癌痛的治疗

1 / 7癌痛的治疗作者：康真刁先民雷子发孙黎 癌症疼痛是肿瘤治疗的重要课题之一。据世界卫生组织统计,全世界每年约有 900 万新增癌症患者,估计到 2016 年将有 1500 万的新增癌症患者。其中 3050有不同程度的疼痛,6090的晚期癌症病人会发生中、重度疼痛1。如何合理治疗癌痛，选择恰当有效的方式，是每个医师必须考虑的问题。一、癌痛的原因2 机械性疼痛：由于肿瘤快速生长，压迫周围神经，导致疼痛。瘤内压力高：肿瘤细胞增殖可以在瘤内产生压力，引起张力性疼痛。微骨折：骨转移时骨细胞激活因子刺激破骨细胞对骨质的吸收，导致进行性骨溶解破坏，引起局部部病灶的微骨折，出现疼痛。运动：关节的运动也可以刺激神经末梢出现疼痛。生物性疼痛：是指肿瘤细胞释放出细胞因子和化学介质刺激周围组织及神经末梢而出现疼痛。若能消除这些症状，则可使患者的精神状况有明显的改善。 二、癌痛的治疗 2 / 71药物治疗 治疗癌痛的药物分为 3 大类：非阿片类药物，用于轻至中度疼痛；阿片类药物，分弱、强 2 种，分别用于缓解中度至重度疼痛，吗啡为其代表药物；辅助性药物，包括对特殊类型有效的抗抑制剂、抗焦虑剂、抗惊厥剂和皮质类固醇、双磷酸盐等其他药物。WHO 制定的癌痛三阶梯治疗原则3：第一阶梯是应用非阿片类药物如扑热息痛、阿司匹林或其他非甾体类抗炎药治疗轻至中度疼痛;第二阶梯是如果疼痛持续或加剧，就应增加弱阿片类药物，如可卡因；持续性疼痛或疼痛初起即表现为中至重度的患者，应选强效阿片类药物如吗啡、芬太尼或美沙酮等或提高阿片类药物的剂量，即第三阶梯。此外在使用上述药物的同时，临床上应根据疼痛情况联合使用辅助镇痛药物，以达到更好的疗效。三阶梯疗法可使 90%癌痛得到有效缓解，75%以上晚期癌症患者疼痛得以解除，提高生命质量。三阶梯疗法的原则：口服、按时、按阶梯、个体化给药、注意具体细节10。 放射治疗 放疗缓解疼痛率在 85以上，约 50%为疼痛安全消失4。若原发灶对放疗敏感，则效果更佳。局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法，既可抑制肿瘤甚至杀灭肿瘤，又可使疼痛大大减轻。放疗止痛的适应范围主要是转移性骨肿瘤、3 / 7脊椎转移、肿瘤对脊髓神经根的压迫，脑瘤、肺癌侵犯臂丛神经，胃、胰腺癌侵犯后腹膜等。 外科手术治疗5 手术治疗在癌痛的治疗中占重要位置，由于肿瘤压迫、刺激所致的梗阻性疼痛，外科手术是必须而有效的治疗方法。 1 麻醉方法麻醉方法包括了 5 个主要类型：末梢神经阻滞、肌筋膜触发点注射、自主神经阻滞、鞘内神经阻滞以及一氧化氮药物麻醉。局部注入局麻药，阻断末梢神经传导，可解除局限性癌痛，简便可行。若局麻药无效，则可考虑使用无水酒精和苯酚来破坏神经，达到神经破坏性阻滞止痛的目的。对内脏癌痛，采用腹腔神经节传导阻滞有效;对浸润臂丛、腰骶丛的癌痛，头颈颜面部癌痛，做交感神经节传导阻滞有效。在全部癌痛患者中，约 20%的人需要做神经破坏性阻滞，其有效止痛时间为数小时至数月，平均 36 个月，因此，在估计癌痛患者生存期超过 6 个月者，不主张做神经破坏性阻滞，否则以后的疼痛更难处理。 2 神经外科方法可分为 3 大类：神经破坏方法、神经刺激法和末梢神经、神经根的切除或离断用于解除所感受区域的疼痛治疗。神经外科手术解除癌痛有 3 种形式：即植入药泵、神经切除术和神经刺激术。