成分输血相关知识

成分输血,临床输血相关知识 陕西省水电医院检验科 2014年,成分输血的概念,一般患者并不是血液里面的全部的成分都缺乏，临床上患者往往是某一种缺乏而其他成分正常，缺红细胞，那当然就补红细胞，缺血小板就补血小板。所以简单一点理解成分输血就是缺什么补什么。 血液里面有哪些成分？血液里面包括有形成分和无形成分，其中最多的就是红细胞，第二个就是白细胞，第三个就是血小板，第四个就是血浆。所以成分输血也是对这四种成分分别应用来输注。,成分输血的优点,第一点，成分输血实际上就是有的放矢，能够提高疗效。要缺什么给补什么，这样效果比较要明显，疗效也会更好。第二，血液里面成分比较多，单纯输一种成分反应就会小，所以说成分输血能够减少输血反应。第三点，成分输血能够降低心脏的负荷。比如像输红细胞，你要是要输100ml的红细胞，输全血的话就需要200ml，所以这样能够显著的减轻心脏负担。第四点，成分输血可以一血多用。全血分成各种不同成分，每种成分治疗一种疾病，这样就会一血多用。第五点，也就是成分血比较稳定，因为只有这一种成分，比较好保存，也便于运输。 成分输血有这么多的优点、好处，所以现在看医院的水平怎么样，就要看你成分输血到底占多少比例数？所以成分输血也是判断医院有水平的很重要的指标。,红细胞的输注,可以从以下三个方面来学习（一）就是红细胞成分包括那些种类？以及输注的适应证。 (二）就是要输多少剂量？如何输法？（三）就是输注过程中需要注意什么事项？,红细胞制品的分类、特点及其适应症,目前在医院临床的红细胞的制品比较常用的一共有六种 。浓缩红细胞悬浮红细胞少白细胞红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞辐照红细胞,浓缩红细胞,浓缩红细胞，也称为压积红细胞。过去提红细胞成分的时候，主要指的就是这个。取200ml的全血把红细胞分出来，别的成分都去掉不要，不过浓缩红细胞中含有30ml血浆，主要为了避免红细胞粘在一块。这样基本上就是一袋浓缩红细胞总量相当于110ml 120ml，如果红细胞压积做比较好，基本上就是70 80%左右，而不是100%，很难到100%，因为它含30ml血浆。实际上浓缩红细胞是最具有代表性的红细胞的制品。那么什么病人需要浓缩红细胞？就是各种贫血，不论什么原因的贫血，只要是血红蛋白低，属于贫血的病人都是它的适应证。特别是老年人和心脏病的患者，应该说老年人和心脏病的患者贫血的耐受性比较差，这样的病人一般心脏功能都不好，所以你要输全血的话，那势必增加心脏负担。输注浓缩红细胞能够使血红蛋白提高，贫血得到纠正，同时又不至于使血容量太多，所以实际上浓缩红细胞对这样的病人是特别好的。但是贫血到什么程度就需要输注？也不是说只要一贫血就可以输红细胞了，所以一般慢性贫血，时间比较长的缓慢的贫血，血色素在60g/L左右。一般病人症状不明显，日常生活就可以耐受，原则上这样的病人就可以不输了。浓缩红细胞，实际上是过去最常用的，后来发现有许多缺点。比如浓缩红细胞比较粘稠输注特别困难，所以现在临床上一般不用了，很少用。,悬浮红细胞,所以现在有代替浓缩红细胞相类似的是什么红细胞？就是悬浮红细胞，实际上是目前临床上最常用的。悬浮红细胞有什么优点呢？（一）悬浮红细胞实际上和浓缩红细胞完全是一样，但是又有区别？悬浮红细胞每袋不是在红细胞中加30ml血浆，而是加入红细胞的添加液。这样可以延长红细胞的寿命，继续保持，也就是说加入红细胞营养液，使红细胞能够在体外照样存活。（二）加入营养液后红细胞不至于那么粘稠，比较好输。所以现在临床上一般都用输悬浮红细胞，临床大夫要申请的话，就不要写压积红细胞或者浓缩红细胞了。悬浮红细胞是目前临床推荐的用的一种。它保存温度在2 -6的话它一般能保存35天，就跟咱们平时的全血细胞红细胞的寿命是一样，所以这是最好的。