减少了出血等合并症。 1988年,Ragde等使用活检枪,使操作更加安全可靠。 1989年Hodge等报道,不管TRUS是否发现癌症,只要由前列腺两叶中系统地采取6点组织,即可提高前列腺癌发现率,从而提出了系统活检的概念。,穿 刺 位 点 六点穿刺法：从前列腺不同部位穿刺取出六块组织，六点分别在前列腺中叶旁两侧矢状面上的基底部、中部和尖部。但有假阴性率。这主要是由于穿刺的区域占外周带比例小造成的。近来,人们对六点系统穿刺法进行了一些改良,主要是增加了侧方区域的穿刺。 十点穿刺法：传统六点加上两旁(外周带)各2点 。 十一点穿刺法：在六点穿刺法基础上增加了两边侧方及移行区各一点、中线一点,这种方法使阳性率增加33%。 十三点穿刺法：在6点的基础上，增加前列腺中间部位3点及前列腺两侧旁正中线远侧2点。 二十一点穿刺法：在6点的基础上，增加左右移行带各3点、外周带侧面左右各3点以及前列腺正中部3点。,虽然目前仍未能确定最理想活检数目,但有试验显示618点最佳。 2014版指南：“10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。”,饱和穿刺,2014版指南：“初始的饱和穿刺检测前列腺癌的效果比逐步穿刺的效果好，同时也并未增加相关并发症的出现率。” 饱和穿刺是一种理论性的概念，“饱和”在理化领域中定义为一定温度一定量溶剂中，不能再继续溶解某一溶质的状态，因此，饱和穿刺理论上应能够检测到所有的前列腺癌，不存在漏诊现象。,饱和穿刺针数一般认为应20针，相关文献报道的饱和穿刺针数不一，范围21-139针不等，早期有部分研究显示，初始饱和穿刺与10针、12针穿刺法检出率相似，并无统计学差异；但总体的研究数据表明，饱和穿刺能够提高检出率，但有研究显示，应用初始饱和穿刺的患者在行重复穿刺时，仍有约1/4的患者被检出前列腺癌。,二、PSA动力学,PSA是前列腺癌诊断和预后评估的主要肿瘤标志物，但其仍有很多不足之处。大规模PSA 筛查是否能降低前列腺癌患者的死亡率目前还存在争议。因此提出了PSA动力学的概念。 2014版指南：“基于PSA的前列腺癌筛查在欧美发达国家的虽提高了前列腺癌的早期诊断比例，但也带来了较严重的过度诊断和过度治疗；而在我国尚未开展大规模基于PSA的前列腺癌筛查之前就否定PSA用于筛查的意义还为时尚早。”,PSA动力学,PSADT,PSAFP,PSAV,PSA速率,PSA倍增时间,PSA闪烁现象,PSAV：PSA速率、PSA增长速度 PSAV的计算是基于PSA 的增长与时间成直线相关的假设,因而可以采用直线回归进行分析。另外还有其它多种计算方法,但目前还没有统一的公式。 2014版指南：“2年内至少查3次PSA：PSAV计算公式：(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2”,多个研究发现虽然PSAV 不能提高单纯PSA 检查的诊断率，但对于预测治疗后的预后有很大帮助。然而，PSAV用于判断前列腺癌根治治疗后的预后仍然存在争论。一个小样本研究发现,治疗前的PSAV与前列腺根治后病理分级、Gleason评分以及生化复发无明显相关性。另一个对852例前列腺根治切除术后患者的研究也发现PSAV2ng/ml与临床和病理分级有关，但与生化复发及生存率无关。,PSADT（PSA doubling time） PSA复发后的PSA倍增时间：其同时具有基础PSA水平和PSAV的作用。 相关研究发现：PSADT与PSA 复发后患者无疾病生存率明显相关；与根治术后PSA复发患者的肿瘤转移及生存率明显相关。,采用多因素分析,去除年龄、血红蛋白水平、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、初始治疗方法以及HRPC治疗方法等因素后，PSADT 仍然是判断预后的一个显著因素。研究者还发现对于无症状的晚期前列腺癌，PSADT还可判断其经化疗后的预后情况。 2014版指南：“有助于鉴别局部复发和远处转移的因素有：术后PSA升高的时间、PSA倍增时间（PSADT）、组织病理分期和切除标本的Gleason评分。”,PSAFP（PSA flarephenomenon） 开始化疗后的PSA闪烁现象：随着紫杉醇在治疗晚期前列腺癌应用的增多，人们逐渐注意到在开始化疗后PSA 会有一个反常的升高，被称为PSA闪烁现象。它的典型表现是PSA 在开始治疗后突然升高然后很快降至基础水平以下。这个现象开始被认为是疾病进展的表现，但目前越来越多的证据表明，出现PSA 闪烁现象说明患者对治疗有反应。