老年乳腺癌

老年性乳腺癌,老年人的年龄划分标准,一、我国老年期的年龄划分标准 我国关于年龄的划分界限自古以来说法不一。1982年4月,中华医学会老年医学学会建议,把60岁作为我国划分老年的标准。现阶段我国老年人按时序年龄的划分标准为:4559岁为老年前期,即中老年人;6089岁为老年期,即老年人;9099岁为长寿期,100岁及其以上为寿星,即长寿老人。二、世界卫生组织(WHO)老年期的年龄划分标准 根据现代人生理、心理结构上的变化,WHO将人的年龄界限又作了新的划分:44岁以下为青年人;4559岁为中年人;6074岁为年轻老年人;7589岁为老年人;90岁以上为长寿老人。,老年性乳腺癌,老年性乳腺癌患者是一类相对特殊的患病人群, WHO 及国内外研究多以 65 岁为老年性乳腺癌的界限。,近13的乳腺癌发生于年龄超过65岁的老年女性，在多数发达国家这个比例可以超过40。 Gennari等报道：70 岁老年人乳腺癌占欧美所有乳腺癌患者的 30%，60 岁者占48%。国内李亚芬报道65 岁老年原发性乳腺癌病人，约占同期乳腺癌外科住院病人的 25%。,老年性乳腺癌,老年人患者的主要特点：年龄大、重要器官功能衰退、全身伴随疾病多、对手术耐受力差、治疗的风险大、并发症多。,多数的乳腺癌临床研究很少将超过65 岁的老年女性纳入其中。因此目前的指南可能并不能完全适用于老年性乳腺癌患者的诊治。老龄女性患者的预期寿命往往被低估。CDC 在 2003 发表的数据已经表明，如果女性在 70 岁仍是相对健康的，平均仍有 15 年寿命，而 85 岁的健康女性平均仍可有 7 年寿命。说明老年乳腺癌仍有很大的接受治疗的空间。,2012年老年乳腺癌处理国际专家共识,国际老年肿瘤学会（SIOG）与欧洲乳腺癌专家学会(EUSOMA),备注：本共识中的老年乳腺癌定义为70岁与70岁以上人群。,基本原则,生理年龄预期寿命潜在风险 vs 绝对获益治疗依从性患者意愿不能完成治疗的潜在因素,所有老年乳腺癌的处理决策都应该考虑以下几个方面因素：,非乳腺癌致死原因分析,对于老年乳腺癌患者的结局，要首先考虑患者的“乳腺癌相对生存”。并存疾病以及脏器功能评估能够预测患者死于非乳腺癌因素的可能性。,老年患者的评估,兼顾老年病学和肿瘤学的处理方案，可优化治疗 。多学科进行老年评估能够获取患者总体的健康状态与功能状态；但并不清楚哪一个患者最有可能因评估而获益以及哪一种评估方法是最佳方法。在进一步进行综合性老年评估（CGA）之前，进行筛查性评估是合理的。对于CGA评估时发现的能够逆转的临床问题进行积极的干预有助于减少后期治疗的并发症与死亡，并有助于改善生活质量。一系列的老年医学评估能够确定病情恶化发生，而进行针对性的处理则可改善预后。,钼靶X线筛查,超过70岁以上的女性进行钼靶X线筛查并无强有力的证据。根据风险与获益、患者意愿、生理年龄以及预期寿命等具体情况，对70-75岁女性进行个体化的筛查可能是合理的。,导管内癌 (DCIS),老年导管内癌治疗尚缺乏强有力的证据。健康的老年女性患有局限性的DCIS应该考虑保乳手术（BCS）以及术后放疗。,治疗,手术方案与年轻患者相同。标准处理：BCS加全乳放疗（WBRT）,或全乳切除加或不加术后放疗。乳房切除的指征包括：肿瘤大或多灶性不适合保乳患者；不适合全乳放疗的患者；不愿意接受全乳切除加放疗的患者。腋窝清扫（ALND）指征：临床腋窝淋巴结阳性或高度可以阳性的患者。