,抗凝保存液,成分构成：枸橼酸钠（C），与血液中钙离子结合，防止血液凝固；磷酸盐（P），在保存中支持红细胞代谢，保证红细胞在组织中较容易释放氧；葡萄糖（D），维持红细胞膜，以延长保存时间；腺嘌呤（A），提供能源。ACD和CPD抗凝保存液保存期限为21天，CPDA为35天。,少白细胞红细胞,少白细胞的红细胞制剂是在悬浮红细胞的基础上进一步的加工而成，这实际上也是红细胞的制品，现在临床上也常使用。少白细胞的红细胞制作就是通过离心、沉淀、或者单采、或者过滤的方法，把红细胞里面的白细胞去掉，当然不能够100%的去除，哪样做很困难，一般能够去掉70%以上的白细胞。少白细胞的红细胞需要基本加工过程，所以它成本就比较高了，一般的病人不用。,少白细胞红细胞的适应症,在多次妊娠或者反复输血引起输血反应。因为常见就是输血的发热反应，主要就是由于血液里面的白细胞引起来的。（一）多次妊娠，每次妊娠胎儿的血型跟母体可能不一样，这也就像是多次输血一样，反复输注去掉白细胞的红细胞可能将来的输血反应就会减少。（二）需要反复输血的病人在临床上有一些贫血的疾病，疾病原因明确，这样的贫血病人经常需要输血，所以容易引起输血反应。从一开始就给输注去白细胞红细胞，可以减少输血反应。（三）需要做骨髓移植或者做器官移植的，常会发生免疫排斥反应。（四）免疫缺陷的，或者有免疫抑制的，这样的病人给输白细胞之后也容易出现输血反应。这么四种情况，临床要是用血最好不要用悬浮红细胞，而是要输注少白细胞的红细胞可能会更好。,洗涤红细胞,洗涤红细胞这是临床上常用的，就是经过生理盐水洗涤以后，即把白细胞去了，同时把血浆也去掉。要求是洗涤红细胞里面白细胞的80%以，血浆的90%以上被洗掉。经过洗涤细胞以后，红细胞的回收率就受影响了，但是至少有70%以上的红细胞还能得到回收，洗涤红细胞以后必然有一些破坏或者丢失，这就是洗涤红细胞。,洗涤红细胞的适应症,（一）实际上也具有少白细胞性红细胞的特点，所以少白细胞性红细胞的适应证也适用洗涤红细胞。（二）因为它里面没有血浆，可以用在不适合输血浆或者对血浆有过敏的患者。（三）就是还有一种病叫阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）。这种病人的红细胞对补体敏感，存在大量的补体敏感红细胞，血浆里面含有大量的补体。输注一般的红细胞血制品可能就容易使补体激活，容易引起病人溶血加重。所以洗涤红细胞的适应症看起来就有这么三点。,冰冻红细胞,冰冻红细胞是什么意思？就是把献血者的红细胞拿来之后，去掉血浆之后加上甘油的保护剂保护起来冻存在-80的冰箱当中。一般能够保存10年使红细胞继续有作用，10年以上这样的冰冻红细胞就不适合用了。到用的时候就需要给它解冻了，实际上就是解冻去甘油红细胞。这样的红细胞临床上一般比较少应用。因为这种冰冻红细胞制品和一般红细胞制品比较，制作成本比较高，需要保存10年之久。,冰冻红细胞的适应症,（一）冰冻红细胞主要应用于稀有血型，血型很特殊，不容易找。就只有把稀有的红细胞胞提前存上，什么时候需要什么时候拿出来就能用，一般稀有血型都这样。（二）新生儿溶血病，新生儿溶血病基本上都属于Rh阴性的，母体是这样的，血比较少、也不好找，所以这样就需要输注冰冻红细胞。（三）就是自体贮血，在健康的时候把自己的血存上，几年以后，甚至更多年以后要想用，拿出来就可以用自己的红细胞。,辐照红细胞,照射红细胞，一般用Co60照射，照射以后的红细胞可以把淋巴细胞灭活。因为有好多输血的反应都是由于活化的淋巴细胞引起来的。辐照红细胞的适应证是什么呢？（一）先天性或获得性的免疫缺陷病这样的病人要是有贫血需要输血，输注有活性的淋巴细胞血制品以后容易引起GVHD（移植物抗宿主的免疫缺陷病），这样患者不能把进来淋巴细胞给杀灭，进来的淋巴细胞就活化分裂增殖，就容易引起反应。（二）接受免疫抑制的病人也是一样，接受免疫抑制以后他出现免疫功能缺陷。,红细胞输注剂量,这么些血制品，怎么来输？输多少剂量？一般来说输的剂量按照病情可以考虑，要是输一个单位红细胞制品就相当200ml全血了，能升 5g血色素。