,相关研究发现，出现PSA 闪烁现象的患者与PSA下降但无PSA闪烁现象的患者相比，总平均生存时间相似。但与发生肿瘤进展的患者相比，是其2 倍。虽然PSA闪烁现象的病理生理学机制尚不明确，但回顾性研究表明PSA 闪烁现象在对化疗有效的前列腺癌患者中并不少见。临床医生应该明白这一点，而不应将PSA 闪烁现象认为是治疗无效而中止治疗。,三、Gleason 评分系统,是反映前列腺癌组织生长的形态学结构特征与其生物学行为相关性的分级系统；是为前列腺癌患者制定治疗方案和评估预后的重要指标之一；是使用最普遍的前列腺癌病理分级系统；是反映前列腺癌病理学特征与其生物学行为相关性最好的分级系统。 2014版指南：“前列腺癌的病理分级推荐使用Gleason评分系统。”,Gleason评分系统又称Gleason结构类型，是以构筑前列腺癌的组织结构类型为核心，将前列腺癌组织结构的类型归纳为5种：与预后最好相关联的是分化最好的组织结构类型，定为1级；与预后最差相关联的是分化最差的组织结构类型，定为5级。,Gleason1级：边界清楚的、大致呈圆形的、膨胀性生长的结节。结节内为中等大小圆形腺体，结构和大小一致；腺体排列紧密，间质很少，但每个腺体是独立的，并不融合。,Gleason2级：边界比较清楚的结节，局部可向周围浸润，结节内腺体结构和大小较不一致，腺体保持独立，腺体之间距离增加。,Gleason3级：3a和3b形态和大小明显不规则的腺体在较宽的腺体中杂乱浸润生长，腺体保持独立。以中等至较大腺体为主时为3a ，以小腺体为主时为3b 。3c界限清楚的、外形光滑圆钝的腔内形成乳头状和中等大小筛状结构。,Gleason4级：4a腺体融合，形成不规则的、互相吻合的、具有筛状及乳头状结构的肿瘤细胞片团。4b由胞质透亮，核小而深染的肿瘤细胞形成的片状结构。,Gleason 5级：5a在3c或4的基础上伴有粉刺状坏死。5b实性、片状、索状或单个肿瘤细胞浸润，缺乏腺体结构。,有些前列腺癌只有一种Gleason结构类型，有些常常是在一种主要结构类型之外还有一种次要结构类型。为了更好地反映前列腺癌Gleason结构类型与其生物学行为之间的关联性Gleason医生发明了Gleason评分系统。,Gleason评分=主要结构类型分级+次要结构类型分级。前列腺癌危险性Gleason评分：低危7；中危7；高危7。Gleason评分、PSA、TNM分期为制定前列腺癌治疗方案的重要指标。一份完整的前列腺癌病理诊断报告应提供Gleason分级及其评分。,4、放射治疗技术,2014版指南：“外放射治疗和手术治疗一样，是前列腺癌的根治性治疗手段。特别是随着调强适形放疗技术(IMRT) 和图像引导放疗技术(IGRT)的逐步开展，放疗引起的毒副作用明显降低，治疗效果不断提高。”,适形放射治疗定义,适形放射治疗为一种治疗技术，使得：高剂量区的形状在三维方向上与靶区（病变）的形状一致。,剂量分布,靶区,适形,调强适形放疗必须满足两个必要条件,在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的投影形状一致。2. 射野内诸点的输出剂量率必须按要求的方式进行调整。,调强: 将直线加速器或钴-60治疗机的均匀剂量(率)输出的射野变为不均匀剂量(率)输出的射野的过程。,凸形靶区(70%),凹形靶区(30%),众所周知，放射治疗的目的是最大可能的提高肿瘤组织的剂量和尽可能的降低正常组织的照射剂量。但如何保证治疗时做到“精确”呢？一种新的放射治疗技术图像引导放射治疗（IGRT）技术可以保证对肿瘤进行精确的治疗。调强放疗是指通过改变靶区内的射线强度，使靶区内的任何一点都能得到理想均匀的剂量，同时还可按医生的要求将各要害器官（如脊髓、脑干、晶体、腮腺、肺、心脏、肝、肠等）所受剂量限制在可耐受范围内，使紧邻的正常组织受量降到最低。,而图像引导放射治疗IGRT是一种四维的放射治疗技术，它在三维适形调强放疗(IMRT)放疗技术的基础上加入了时间因数的概念，充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差，如呼吸和蠕动运动、日常摆位误差、靶区收缩等引起放疗剂量分布的变化和对治疗计划的影响等方面的情况，在患者进行治疗前、治疗中利用各种先进的影像设备对肿瘤及正常器官进行实时的监控，并能根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，使之能做到真正意义上的精确治疗。,所以，图像引导放射治疗IGRT与传统放疗技术相比，既能明显提高疗效，又