临床腋窝淋巴结阴性者行前哨淋巴结活检（SLNB），SLNB 阳性者行ALND。对于一些老年患者避免进行SLNB与ALND也是合理的。,手术,BCS后进行WBRT并且瘤床加量有助于降低局部复发风险，所有老年患者都应该考虑这种治疗策略。对于4个淋巴结以上阳性或pT3/4患者，全乳切除后应该考虑胸壁放疗。高分割放疗的局部控制和副作用与标准的WBRT相似。老年乳腺癌部分乳腺放疗（FBI）作为标准放疗尚缺乏强有力证据。,治疗,放疗,适用于那些ER+且预期寿命较短的患者（2-3年）；经过有效治疗后不考虑手术或拒绝手术的患者。强烈推荐老年病学家参与评估患者预期寿命与指导可逆性并存疾病的处理。基于副作用的考虑选择他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI）。,新辅助内分泌治疗,治疗,在老年乳腺癌中，并不清楚多大年龄他莫昔芬或AI更有效。 与他莫昔芬比较，AI疗效稍好，但老年患者对药物毒性更敏感，应考虑用药安全 。老年乳腺癌的起始内分泌治疗应该选择他莫昔芬或一种AI。起始给予他莫昔芬的患者应该在2-3年后考虑换药给予一种AI。对于健康的老年乳腺癌患者在5年他莫昔芬治疗后可以考虑5年AI的强化治疗。对于低复发风险的老年乳腺癌患者（pT1aN0）或存在威胁生命的并存疾病的患者可以不进行内分泌治疗。,辅助内分泌治疗,治疗,不应该基于年龄决定是否辅助化疗。淋巴结阳性、激素受体阴性的老年患者化疗获益最大 。在方案选择中，4个周期的含蒽环类方案通常要优先于6个周期的CMF方案。 标准的AC与CMF化疗方案优于卡培他滨单药治疗。 与年轻患者相比，老年患者使用紫杉类方案毒性增加，但在健康老年患者中如果是高复发风险人群可以在蒽环类基础上加紫杉类，或者用紫杉类取代蒽环类以降低心脏毒性。HER2+且无心脏疾病者应给予曲妥珠单抗联合化疗。,辅助化疗,治疗,转移性乳腺癌,对于ER+患者，选择内分泌治疗。 化疗指征是:ER-患者、内分泌治疗耐药者、或疾病进展迅速者。合理选择单药化疗或联合口服化疗。减量和给药间隔时间调整存有争议，应考虑药理学与毒性反应。HER2+应该接受HER2靶向治疗与化疗。对于HER2+ER+有化疗禁忌或不伴有威胁生命的情况，抗HER2治疗加内分泌治疗是一个选择。对于HER2+ER-，可以选择单用曲妥珠单抗治疗。 贝伐单抗在提高无进展生存（PFS）方面有积极地作用；但需考虑毒性反应和费用问题 。,药物安全与依从性,处方时要谨慎，因为这个群体存在生理年龄相关的药代动力学变化、并存疾病以及患者因为其它疾病而存在多重用药的问题。 需要肾脏代谢的药物或有肾毒性药物时必须进行肾功能评估。建议进行完备的治疗方案药物的复习，最好邀请一名临床药师。应积极进行推动患者对用药的依从性。由于老年患者的生理储备较差、药物副反应可能不典型、以及未知毒性会危及患者依从性，因此推荐一旦出现不良事件应该及时干预而不是继续监测。,患者预期,医生应该为老年乳腺癌患者提供清晰的诊断信息、治疗选择、治疗预期以及潜在毒性。医生应该关注每个患者的预期、个人意愿，尤其是生活质量。,治疗的障碍,应该确定与解决治疗方面的障碍。 应该特别要注意并存疾病的情况和社会环境，这些都会影响患者决定是否接受治疗。医生的个人偏见不应影响治疗；患者家属和护理人员不应臆测患者的个人意愿 。医生个人在治疗方面的偏好不应影响疾病处理。 家庭