还有一种比较精确的计算公式根据患者输血前的血红蛋白（Hb）浓度和输血后期望达到的血红蛋白浓度，按照下列公式可以初略地计算出所需输注的红细胞剂量。 所需输注的红细胞剂量（U）=期望达到的Hb值（g/L）输注前的Hb值（g/L）体重（kg）0.08/20由于患者的贫血程度、组织供养情况、一般状况及主要脏器功能等方面都会存在较大的个体差异，因此不能机械地套用公式。需要输的多也可以不一次输完，可以分次来输都行。,临床输血注意事项,(一)细胞输注一般的要求是同型血输注，A型血输A型血，B型血输B型血，而且也需要交叉配血反应，就跟输全血是一样的。(二)假如红细胞需要稀释的话只能用盐水，其他任何的东西都不行。因为其他的溶剂用了以后，很可能引起红细胞变性、溶血或者是引起聚集，这样就影响它的输注了。(三)在输注红细胞成分的血袋中不能放任何药物，一定要特别注意。(四)输注少白细胞的红细胞也好、洗涤红细胞也好、冰冻红细胞也好，一旦检验科经过交叉配血取回临床科室以后要尽快输注，一般不能存放时间太长，要求在6-8小时之内输完它，不能输的话也只能放在4冰箱保存24小时，时间太长就不能用了，因为这样经过操作过程中，可能有污染或者有别的问题等等，输注它就可能引起危险。,总一小节,总而言之有这么六种红细胞血制品，而且有分别不同的适应证。特别强调一点就是，红细胞制品当中最常用，最方便的就是悬浮红细胞，后边那几个它都有特殊的适应证需要注意。 上面我简单把红细胞的输注讲完了，这是最重要的，临床也最常用的。,白细胞的输注,白细胞当中主要成分是粒细胞，所以白细胞的输注就是指粒细胞的输注现在临床由于粒细胞缺乏常常需要输注粒细胞。但是粒细胞的输注不像红细胞，一般临床很少用。主要有下几个原因：（一）粒细胞的输注输血反应是特别多见。特别像非溶血性的发热反应，输血相关的移植物抗宿主病，血小板无效输注，还有输血相关的急性肺损伤等等。这些都是比较常见的由于输注白细胞以后引起的反应，而且这样的反应后果有的还相当严重，所以现在临床上粒细胞输注用的比较少。（二）粒细胞输注为了抗感染，近年各种有效的比较好的抗生素不断在制造，而且花样多，效果好，所以也不一定非要输粒细胞。（三）现在有充足的造血因子，像G-CSF9（粒细胞CSF）、GM-CSF（粒细胞和巨噬细胞CSF）、多集落刺激因子(multi-CSF又称IL-3)，注射这些集落刺激因子以后，粒细胞长的比较快，很快就会恢复。因此有了好的抗生素，又怕有输白细胞的反应，现在临床上粒细胞输注很少用了。,粒细胞的制备,现在一般从供血者的身上采来200ml全血以后经过手工分离，分出来白细胞可以相当于0.610的9次方。使用手工分离一袋血的白细胞是0.610的9次方，白细胞的量相当少的，那得10个供者到20个供者那才能够数，一般不用了。现在要求白细胞都用机采的方法从供血者的身上能够采集到足够量的白细胞，大于1010的9次方。,白细胞输注的适应症,什么情况下需要输注粒细胞？临床上输注粒细胞的适应症一般要求必须同时满足四个条件（一）实际上就是中性粒细胞缺乏症了，小于0.510的9次方，临床上称为粒细胞缺乏症，（二）同时病人有严重的感染。（三）用了比较有效的，比较好的抗生素以后48小时仍然不能控制感染。（四）还必须考虑到病人骨髓功能、造血功能能很快恢复。这四条同时存在的情况下才可以考虑输注，这里面只有一条或两条那都不可以输注白细胞。,白细胞输注的剂量和疗效,输多少剂量？一般每次输一袋，每天输1次，一般连续4 6天，方法就跟红细胞输注是一样的。 关于白细胞输注怎么来看疗效？红细胞输注一袋能够每升长5g，而粒细胞输注以后，不是看白细胞数的生长增加多少。因为白细胞在血里生存时间相当短，实际它的作用就是去感染部位杀灭细菌。所以不能够靠输注白细胞以后看它数量的增长来判断疗效，而是看感染的控制程度怎么样？临床上的感染是不是控制了，发热是不是下来了，感染是不是好转了。