在神经切除术中，经4 / 7皮脊髓前侧柱切除术最为常用，适用于直肠及盆腔肿瘤侵犯神经丛引起的单侧下肢疼痛，生存期估计23 年者。丘脑切截术以阻断丘脑痛觉传导通路，或行脑垂体摘除术，对乳癌疼痛几乎全部有效。对全身性骨转移的癌痛，化学性垂体切除术可使 80%患者得到缓解，但常引起尿崩症、脑神经麻痹等并发症。深部神经刺激术对中枢性及传入神经性痛均有效，又不损伤运动功能，有一定的应用前景。 3 骨科方法当正侧位 X 线平片显示一半以上骨皮质破坏时，约 23 的病人将发生病理性骨折或即使无严重骨皮质破坏而长骨骨破坏超过 3cm 时，应给予固定术。一旦病理性骨折发生，应即行内或外固定术。四肢骨肿瘤可采用癌段切除后修复重建的方法，能恢复肢体绝大或部分功能，消除和减轻疼痛，降低致残率，延长生命，提高生存质量。化学治疗 全身化疗可直接杀伤肿瘤细胞，使肿瘤得到控制或消失，疼痛缓解，化疗可使癌症疼痛缓解率达 60-90%5，是控制癌痛的一种必要手段。化疗主要适用于手术不能切除、多发性病灶的肿瘤患者，尤其对骨肉瘤、淋巴瘤、小细胞肺癌、乳腺癌等引起的压迫或浸润神经或骨组织引起的疼痛能够迅速显效。 放射性同位素治疗 骨的放射性同位素治疗是将亲骨性强，能发射 r 射线且5 / 7半衰期适宜的放射线物质注入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用 r 射线对转移灶进行照射，达到止痛和杀死肿瘤细胞的作用，临床应用的放射性核素包括 89Sr、186Re、32P、153Sm、117mSn、223Ra 等7。其他方法 恶性肿瘤患者常伴有焦虑和抑郁情绪而使病情加重，对癌性疼痛患者心理治疗的目的是减少癌痛患者的心理障碍，增强患者的治疗信心，改善患者的痛觉，提高患者应付疼痛的能力。心理治疗可与止痛药物结合来控制疼痛，但不能取代癌痛的药物治疗。心理治疗方法包括催眠术、放松、生物反馈调节、精神治疗及认知行为治疗等。分别或综合应用皮肤刺激、锻炼、固定术、经皮电神经刺激、针灸疗法、中医中药等方法，可显著减少或停止患者对麻醉性镇痛药物的需求8。 三、讨论 癌症疼痛是一个全球范围的公共健康问题,并造成一定的社会问题。持续剧烈的癌症疼痛常使病人睡眠不安、食欲减低、情绪低下,以致病情不断恶化,形成恶性循环,严重影响病人的生活质量和接受抗癌治疗的意志,是导致癌症病人产生抑郁、自杀的主要原因。因此,控制癌症疼痛是有效治疗癌症的基础,癌痛治疗与肿瘤治疗同等重要。WHO 三阶梯6 / 7止痛治疗原则作为癌症疼痛治疗指南及教育工具,目前已被广泛接受3。虽然止痛治疗不是治疗癌症的根本手段,但能够有效提高患者的生活质量,正确使用止痛治疗亦是晚期癌症姑息治疗计划中重要的组成部分。 “消除疼痛是基本人权”9。个体化止痛治疗,对改善癌症患者的生存质量、延长生存期都具有十分重要的意义,使患者远离疼痛,重拾往日信心。 2王洪武.癌性疼痛的综合治疗M.北京:科学普及出版社,2016(1):1. 3孙燕,石远凯.临床肿瘤内科手册(4)M.北京:人民卫生出版社,XX:264. 4谷铣之.肿瘤放射治疗学M.北京:中国协和医科大学,XX,1(2):1195. 5王瑛.癌症疼痛治疗M.天津:天津科技翻译出版公司,XX(2):102 6王洪武.癌性疼痛的综合治疗M.北京:科学普及出版社,2016(1):154 7王洪武.癌性疼痛的综合治疗M.