要是反复输注粒细胞的话一定要用机采，HLA（人类白细胞抗原）相合当然更好了，这样能够减少输血反应。所以总而言之，粒细胞输注一定要从严掌握。,白细胞输注注意事项,输注白细胞的患者要特别注意，一般来说尽量能不输就不输了。因为白细胞上面有血型抗原，所以它也必须要用同型血，也需要交叉配血。特别注意白细胞一旦分离出来以后，一定要是在4-6小时之内输完，在室温下保存最多也不能超过24小时，否则24小时以后你再输就不安全了。还要注意粒细胞输注一定要严格掌握适应证，粒细胞的输注绝对不能有预防性输注。就意思是说，病人没感染或者是为了避免患者将来感染而输注粒细胞，只能是在上面说的适应证情况下那才可以，因此看起来就是粒细胞输注的适应证一定要从严掌握，注意输血的不良反应，副作用太大，尽量不要输。特别还要注意一些免疫功能低下的或者骨髓移植的患者，它一般都通常使用Y射线把白细胞灭活，对粒细胞活性影响不大，可以使白细胞数里的淋巴细胞灭活，因为淋巴细胞容易引起输血相关移植物抗宿主病。所以骨髓移植的病人，或者免疫功能低下的病人，要是输白细胞的话，必须先用Y射线照射以后再进行输注，这样就比较好。,血小板的输注,关于血小板成分输注临床用的比较多，就像前面说的红细胞的输注一样，也是成分输血的需要学习的重点。首先讲一下血小板的采集方法，血小板的采集方法分两种，一种是手工的采集方法，一种是机采的方法。手工的方法就是把病人的全血采来之后，经过分离离心，把血小板分离出来。要是200ml全血的话，一般也只能分离2010的9次方血小板，这样肯定对病人来说它是不够的，一般需要把好多人的血小板合在一块，不适于临床使用。所以现在一般都采用机采的方法，从供血者的身上就能采到25010的9次方血小板，这样的话相当于手工采的10袋以上。现在血站一般都不用过去手工采集血小板的方法，供应的都是机采血小板。,血小板输注的适应症,血小板输注跟白细胞粒细胞输注不太一样，有预防性输注。血小板减低就会有颅内出血的危险了，临床上患者还未出血就需要预防性的输注血小板。这点需要特别强调，也是很重要的，所以这个和粒细胞输注不一样。什么人需要血小板输注？分治疗性输注和预防性输注两方面。（一）治疗性输注指的是血小板低于2万，而且临床有明显的出血。或者是血小板数虽然多，但功能比较差，有功能障碍，伴有明显出血的，这都需要来输注血小板。（二）就是有一些分娩的或者手术的病人，尽管血小板不太低，但是在手术过程中怕有大出血的风险。像这样的患者血小板必须大于5010的9次方以上，这样手术或者分娩才比较保险。这里面特别强调关于明显出血指的什么？指的口腔有血疱、黏膜血疱、眼底有出血或者有多部位的出血，皮肤出血、内脏出血等等，这样的就属于明显出血，这样的患者一般都需要输注血小板。,血小板输注的疗效判断,一般要输多少？每次输一袋血小板相当于大于等于25010的9次方，输注以后大约能长4010的9次方左右，可以每天检测血小板数量，根据血小板的高低、临床出血情况可以来考虑输多少次。方法也跟输红细胞的输注是一样的。临床评价血小板输注效果主要观察是否控制了出血。评价血小板输注疗效的指标主要用血小板校正增加值（CCI值）。CCI值计算方法如下：CCI =（输注血小板后计数输注血小板前计数）/ 输入血小板数（10）体表面积（m）血小板输注后1小时CCI 1010/L和输注后24小时CCI 7.510/L为血小板输注无效。输后1小时血小板计数可了解输入的血小板数是否足量，协助了解并检测有无效果，如同种免疫。而24小时后计数可了解血小板的存活期，让医生决定血小板输注的频率。,输注血小板的注意事项,输注血小板需要注意什么事项？（一）血小板上面有三种抗原，血型抗原、HLA抗原(人类白细胞抗原)、血小板的特异性抗原。所以关于红细胞的抗原一定要特别注意，一定要同型血输注需要进行交叉配血，特别要看血浆的相容性怎如何，因为它主要是抗体。（二）就是血小板制备完以后临床上要尽快输注。（三）临床上有一种病叫血栓性血小板减少性紫癫。是血小板在体内活化以后大量的聚集造成的血小板性血栓，所以这样的患者输注血小板一般要禁忌。,血小板无效输注,血小板无效输注的概念：就是第一次、第二次、甚至第三次输注血小板能长到理想的数量，能长4010的9次方左右。输的次数多了以后，特别是输到五六次或者六七次以后，虽然输进去的血小板量挺多，但是血小板数量并不上升，所以这种情况就会发生无效输注。研究发现多次输注血小板以后就会产生血小板抗体了，对血小板进行破坏，就会发生血小板的无效输注。,血小板无效输注的预防,如何能够避免并预防无效输注呢？（一）使用单采供者的血小板，这样就免得产生大量的抗体。（二）使用去白细胞的血小板，因为白细胞有抗原，也容易导致机体产生抗体，血小板上面也有白细胞的抗原，既HLA抗原。所以输了白细胞以后也容易引起产生血小板的抗体。最好用紫外线照射，紫外线照射以后，就是说可以把抗原提成细胞活性杀灭，能够减少血小板的副作用。（三）如果HLA抗体可以检测，血小板聚集试验能做，输注不引起血小板聚集的血小板最好了。（四）特别强调的是假如发生了血小板无效输注，建议每次在输血小板之前的话，可以先输免疫球蛋白IgG10 15g，就是这样就可以封闭抗体，封闭巨噬细胞FC受体，然后再输注就会好一些。因此一定要特别注意，避免、防止血小板无效输注。,血浆的输注,最后我们再学习一下关于血浆的输注，临床用的相对少一些。 血浆输注分哪些剂型呢？新鲜冰冻血浆或者普通冰冻血浆。特别强调关于新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆指什么？就是指血采来之后在6-8小时之内在4把血浆分离出来，然后迅速冻存在-30以下，冰冻在1年之内就称为新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆有人体血浆中全部的凝血因子甚至有不稳定凝血因子因子跟因子。普通冰冻血浆是全血在保存期内或过期5天以内经自然沉降或离心分出的血浆，立即放人-30冰箱冰冻成块，即为普通冰冻血浆。冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为5年。该制品内含有全都稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子VIII和V，主要用于凝血因子VIII和V以外的因子缺乏症病人的治疗。新鲜冰冻血浆保存期满1年以后，可改为普通冰冻血浆。所以有凝血障碍的病人可以输注新鲜冰冻血浆，它特点就是里面含有跟人体内全部的凝血因子。另外就是在TTP（血栓性血小板减少性紫癜），或者是血浆置换，这样的病人也常常需要新鲜冰冻血浆。,血浆输注的注意事项,一般输注新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆每次要求200 400ml，不能太多，多了就容易增加心脏负担。新鲜冰冻血浆，根据患者需要血液的因子情况输注，一般的要求就是第一次剂量10 15ml/Kg，然后维持量可以加大。 方法也是一样，也是用输血器来输注。就是要注意冰冻血浆，一定要在输注以前用37水浴箱融化。 血浆的输注一般都是用单价浆，就是一种血型的献血者的血浆分出来的。像A型血献血者血浆分出来就是A型血的血浆，B型血血献血者分出来就是B型血的血浆。在临床上有时候还有混合浆，就是A型血的血浆跟B型血的血浆合在一块，但是现在临床很少用了，都是单价浆了。还有就是输血浆以后容易有不良反应，特别像过敏反应，大量输注有循环负荷过重等等这样一些不良反应要特别注意。,免疫缺陷病,免疫缺陷的原因：机体内部对各种刺激或侵袭具有做出反应的能力，免疫就是机体的一种保护性反应。免疫的作用在于能识别和排除异己物质，以达到维护机体的生理平衡和稳定的状态。免疫反应后的结果在正常情况下对机体有利，但在一定条件下，又可以是有害的。免疫的主要功能是清除病原体或抗原物质，是抗感染过程的表现；清除体内衰老、变性细胞和一些废用的